特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是小兒最常見的出血性疾病(46/100萬),而成人發病率為38/100萬左右。其特點是自發性出血,血小板減少,出血時間延長和血塊收縮不良。骨髓中巨核細胞的發育受到抑制。根據北京兒童醫院1955~1980年因出血性疾病住院的病兒4000例統計,其中血小板減少性紫癜1004例,佔25.1%。近年的研究均支持ITP的免疫與免疫機制有關,因此認為應改稱為免疫性血小板減少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura)。

臨床癥狀

特發性血小板減少性紫癜,臨床以皮膚粘膜或內臟出血為主要表現,嚴重者可有其它部位出血如鼻出血、牙齦滲血、婦女月經量過多或嚴重吐血、咯血、便血、尿血等癥狀,並發顱內出血是本病的致死病因。

臨床可分為急性型和慢性型,前者多見於兒童,後者好發於40歲以下的女性。女:男約為4:1。

該病見於小兒各年齡時期,分急性(≤6個月)與慢性(>6個月)兩型。小兒時期多為急性ITP,多見於嬰幼兒時期,7歲以後明顯減少。春季發病數較高。既往無出血史,發病突然,出血嚴重,出血前不久或出血的同時往往患上呼吸道感染。慢性病例無明顯年齡高峰但多見於學齡期,多數發病潛隱,出血癥狀較輕,約10%病人是由急性轉為慢性。也可依照病情分為四度:①輕度:血小板<100×109/L(10萬/mm3)而>50×109/L,只在外傷後出血;②中度:血小板≤50×109/L而>25×109/L,尚無廣泛出血;③重度:血小板<25×109/L而>10×109/L,見廣泛出血,外傷處出血不止。④極重度:血小板<10×109/L,自發性出血不止,危及生命(包括顱內出血)。

ITP出血的特點是皮膚、粘膜廣泛出血,多為散在性針頭大小的皮內或皮下出血點,形成瘀點或瘀斑;四肢較多,但也可為全身性出血斑或血腫;有些患者以大量鼻衄(約佔20%~30%)或齒齦出血為主訴。常見嘔血或黑便,多為口鼻出血時咽下所致,發生真正胃腸道大出血者並不多見。球結膜下出血也是常見癥狀。偶見肉眼血尿。約1%患者發生顱內出血,成為ITP致死的主要原因。青春期女孩可見月經過多。其它部位出血如胸腔、腹腔、關節等處,極為少見。

除了皮膚、粘膜出血外,僅10%~20%患者有輕度脾腫大。急性暴光發病常伴有發熱。出血嚴重者可有失血性貧血,側可發生失血性休克。常伴有局部血腫的相應癥狀,顱內出血時表現為頭痛、嗜睡、昏迷、抽搐、麻痹等癥狀。急性暴髮型病人除血小板減少外,常伴有血管壁的損害,故出血較重。  

病因病理

約80%病兒在發病前3周左右有病毒感染史,多為上呼吸道感染,還有約20%病人的先驅病是風疹、麻疹、水痘、腮腺炎、傳染性單核細胞增多症、肝炎、巨細胞包涵體病等疾病。約1%病例因注射活疫苗後發病。

所以,認為病毒感染引起ITP不是由於病毒的直接作用而是有免疫機制參與;因為常在病毒感染後2~3周發病,且患者血清中大多數存在血小板表面包被抗體(PAIgG)增加,引起血小板被吞噬細胞所破壞。急性型比慢性型抗體量更高,血小板破壞更多。有的病人同時發生血小板減少性紫癜和自身免疫性溶血;新生兒患者均半數母親患有同樣疾病;這些現象都支持ITP是免疫性疾病。  

診斷

特發性血小板減少性紫癜,臨床以出血為主要癥狀,無明顯肝、脾及淋巴結腫大,血小板計數<100×109/L,骨髓核細胞為主,巨核細胞總數增加或正常,血清中檢出抗血小板抗體(PAIgG、M、A),血小板壽命縮短,並排除其他引起血小板減少的疾病即可診斷。  

輔助檢查

1.血象 出血不重者多無紅、白細胞的改變,偶見異常淋巴細胞,提示由於病毒感染所致。急性出血時期或反覆多次出血之後,紅細胞及血紅蛋白常減少,白細胞增高,網織紅細胞於大出血後可增多。周圍血中最主要的是改變是血小板減少至100×109L以下,出血輕重與血小板高低成正比,血小板<50×109L時可見自發出血,<20×109L時出血明顯,<10×109L時出血嚴重。慢性患者可見血小板形態大而鬆散,染色較淺;出血時間延長,凝時時間正常,血塊收縮不良或不收縮;凝血酶原消耗減少,凝血活酶生成不良。血小板極度減少時,由於缺乏血小板第3因子,可致凝血時間延長,血小板壽命很短。

2.骨髓象 出血嚴重者可見反應性造血功能旺盛。急性病例巨核細胞總數正常或稍高;慢性病人巨核細胞多增高,多在0.2×109L(200/mm3)以上,甚至高達0.9×109L〔正常值(0.025~0.075)×109L〕。巨核細胞分類:原巨核細胞和幼稚巨核細胞百分比正常或稍高;成熟未釋放血小板的巨核細胞顯著增加,可達80%;而成熟釋放血小板的巨核細胞極少見。為了確診此病而排除白血病或再生障礙性貧血時須進行骨髓檢查。

3.血小板抗體檢查 主要是血小板表面IgG(PA IgG)增高,陽性率為66%~100%。發同時檢測PAIgG、PAIgM、PAIgA可提高檢測陽性率。PAIgG增高並非本病特異性改變,在其它免疫性疾病亦可增高。但非免疫性血小板減少性紫癜PAIgG不增高。此外系統觀察PAIgG變化對ITP的預後有指導意義。一般在PAIgG下降時血小板才上升,有人報告每個血小板PAIgG量>1.1×10-12g的病例用激素治療無效,而每個血小板PAIgG量為(0.5~1.0)×10-12g的病例激素療效好。切脾前如果PAIgG極高亦預示手術效果不好。如激素治療或切脾手術後PAIgG恢復正常則預後好。如PAIgG持續增高則提示治療無效。

此外還可測血清中血小板抗體,約54%~57%病人血清中抗體增設。但血清中游離的血小板抗體與血小板表面IgG的陽性率並不平行。

4.血小板壽命縮短 應用同位素51Cr或111In標記血小板輸給ITP病人:進行測定,病人血小板壽命明顯縮短,甚至只有幾小時(1~6小時,正常為8~10天)。應用同伴素體表計數法還可測出血小板阻留和破壞部位(脾、肝、肺、骨髓)。應用血小板粘附與聚集試驗等對慢性ITP病人有時可測出血小板功能異常。  

附】全國診斷標準

1.多次化驗檢查血小板計數減少

2.脾臟不增大或僅有輕度增大

3.骨髓檢查巨核細胞增多或正常,有成熟障礙

4.一下五點中應具備任何一點:(1)潑尼松治療有效;(2)切脾治療有效;(3)PAIg增多;(4)PAC3增多;(5)血小板壽命測定縮短。

5.排除繼發性血小板減少症  

鑒別診斷

臨床常需與以下疾病鑒別:

(1)再生障礙性貧血:表現為發熱、貧血、出血三大癥狀,肝、脾、淋巴結不大,與特發性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似,但一般貧血較重,白細胞總數及中性粒細胞多減少,網織紅細胞不高。骨髓紅、粒系統生血功能減低,巨核細胞減少或極難查見。

(2)急性白血病:ITP特別需與白細胞不增高的白血病鑒別,通過血塗片中可見各期幼稚白細胞及骨髓檢查即可確診。

(3)過敏性紫癜:為對稱性出血斑丘疹,以下肢為多見,血小板不少,一般易於鑒別。

(4)紅斑性狼瘡:早期可表現為血小板減少性紫癜,有懷疑時應檢查抗核抗體及狼瘡細胞(LEC)可助鑒別。

(5)Wiskortt-Aldrich綜合征:除出血及血小板減少外,合并全身廣泛濕疹並易於感染,血小板粘附性減低,對ADP、腎上腺素及膠原不發生凝集反應。屬性顧隱性遺傳性疾病,男嬰發病,多於1歲內死亡。

(6)Evans綜合征:特點是同時發生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血,Coomb′s試驗陽性,病情多嚴重,多數病人經激素或脾切除治療有效。

(7)血栓性血小板減少性紫癜,見於任何年齡,基本病理改變為嗜酸性物栓塞小動脈,以前認為是血小板栓塞,後經熒光抗體檢查證實為纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發生在各個器官。臨床上表現為血小板減少性出血和溶血性貧血,肝脾腫大,溶血較急者可發熱,並有腹痛、噁心、腹瀉甚至出現昏迷、驚厥及其他神經系癥狀。網織紅細胞增加,周圍血象中出現有核紅細胞。血清抗人球蛋白試驗一般陰性。可顯示腎功能不良,如血尿、蛋白尿、氮質血症、酸中毒。預後嚴重,腎上腺皮質激素僅有暫時組合緩合作用。

(8)繼發性血小板減少性紫癜:嚴重細菌感染和病毒血症均可引起血小板減少。各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學和藥物過敏和中毒(藥物可直接破壞血小板或抑制其功能,或與血漿成分合并,形成抗原複合物,繼而產生抗體,再由抗原抗體發生過敏反應,破壞血小板。過敏反應開始時可見寒戰、發熱、頭痛及嘔吐等)、溶血性貧血均可伴有血小板減少,應仔細檢查,找出病因,以與特發性血小板減少性紫癜鑒別。  

易誤診的疾病

1.過敏性紫癜:本病常以皮膚出血點、淤斑為主要臨床表現,部分患者可伴血尿或大便潛血陽性。但血小板水平不減低,為二者主要鑒別之處。

2.血栓性血小板減少性紫癜:本病可有皮膚黏膜出血表現,血常規示血小板減少。但同時多伴黃疸、發熱、腎功能損害,骨髓象顯示溶血性改變,有助於鑒別。

3.自身免疫病性血小板減少:多種自身免疫性疾病,如系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合征等,均可導致血小板減少,出現皮膚、臟器出血表現。自身抗體檢查可見抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等多種抗體陽性,有助於鑒別。

4.脾功能亢進:可有血小板減少,同時多伴貧血及白細胞減少。脾臟多明顯增大。  

分類

(一)急性型

1.癥狀:皮膚出血點、淤斑,口唇黏膜血泡,鼻腔出血、牙齦滲血、舌體出血。內臟出血者可有尿血、大便發黑、痰中及嘔吐物混有血絲或血塊。女性可有陰道出血。嚴重者顱內出血,常可導致患者死亡。

2.體征:皮膚及黏膜可見廣泛出血點、淤斑。損傷及注射部位可見淤斑甚或血腫。顱內出血者可有劇烈頭痛、視物模糊、意識障礙、癱瘓及抽搐等。

3.併發症:出血量大者,可並發失血性貧血、低血壓,甚至失血性休克。

(二)慢性型

1.癥狀:出血癥狀較急性型輕且局限。可表現為反覆發生的皮膚、黏膜出血點、淤斑,或鼻出血、牙齦出血等。較少出現嚴重內臟出血。月經量增多較常見,在某些患者可為唯一癥狀。

2.體征:皮膚散在出血點、淤斑。注射或損傷部位淤斑。少數患者可有脾臟輕度腫大。

3.併發症:長期慢性出血,尤其月經量增多患者,可出現失血性貧血。  

治療

1.一般療法:急性病例主要於發病1~2周內出血較重,因此發病初期,應減少活動,避免創傷,尤其是頭部外傷,尤其是頭部外傷,重度者卧床休息。應積極預防及控制感染,阿司匹林可致出血,亦須避免。給予足量液體和易消化飲食,避免腔粘膜損傷。為減少出血傾向,常給大量維生素C及P。局部出血者壓迫止血。一般病例不需給以特殊治療。若出血嚴重或疑有顱內出血者,應積極採取各種止血措施。慢性病例出血不重或在緩解期均不需特殊治療,但應避免外傷,預防感染,有時輕微呼吸道感染即可引起嚴重複發。對出血嚴重或久治不愈者應進行如下特殊療法。

2.輸新鮮血或血小板:僅可作為嚴重出血時的緊急治療。因患者血中存在抗血小板抗體,輸入的血可很快破壞,壽命短暫(幾分鐘至幾小時)。故輸血或血小板不能有效提高血小板數。但有人認為輸入血小板後可迅速降低毛細血管脆性,而減輕出血傾向。

3.腎上腺皮質激素:一般認為激素的療效系由於:①降低毛細胞細血管通透性,減少出血傾向;②減低免疫反應,並可減少PAIgG的產生及抑制脾臟單核巨噬細胞對附有抗體血小板的吞噬作用。故在ITP患者早期應用大量激素後,出血現象可較快好轉。目前仍主張在發病1個月內(特別是2周內)病情為中度以上或發病時間雖長,但病情屬重度以上的病人應給予激素治療。用藥原則是早期、大量、短程。一般用強的松60mg/m2.d(2mg/kg.d)分~3次或清晨一次口服。若出血嚴重,強的松可用至120mg/m2.d口服或用氫化可的松400mg/m2.d或氟美松10~15mg/m2.d靜脈點滴,待出血好轉即改為強的松60mg/m2.d。一般用藥3周左右,最長不超過4周,逐漸減量至停葯。

4.大劑量丙種球蛋白靜點:對重茺以上出血病兒,亦可靜脈點滴輸入大劑量精製丙種球蛋白(IgG),約0.4g/kg.d,連用5天。約70%~80%的病人可提高血小板計數,特別對慢性患者有暫代切脾手術的傾向。但此種精製品費用昂貴,一時不易推廣。

5.免疫抑制劑:激素治療無效者尚可試用:①長春新碱每次~2mg/m2(最大劑量2mg/次)靜脈注射每周一次;或每次~1mg/m2加生理鹽水250ml緩慢靜脈滴注,連用4~6周為1療程。用藥後血小板可見上升,但多數病人停葯後又下降,僅少數可長期緩解。因療效短暫,故較適用於手術前準備。②環磷醯胺2~3mg/kg.d口服或每次~600mg/m2靜脈注射,每周1次。有效時多在2~6周,如8周無效可停葯。有效者可繼續用藥4~6周。③硫唑嘌呤1~3mg/kg.d,一般一個月後方可顯效。這些免疫抑制劑可與皮質激素合用。

6.其它藥物:近年來國內外試用炔羥雄烯異惡唑(達那唑Danazol,DNZ),這一非男性化人工合成雄激素,治療頑固性慢性ITP患者,即刻效果尚好,維持效果時間較短,故對準備切脾手術而需血小板暫時上升者有一定價值。其作用現認為可調整T細胞的免疫調節功能,從而降低抗體的產生,並可減少巨噬細胞對血小板的消除。

7.脾切除療法:脾切除對慢性ITP的緩解率為70%~75%。但應嚴重掌握手術指征,儘可能推遲切脾時間。  

治療原則

1.一般治療:注意休息,減少活動,避免碰撞。血小板少於20×109/L者嚴格卧床,避免嚴重出血甚或顱內出血。

2.卡巴克絡、維生素C等可收縮血管、改善毛細血管通透性,有助於減少出血。

3.糖皮質激素:如無禁忌症,為首選治療藥物,有效率可達85%。常用潑尼松,病情嚴重者可用等效地塞米松或甲潑尼龍靜點,癥狀好轉後改為口服。

4.脾切除:脾切除有效率約為70%~90%。適應證:①正規糖皮質激素治療3~6個月無效;②激素維持用量大於30mg/d;③使用激素有禁忌者;④51Cr掃描脾區放射指數增高。禁忌證:①年齡<2歲;②妊娠期;③不能耐受手術者。

5.免疫抑制劑:最常用長春新碱、環磷醯胺、硫唑嘌呤、環孢素等。適應證:①糖皮質激素或脾切除療效不佳者 ②使用激素或脾切除有禁忌者 ③與糖皮質激素合用以提高療效及減少激素用量。

6.其他:雄激素、氨肽素、中醫中藥等均有報道有效者。

7.急症的處理:常用血小板輸注、靜脈注射丙種球蛋白、血漿置換、大劑量甲潑尼龍等方法。適應證:①血小板<20×109/L者;②出血嚴重、廣泛者;③疑有或已發生顱內出血者;④近期將實施手術或分娩者。

  

療效標準

(1)顯效:出血癥狀消失,血小板數恢復正常,持續3個月以上。維持2年以上無複發者為基本痊癒。

(2)良效:基本無出血癥狀,血小板數超過50×109/L或較原水平升高30 ×109/L以上,持續2個月以上。

(3)進步:血小板有所上升,出血癥狀改善,持續2周以上。

(4)無效:臨床癥狀無改善,血小板計數無上升。  

常用中成藥

1.江南卷柏片

主要成分:江南卷柏。

功用與藥理:清熱涼血,和血止血。動物實驗研究結果證實,本品能縮短出血和凝血時間,延續纖維蛋白溶解。此外,還有增加血小板和白細胞計數的作用。

用量與用法:每次~4 片,每日 次,口服。

2.血康口服液

主要成分:腫節風等。

功用與藥理:活血化瘀,清熱解毒,消腫散結,除濕止痛,抗菌消炎,止血。藥理證實,腫節風內所含的琥珀酸、延胡索酸對各種炎症有較好的療效,對金黃色葡萄球菌等有明顯的抑菌作用。適用於治療原發性或繼發性血小板減少性紫癜。

用量與用法:每次ml,每日~4 次,口服。

3.阿膠沖劑

主要成分:阿膠。

功用與藥理:補血滋陰,潤燥止血。動物實驗表明,本品有很強的補血作用,能促進細胞再生,迅速增加紅細胞和血紅蛋白含量。

用量與用法:每日g~8g,開水沖服。  

預後

本病為良性疾病,大多數患者經恰當治療可獲痊癒。極少數患者可因顱內出血而死亡。國內療效標準如下:①顯效:血小板恢復正常,無出血癥狀,持續3個月以上。維持2年以上無複發者為基本治癒。②良效:血小板升至50×109/L或較原水平上升30×109/L以上,無或基本無出血癥狀,持續2個月以上。③進步:血小板有所上升,出血癥狀改善,持續2周以上。④無效:血小板計數及出血癥狀無改善或惡化。

根據北京兒童醫院974例ITP的遠期隨訪,急性病例在6個月內痊癒者佔78.3%,反覆發作或轉為慢性的患才中約1/3不須特殊治療多在3年內自愈。慢性病例的病程自6月至10餘年不等,可反覆發作,兩次發作新時期可短至數十天,長達數年。慢性型中有72例作了脾切除手術,術後痊癒及好轉者佔80.5%。隨訪病例中死亡者15例(1.9%),確知死於顱內出血者8例,全身大出血者3例,其它出血2例。死亡前的血小板計數均<50×109/L(5萬/mm3以下),其中11例<10×109/L。總的來說此病預後比較良好,曾有報道凡年齡在10歲以下,發病急的,繼發於感染的,約90%於6個月內痊癒。但應及時防治感染、避免外傷特別預防顱內出血,如出血嚴重者及早進行皮質激素治療。  

預防保健

飲食調理

1.發病較急,出血嚴重者需絕對卧床。緩解期應注意休息,避免過勞,避免外傷。

2.慢性紫癲者,則可根據體力情況,適當進行鍛煉。

3.飲食宜軟而細。如有消化道出血,應給予半流質或流質飲食,宜涼不宜熱。

4.脾虛可稍多進肉、蛋、禽等滋補品,但亦要注意不要過於溫補。

5.有熱可給蔬菜水果、綠豆湯、蓮子粥,忌用發物如魚、蝦、蟹、腥味之食物。

6.本病為藥物過敏或有過敏史者,應在用藥時注意避免使用致敏藥物。紫班多有皮膚蓬癢者,可用爐甘石洗劑或九華粉洗劑塗擦。注意皮膚清潔,避免過薩你防抓破感染。平素可常服藥膳。  

護理

一、急性發作期,應卧床休息。加強必要的防護,避免創傷而引起出血。衣服應柔軟、寬鬆,以免加重皮膚紫癜。避免劇烈運動及外傷,平時活動要避免關節受傷,一旦受傷應固定並局部冷敷。

二、飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主,避免進食粗硬食物及油炸或有刺激的食物,以免易形成口腔血泡乃至誘發消化道出血。多食含維生素C、P的食物。有消化道出血時,更應注意飲食調節,要根據情況給予禁食,或進流食或冷流食,出血情況好轉,方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時要禁酒。

三、如有口腔粘膜與齒齦出血,應加強口腔護理,預防口腔感染,定時以復方硼酸溶液漱口。如齒齦及舌體出現血泡,小血泡一般無須處理,大的影響進食的血泡,可用無菌空針抽吸積血,局部以紗布卷加壓至出血停止。

四、春、夏之際易發本病,因此在此期間要注意避免受涼、感冒,以免誘發發作。

血小板輸注無效護理

1.對血小板低且輸注無效的患者,應重視觀察患者的出血傾向。當血小板低於30×10^9/L時,有自發出血的可能,尤其應重點觀察有無頭痛、視物模糊、嘔吐等腦出血的先兆,若出現上述癥狀,應儘快建立靜脈通道,以便及早進行脫水、止血治療。

2.指導患者學會自我保護,如保持卧床休息,不做劇烈運動,保持情緒穩定,進軟食,禁食帶刺的食物,保持大便通暢等,防止出血發生。

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