糖尿一般指葡萄糖尿。正常人尿中有微量葡萄糖,每日尿糖含量0.7~0.52 mmol/L (31-93 mg),定性試驗陰性。每日尿糖超過0.83mmol/L 時用定性試驗為陽性,稱糖尿。

糖尿的原因

機 理

一、血糖增高性糖尿

正常人腎排糖閾值為8.9 mmol/L(160 mg/dl),糖尿的出現與以下因素有關:①循環血中葡萄糖濃度>8.g mmol/L(160mg/dl);②腎小球游過葡萄糖速率;③腎近曲小管重吸收葡萄糖的速率等。正常人腎小球濾過率為125ml/min,如血糖正常5.6 mmol/L(100mg/dl),則分鐘從腎小球濾出葡萄糖125 mg,而正常人腎近曲小管重吸收葡萄糖量為250-300mg/min,則上述從腎小球濾出之葡萄糖被全部重吸收一戰中無糖;如血糖濃度為16.7 mmol/L(300 mg/dl),腎小球濾出糖量為375 mg/min,經腎小管得吸收後尚餘75~125mg隨尿排出,出現糖尿。正常人血糖濃度的穩定有賴於中樞袖經查統、內分泌腺、肝臟、胃腸及腎臟等的協調活動來維持,以內分泌腺及肝臟最重要。胰島素縣體內唯一降血糖的激素,當胰島素分泌絕對或相對不足時或靶細胞對胰島素敏感性降低時,血液水平升高,超出腎糖閾值時則出現糖尿。臨床最常見的是原發性糖尿病和糖耐量異常性高血糖伴糖尿。體內具有升高血糖作用的激素較多,主要為:①胰高糖素:曲胰島A細胞分泌,可以激活肝臟磷酸化酶,促使肝糖原分解為葡萄糖,促進糖異生,從而使血糖升高。正常人當血糖過高時胰高糖素分泌受抑制,但糖尿病時不受抑制,尤其在酸中毒時,胰高糖素比正常基礎值高2-4倍。胰島A細胞瘤(胰高糖素瘤)時胰高糖素濃度絕對過高,引起高血糖及糖尿。②腎上腺互促使胰高糖素釋放,抑制胰島素分泌,減少外周組織對糖的利用,致肝糖原分解及糖異生增加,升高血糖。嗜鉻細胞瘤時腫瘤組織分泌大理兒荼酚胺(腎上腺素及去甲腎上腺素)致高血糖及糖尿。③生長激素促進脂肪分解和糖異生,抑制胰島素促進葡萄糖透過細胞膜的作用,能抑制細胞內葡萄糖磷酸化、升高血糖並出現糖尿。肢端肥大症、巨人症時體內生長激素過多,致高血糖及糖尿。④腎上腺皮質激素(主要為皮質醇)抑制外周組織對葡萄糖的攝取及利用,促進蛋白質分解致大量氨基酸進人肝臟,促使糖異生,如皮質醇增多症(庫欣綜合征)時,血糖增高並出現糖尿。⑤甲狀腺激素加速腸道對糖的吸收,增強肝糖原、肌糖原分解,加速糖異生,加速胰島素的降解,致高血糖及糖尿,如甲狀腺功能亢進時常伴有糖耐量異常或者糖尿病。

引起血糖過高而致糖尿的因素較多,胰腺癌、急性或慢性胰腺炎、胰腺切除後均可因胰島素不足而產生血糖過高和糖尿。靜脈內注射葡萄糖或進食大量糖致腸吸收糖過多過快均可致高血糖及糖尿。肝功能損傷使血糖轉化為肝糖原減少,致餐後高血糖及糖尿。某些應激狀態時(急性心肌梗死、腦血管意外等)由於升糖激素增多可致應激性高血糖及糖尿。

二、血糖正常性糖尿

血糖正常,糖耐量正常,由於腎小管再吸收糖的能力減退而致糖尿,稱腎性糖尿。腎小管再吸收糖的能力降至 150 mg/min(正常250mg/min)以下時,血糖超過 6.7mmol/L人腎小球濾過葡萄糖能力正常(每分鐘濾過 150 mg)則出現糖尿。見於家族性腎性糖尿、腎小管酸中毒、凡可尼綜合征等。妊娠時由於細胞外液容量增多,腎小球濾過率增加,近曲小管再吸收糖功能受抑制,腎糖閾降低而出現糖尿,稱妊娠期糖尿。

糖尿見於許多種疾病,病因分類如下:

一、葡萄糖尿

(一)血糖增高性糖尿

原發性糖尿病:①胰島素依賴型(I型)糖尿病;②非胰島素依賴型(2型)糖尿病;③營養不良相關性糖尿病。

2.妊娠期糖尿病。

3.繼發性糖尿病(有明確病因) ①胰源性糖尿病:胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除術後。②內分泌性:甲狀腺功能亢進症、庫欣綜合征。胰高糖素瘤、胰生長抑素瘤、舒血管腸肽瘤、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多症、甲狀旁腺功能減退症(低鈣血症)、肢端肥大症及巨人症等。③藥物及化學物致糖尿病:鏈脲佐菌素、四氧嘧啶、殺鼠藥 vacor;利尿降壓藥中的噻嗪類利尿劑、呋塞米、依他尼酸、氯散利酮、可樂定、氯苯甲暖二嗪;止痛退熱葯如阿司匹林、吲哚美辛;激素類藥物中的ACTH、糖皮質激素、生長激素、胰高糖素、甲狀腺激素、兒茶酚胺類、女性口服避孕藥;神經精神系藥物中的苯妥英鈉、左旋多巴、異丙基腎上腺素、普萘洛爾、氯丙嗪、奮乃靜、碳酸程、氯普噻咪,三環抗抑制劑中的多慮平、阿米替林、去甲丙咪酸、丙咪嗪;其他還有嗎啡、環磷酸胺、天門冬酚胺霉、異煙肼、EDTA、西米替丁、肝素;重金屬中鎘、鋁、汞中毒等。④胰島素受體異常如先天性脂肪營養異常症(con-genital lipodystrophy)、黑棘皮病伴女性男性化,受體抗體所致胰島素耐葯物糖尿病。⑤遺傳綜合征伴糖尿病,如1型肝糖原沉著症、急性陣發性血卟啉病、高脂血症、糖尿病性視神經萎縮伴尿崩症及耳聾、胰島素抵抗綜合征如脂肪萎縮綜合征、早老綜合征等。

4.其他:①應激性糖尿;②肝源性糖尿;③滋養性糖尿;④血色病性糖尿。

(二)血糖正常性糖尿

腎性糖尿、妊娠、腎小管病變、某些腎毒性化學物質如一氧化碳、鉛、汞等。

二、非葡萄糖尿

乳糖尿、果糖尿、半乳糖尿、戊糖尿、非糖物質Benedict定性假陽性糖尿如維生素C、尿酸、葡萄糖醛酸、水楊酸、次氯酸鹽(對色素有氧化作用)、過氧化氫(氧化色素)、異煙姘、四環素。鏈黴素、中藥中的大黃、黃芩、黃柏,婦科外用藥呋哺唑酮粉劑(含糖)等。

糖尿的診斷

一、病 史

(一)家族史

血糖過高性糖尿多見於糖尿病(1型及2型),與遺傳因素有關,多有陽性家族史如糖尿病用胖、高血壓病等。

(二)飲食及生活習慣

典型的糖尿病者有三多症群即煩渴、多飲、多尿、多食,輕症者三多症群不明顯或無癥狀,但平時食量較大或有吃甜食、夜宵等習慣,致體重超重或肥胖,少活動等。不少患者首先發現併發症如易患瘡癤癰腫、尿路感染、外陰瘙癢。膽囊炎、結核病、白內障等而發現糖尿病。腎性糖尿時因腎小管功能受損使尿濃縮功能低下,排出大量低滲尿液致多尿、多飲等病史。

(三)詢問既往病史及用藥史

有無肝病史、胃腸病史(急慢性胰腺炎)及胃腸手術史(胃大部切除史、胰腺切除史)、腎病史、內分泌疾病史(繼發性糖尿病史)還應詢問用藥史,如利尿降壓藥史(噻嗪類利尿劑、呋塞米、依他尼酸、可樂定等)、苯妥英鈉、普荼洛爾、糖皮質激素、環磷酸胺等。

(四)個人史、月經史、分娩史等許多內分泌病所致高血糖及糖尿時常伴月經紊亂。分娩巨大胎兒婦女等常是糖尿病的高危人群。

二、體格檢查

詳細查體是糖尿病因診斷中除病史以外又一重要線索。體態肥胖、脂肪分布均勻或以上半身肥胖為主,多見於糖尿病2型。許多繼發性高血糖和糖尿都有特殊體態,如肢端肥大症或巨人症、皮質醇增多症(庫欣綜合征)、甲狀腺功能亢進症、胰高糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、嚴重肝臟病等。

三、實驗室檢查

(一)尿糖定性和定量

1.尿糖定性試驗 一般用銅還原法(Bene-dict)和葡萄糖氧化酶試紙法,前者特異性較差,尿中有戊糖、乳糖、半乳糖、果糖等均可呈陽性,尿中含有某些物質如維生素C、水楊酸鹽等也可呈陽性;後者特異性較高。

2.尿糖定量 以了解患者24h尿液中排出糖的總量,藉以判斷患者代謝情況的改善或惡化。一般情況尿糖排出量與血糖水平平行,但當患者腎小球病變致腎小球濾過率降低,而腎小管功能正常時,可出現血糖很高但尿糖量不增加現象。尿糖定量可用鄰甲苯胺法或銅還原法,血糖測定的方法也適用尿糖定量。

(二)血糖測定(血漿真精法)

正常人空腹血糖濃度為3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)糖尿病時空腹血糖 ≥7.8 mmol/L(140m

g/dl)餐後 2 h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)

(三)口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)

適用於糖尿陽性,空腹血糖>5.9-<7.8mmol/L(>106~<140mg/dl) ,臨床疑有糖尿病者。若空腹血糖≥7.8 mmol/L糖尿病診斷已能確定,此時再服用大量葡萄糖可增加胰島負擔,應免試.臨床最常用的是口服75 g葡萄糖(或每公斤體重1.75 g)法。試前休息30min,受試者空腹 10-12 h,抽空腹血後將溶於250-350 ml水中的75 g葡萄糖液於5 min內飲完,然後於30、60、120、18 min分別采血測血糖(必要時可延長至4-5h人同時每次收集尿液測尿糖(定性)。正常人服糖後幾乎全部被腸道吸收,高峰在服糖後30一60min,峰值<9.4-10 mmol/L(170-180mg/dl),2 h恢復正常或7.2mmol/L(130mg/dl)以下,3h降至空腹水平以下。尿糖陰性。年齡超過50歲後糖耐量有生理性降低,於lh峰值每增長10歲血糖增加 0.56 mmol/L(10mg/dl)。低糖飲食或飢餓狀態可使糖耐量減低,於試驗前3d應調整飲食,使每日糖類不少於 250 g才能獲得可靠結果。

(四)皮質素葡萄糖耐量試驗。

對於OGTT尚未能確診的可疑病例可採用此法:於試驗前8h及2h口服醋酸可的松50 mg,或者於試驗前2 h服潑尼松 10mg後按OGTT法進行,判定結果同OGTT。

(五)其他檢驗

l.血、尿內分泌激素測定:AC TT、TSH、GH。皮質醇、T3、T4兒茶酚胺、胰高血糖素等對內分泌病性高血糖及糖尿的診斷有助。

2.腎功能測定、血尿滲透壓測定、血尿pH值測定、尿相對密度、血氣分析等,對腎性糖尿的診斷有助。

3.肝功能測定:對肝源性高血糖及糖尿診斷有意義。肝功能不全時果糖、半乳糖利用失常,血液中濃度過高可出現果糖尿或半乳糖尿。

4.血液電解質分析對糖尿的病因診斷有益。

四、器械檢查

對於胰腺炎、胰腺癌、嗜鉻細胞瘤、肢端肥大症或巨人症、庫欣綜合征等引起高血糖及糖尿的疾病,常需藉助於B型超聲、X線(CT、MRI等器械檢查。

糖尿的鑒別診斷

腎性糖尿(renal glucosuria)是指在血糖濃度正常或低於正常腎糖閾的情況下,由於近端腎小管重吸收葡萄糖功能減低所引起的糖尿的疾病。首先要排除高血糖引起的溢出性糖尿及非葡萄糖糖尿,果糖尿者尿中苯二酚試驗陽性,戊糖尿者尿鹽酸二羧基甲苯反應陽性,乳糖尿、半乳糖尿及甘露庚糖尿者用尿紙上層析法可確定。

酮尿:嚴重飢餓或未經治療的糖尿病人血糖濃度低導致糖異生加強,脂肪酸氧化加速產生大量乙醯—CoA,而葡萄糖異生使草醯乙酸耗盡,而後者又是乙醯—CoA進入檸檬酸循環所必需的,由此乙醯—CoA轉向酮體的方向。最終血液和尿液中出現了大量的酮體。

一、病 史

(一)家族史

血糖過高性糖尿多見於糖尿病(1型及2型),與遺傳因素有關,多有陽性家族史如糖尿病用胖、高血壓病等。

(二)飲食及生活習慣

典型的糖尿病者有三多症群即煩渴、多飲、多尿、多食,輕症者三多症群不明顯或無癥狀,但平時食量較大或有吃甜食、夜宵等習慣,致體重超重或肥胖,少活動等。不少患者首先發現併發症如易患瘡癤癰腫、尿路感染、外陰瘙癢。膽囊炎、結核病、白內障等而發現糖尿病。腎性糖尿時因腎小管功能受損使尿濃縮功能低下,排出大量低滲尿液致多尿、多飲等病史。

(三)詢問既往病史及用藥史

有無肝病史、胃腸病史(急慢性胰腺炎)及胃腸手術史(胃大部切除史、胰腺切除史)、腎病史、內分泌疾病史(繼發性糖尿病史)還應詢問用藥史,如利尿降壓藥史(噻嗪類利尿劑、呋塞米、依他尼酸、可樂定等)、苯妥英鈉、普荼洛爾、糖皮質激素、環磷酸胺等。

(四)個人史、月經史、分娩史等許多內分泌病所致高血糖及糖尿時常伴月經紊亂。分娩巨大胎兒婦女等常是糖尿病的高危人群。

二、體格檢查

詳細查體是糖尿病因診斷中除病史以外又一重要線索。體態肥胖、脂肪分布均勻或以上半身肥胖為主,多見於糖尿病2型。許多繼發性高血糖和糖尿都有特殊體態,如肢端肥大症或巨人症、皮質醇增多症(庫欣綜合征)、甲狀腺功能亢進症、胰高糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、嚴重肝臟病等。

三、實驗室檢查

(一)尿糖定性和定量

1.尿糖定性試驗 一般用銅還原法(Bene-dict)和葡萄糖氧化酶試紙法,前者特異性較差,尿中有戊糖、乳糖、半乳糖、果糖等均可呈陽性,尿中含有某些物質如維生素C、水楊酸鹽等也可呈陽性;後者特異性較高。

2.尿糖定量 以了解患者24h尿液中排出糖的總量,藉以判斷患者代謝情況的改善或惡化。一般情況尿糖排出量與血糖水平平行,但當患者腎小球病變致腎小球濾過率降低,而腎小管功能正常時,可出現血糖很高但尿糖量不增加現象。尿糖定量可用鄰甲苯胺法或銅還原法,血糖測定的方法也適用尿糖定量。

(二)血糖測定(血漿真精法)

正常人空腹血糖濃度為3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)糖尿病時空腹血糖 ≥7.8 mmol/L(140m

g/dl)餐後 2 h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)

(三)口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)

適用於糖尿陽性,空腹血糖>5.9-<7.8mmol/L(>106~<140mg/dl) ,臨床疑有糖尿病者。若空腹血糖≥7.8 mmol/L糖尿病診斷已能確定,此時再服用大量葡萄糖可增加胰島負擔,應免試.臨床最常用的是口服75 g葡萄糖(或每公斤體重1.75 g)法。試前休息30min,受試者空腹 10-12 h,抽空腹血後將溶於250-350 ml水中的75 g葡萄糖液於5 min內飲完,然後於30、60、120、18 min分別采血測血糖(必要時可延長至4-5h人同時每次收集尿液測尿糖(定性)。正常人服糖後幾乎全部被腸道吸收,高峰在服糖後30一60min,峰值<9.4-10 mmol/L(170-180mg/dl),2 h恢復正常或7.2mmol/L(130mg/dl)以下,3h降至空腹水平以下。尿糖陰性。年齡超過50歲後糖耐量有生理性降低,於lh峰值每增長10歲血糖增加 0.56 mmol/L(10mg/dl)。低糖飲食或飢餓狀態可使糖耐量減低,於試驗前3d應調整飲食,使每日糖類不少於 250 g才能獲得可靠結果。

(四)皮質素葡萄糖耐量試驗。

對於OGTT尚未能確診的可疑病例可採用此法:於試驗前8h及2h口服醋酸可的松50 mg,或者於試驗前2 h服潑尼松 10mg後按OGTT法進行,判定結果同OGTT。

(五)其他檢驗

l.血、尿內分泌激素測定:AC TT、TSH、GH。皮質醇、T3、T4兒茶酚胺、胰高血糖素等對內分泌病性高血糖及糖尿的診斷有助。

2.腎功能測定、血尿滲透壓測定、血尿pH值測定、尿相對密度、血氣分析等,對腎性糖尿的診斷有助。

3.肝功能測定:對肝源性高血糖及糖尿診斷有意義。肝功能不全時果糖、半乳糖利用失常,血液中濃度過高可出現果糖尿或半乳糖尿。

4.血液電解質分析對糖尿的病因診斷有益。

四、器械檢查

對於胰腺炎、胰腺癌、嗜鉻細胞瘤、肢端肥大症或巨人症、庫欣綜合征等引起高血糖及糖尿的疾病,常需藉助於B型超聲、X線(CT、MRI等器械檢查。

糖尿的治療和預防方法

(1) 情緒樂觀,避免情緒過激或精神緊張。(2)堅持勞逸結合。(3) 避免過度疲勞和精神緊張的活動。(4)控制飲食,保持標準體重。(5)忌辛辣甜膩食物及煙酒,節制房事。(6)提高抗病能力。(7)用降糖葯時,及時掌握血糖下降情況,調整藥量,以避免低血糖反應。(8)注意足部和皮膚的護理,保持清潔衛生,防止感染、壞疽的發生。(9)自我按摩

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