新生兒心力衰竭(心衰)是新生兒常見的危重急症之一,病情發展迅速,臨床表現不典型,與年長兒表現也有很大不同,易與其他疾病相混淆,較難及時診斷,而貽誤病情,因此必須提高對心衰的認識和警惕,早期診斷和積極治療。

新生兒心力衰竭的原因

新生兒心力衰竭的常見原因有危重症先天性心臟病如複雜青紫型先心病和大分流性心血管畸形、早產兒動脈導管未閉、圍產期窒息後心肌損害、持續性肺動脈高壓、嚴重心律失常等。

新生兒心力衰竭的診斷

一、左心衰診斷標準:

(一)呼吸困難:左心衰最常見癥狀。包括勞力性呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸、陣發性夜間呼吸困難,是因肺部瘀血、肺活量減低引起。病人常在熟睡中憋醒,有窒息感,咳嗽頻繁。

(二)咳嗽、咳痰、咯血:肺泡和支氣管粘膜淤血所致,常於夜間發生,坐位時咳嗽可減輕,白色漿液性泡沫狀痰為其特點。若支氣管粘膜下擴張的血管破裂,則可引起大咯血。

(三)其它:可有心臟擴大、疲乏無力、失眠、心悸、少尿及腎功能損害癥狀等。

二、右心衰診斷標準:

(一)上腹脹滿:右心衰竭早期癥狀,伴食欲不振、噁心、嘔吐、上腹脹痛。

(二)頸靜脈怒張:右心衰竭的明顯徵象。

(三)水腫:心衰性水腫多先見於下肢,呈凹陷性水腫,重者可波及全身,多於傍晚出現或加重,休息一夜後可減輕或消失。

(四)紫紺:右心衰竭者多有不同程度的紫紺。

(五)神經系統癥狀:可有神經過敏,失眠,嗜睡等癥狀。

(六)心臟體征:主要為原有心臟病表現。

三、全心衰診斷標準:

是右心衰繼發於左心衰而形成的全心衰。當右心衰出現後,右心排血量減少,因此陣發性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴張型心肌病等表現為左右心室同時衰竭者,肺淤血征往往不很嚴重,左心衰竭的表現主要為心排血量減少的相關癥狀和體征。

新生兒心力衰竭的鑒別診斷

新生兒心力衰竭的鑒別診斷:

一、先天性心臟病

新生兒先心病的發病率為0.6%~0.8%,是造成新生兒心力衰竭的常見原因之一。在新生兒時期即可出現心力衰竭的先心病主要為青紫型複雜性畸形,如完全性大動脈換位、極重型法洛四聯症、三尖瓣閉鎖、完全性肺靜脈異位迴流、動脈單幹、左心發育不良或右心發育不良綜合征等。1987年2月~2001年4月,應用彩色多普勒超聲心動圖連續探查新生兒先心病924例,其中青紫型心臟病188例,均為複雜畸形,發生心力衰竭者36例,佔19%,5例於生後4~10天死亡。近年來,新生兒先心病的診治取得了很大的進展,但危重型新生兒先心病病情發展迅速,需要及時診斷和早期治療。由於新生兒心臟病缺乏典型的癥狀和體征,憑臨床癥狀、體征無法判斷心臟病的類型。研究資料表明,彩色多普勒超聲心動圖能準確診斷新生兒先心病的類型,具有圖像清晰、安全、無創傷等優點,對指導新生兒先心病的治療具有重要價值。

除了青紫型複雜先心病外,新生兒危重先心病的另一種類型是大型室間隔缺損、動脈導管未閉和完全性房室隔缺損,這些畸形由於存在大量左向右分流,使心功能負擔嚴重加重,極易發生心力衰竭,甚至造成死亡。但如果能給予早期干預,必要時進行外科手術,往往可獲得較好的預後。

二、圍產期窒息

出生後第一天出現的心力衰竭50%以上乃由於窒息所致,如果未得到及時治療,60%於出生後三天內死亡,是圍產期主要死亡原因之一。圍產期窒息並發心臟損害最早於1972年由Rowe等用「新生兒暫時性心肌缺血(transient myocardial ischemia)」來描述,將其主要臨床表現概括為青紫、呼吸急促和心力衰竭。以後越來越多的學者關注了這一問題。文獻報道,圍產期窒息後心肌損害的發生率高達20%~51%,其中約有9%~21%的病例發展為心力衰竭。

窒息時,心肌缺氧缺血,引起細胞內酸中毒,以及缺血後再灌注損傷,導致心肌細胞變性、壞死,這是窒息後心力衰竭發生的病理基礎。此外,持續低氧血症引起肺血管床的持續收縮,導致肺循環壓力和阻力增高,右心室後負荷增加,對氧的需求增加,而且心內膜下心肌血液供應受壓迫,從而加重了心內膜下心肌的缺血性。

三、持續肺動脈高壓

新生兒持續肺動脈高壓,又稱持續胎兒循環,是由多種病因所引起的新生兒出生後肺循環壓力和阻力持續增高,使由胎兒型循環過渡到正常「成人」型循環發生障礙,以至於在動脈導管和卵圓孔水平出現右向左分流,從而導致嚴重的低氧血症和青紫,如處理不及時,可發生心力衰竭,以前的病死率高達50%。近年來綜合治療和新的治療方法如硫酸鎂靜脈滴注或NO吸入的應用,新生兒持續肺動脈高壓並發心力衰竭的發生和預後已經大大改觀。治療成功的關鍵在於早期診斷、及時治療。

一、左心衰診斷標準:

(一)呼吸困難:左心衰最常見癥狀。包括勞力性呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸、陣發性夜間呼吸困難,是因肺部瘀血、肺活量減低引起。病人常在熟睡中憋醒,有窒息感,咳嗽頻繁。

(二)咳嗽、咳痰、咯血:肺泡和支氣管粘膜淤血所致,常於夜間發生,坐位時咳嗽可減輕,白色漿液性泡沫狀痰為其特點。若支氣管粘膜下擴張的血管破裂,則可引起大咯血。

(三)其它:可有心臟擴大、疲乏無力、失眠、心悸、少尿及腎功能損害癥狀等。

二、右心衰診斷標準:

(一)上腹脹滿:右心衰竭早期癥狀,伴食欲不振、噁心、嘔吐、上腹脹痛。

(二)頸靜脈怒張:右心衰竭的明顯徵象。

(三)水腫:心衰性水腫多先見於下肢,呈凹陷性水腫,重者可波及全身,多於傍晚出現或加重,休息一夜後可減輕或消失。

(四)紫紺:右心衰竭者多有不同程度的紫紺。

(五)神經系統癥狀:可有神經過敏,失眠,嗜睡等癥狀。

(六)心臟體征:主要為原有心臟病表現。

三、全心衰診斷標準:

是右心衰繼發於左心衰而形成的全心衰。當右心衰出現後,右心排血量減少,因此陣發性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴張型心肌病等表現為左右心室同時衰竭者,肺淤血征往往不很嚴重,左心衰竭的表現主要為心排血量減少的相關癥狀和體征。

新生兒心力衰竭的治療和預防方法

(1)阻止可能形成心臟病原發病的發展,如心肌梗死、高血壓等。

(2)預防已確診的心臟病發生心衰。

(3)盡量減少心肌損害的危險因素,尤其對已有心肌損害的患者,避免病情進一步加重。

參看

  • 小兒大動脈轉位
  • 小兒心力衰竭
  • 小兒動脈導管未閉
  • 新生兒心肌炎
  • 新生兒心律失常
  • 新生兒肺炎
  • 新生兒窒息
  • 急性心力衰竭
  • 慢性心力衰竭
  • 高危兒
  • 心力衰竭
  • 鏈球菌感染
  • 胸部癥狀

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