手指的屈指肌腱在發揮手握持功能中起主要作用,它的解剖結構比較特殊,適應於它的生理功能,因而屈指肌腱的修復有其特殊性。

屈指肌腱有深、淺兩組,起於前臂,經過腕管、掌心、屈指腱鞘管而分別抵止於末節指骨基底及中節指骨近段嵴。整個肌腱周圍有疏鬆結締組織包繞,既營養肌腱,又便於肌腱在其中滑動,被稱為腱圍或腱周組織(Paratenon)。

手部屈指肌腱損傷的病因

(一)發病原因

多為切割傷及刺傷所致。

(二)發病機制

肌腱外傷斷裂後,由於肌肉的收縮,近側斷端回縮,甚至可以回縮得很遠,如在近側指節處割斷,斷端可縮回到掌部。肌腱受傷時,手指常呈屈曲抓握狀,傷後關節伸直後遠側斷端又向前移,手術中尋找兩端困難,修復也難,縫合後因有張力,可使縫合處分開出現裂隙,影響癒合。

肌腱內看不到有出血的血管,割斷後能不能像其他組織樣自行癒合,一直存在爭論。外源性癒合論主宰一段很長的時期,它認為肌腱缺乏自身癒合能力,須由周圍血運豐富的組織長入肉芽,使其修復。尤其在有鞘管區域,鞘管影響肉芽長入,必須切除部分,才能使肌腱癒合。瘢痕形成使肌腱粘連,影響肌腱滑動功能是肌腱修復後不可避免的後果。因此,在鞘管部分,尤其是Ⅱ區,初期處理僅限於修復周圍皮膚軟組織,晚期肌腱移植以重建屈指功能。若要作初期修復,僅限於整齊非污染切割傷,切去部分腱鞘,切除近端指淺屈肌腱而縫合指深屈肌腱以減輕粘連,保存活動功能。指深、淺屈肌腱若都予修復,則相互粘連使功能影響更重,結果適得其反。

手部屈指肌腱損傷的癥狀

肌腱是關節活動的傳動裝置,是手部功能正常發揮的重要環節。即使手部各關節的功能均正常,肌腱損傷後,手部的功能也會完全喪失。

屈指肌腱分區:由於屈指肌腱在不同部位的解剖結構有其特殊性,治療原則和方法不盡相同,根據Verdan分類,可分為5區(圖4)。

Ⅰ區:手指中節指淺屈肌止點到末節指深屈肌的止點間,拇指為近節中部到拇長屈肌腱止點。

Ⅱ區:中節指骨中部至掌骨頸部,常被稱為「無人區」(no man』s land)

Ⅲ區:「手掌區」,即從掌骨頸部到腕橫韌帶的遠側緣。

Ⅳ區:腕管區。

Ⅴ區:前臂區。

拇指屈肌腱亦分區:Ⅰ區:拇長屈肌腱附著點;Ⅱ區:近節指骨頸到掌骨頸,即腱鞘區;Ⅲ區:大魚際肌肉區;Ⅳ區:腕管區;Ⅴ區:前臂區。

根據外傷史,受傷部位,各指關節屈曲障礙情況,能夠判斷各指是深腱還是淺腱(拇指是長腱或短腱)斷裂及斷裂屬於哪個區。

手部屈指肌腱損傷的診斷

手部屈指肌腱損傷的檢查化驗

X線檢查無陽性發現。

手部屈指肌腱損傷的併發症

治療不當或失治,手的持握功能嚴重障礙。

手部屈指肌腱損傷的預防和治療方法

(一)治療

1.肌腱縫合方法

(1)肌腱縫合要求:

①肌腱縫合方法應簡便、實用,有較好的抗張能力,並對肌腱斷端血循環影響小。

②遵守無創傷操作技術,縫合部位要光滑,避免長時間的暴露。

③選用抗拉伸性能好,組織反應少的無創傷肌腱縫合線。肌腱縫合應採用圓針,可減少對肌腱的損傷。

(2)肌腱縫合方法:

①肌腱端一端縫合法 適用於新鮮肌腱斷裂縫合,或直徑相等的肌腱縫合。

A.Bunnell縫合法:用雙直針滌綸單絲線(3-0)縫合,方法如圖所示(圖5)。此法操作複雜,縫合有影響肌腱血循環作用,現已基本不用。

B.「8」字縫合法:用單針單絲(3-0)線縫合,方法如圖所示(圖6)。此方法操作簡便,肌腱縫合處抗張力較弱。

C.抽出式鋼絲法:選用36#~38#鋼絲或5-0無創傷鋼絲肌腱縫合線。肌腱近斷端用「8」字縫合,經肌腱遠端穿出皮膚並用紐扣固定在皮膚表面,以減少肌腱斷端結合部張力。4周後.用剪刀將紐扣下的鋼絲剪斷,從近端將鋼絲抽出(圖7)。

D.Kessler縫合法:用雙直針,滌綸絲線(5-0)縫合,如圖所示(圖8)。此方法抗張力較強,可用於腱鞘內肌腱縫接,配合支具有控制的早期被動活動。

改良Kessler方法,在原方法的基礎上,肌腱縫合處加縫一圈間斷縫合,以加強局部抗張能力,並使縫合處光滑平整(圖9)。

E.Kleinert縫合法:用3-0無創直針單絲線縫合,縫合方法簡便,抗張力較強,對肌腱斷端血循環干擾少。為了使斷端縫接處平滑,抗張性更好,在周邊間斷縫合(圖10)。

F.Becker縫合法:將肌腱斷端剪成斜面,用5-0無創傷單絲線,間斷縫合。此法抗張力較強,因縫合線較多,肌腱端需重疊,肌腱長度受到影響,適用於肌腱異位縫合(圖11)。

G.埋入式縫合法:用單針圈形無創縫合線縱貫縫合腱兩端,進針和出針處的線圈均用「8」字縫合固定,大部分縫合線嵌入肌腱內(圖12)。

H.津下(Tsuge)縫合法:直針縫合線(3-0或5-0),距腱斷端約1.0cm處橫行穿一針,出針後再套入線圈內,拉緊索住少許腱外膜及腱束。再將針縱向穿入肌腱並從腱斷端偏掌側處引出針線。再穿入對側斷端,偏掌側進針,距斷端1.0 cm出針,牽拉引線使肌腱斷端對合,剪斷其中一根線,在出針處橫穿一針,與剪斷線端打結(圖13,14)。

②肌腱端一側縫合法:

A.一條動力肌腱移位到多條肌腱時,應用編織方法縫合(圖15)。

B.粗細直徑不等的肌腱也可應用編織縫合(圖16)。

C.直徑相等的肌腱也可應用編織法縫合(圖17)。

③魚嘴式縫合法:用於直徑不等的肌腱移植(圖18)。

④肌腱-骨縫合方法:適用於肌腱止於骨上的縫合(圖19)。

肌腱縫合方法有多種,各有不同的優缺點,不管採用哪種方法,應力求操作簡便,抗張力強,縫合對肌腱斷端血循環干擾少,縫合處平整光滑,根據具體情況選擇應用。

2.新鮮屈肌腱修復 儘管尚有不同的做法,基本上已統一於急症時做正規手術。

傷口清創:為了方便操作,須做延長切口,指部及掌部作Z形或連續鋸齒樣切口,腕部及前臂亦需採用縱Z形切口,充分暴露深部組織,查明各種組織損傷情況,除了肌腱、腱鞘本身,神經及血管尤需看清並同時處理。屈肌腱斷裂後,由於手指關節伸直,遠側斷端向遠側縮去,一般將指關節屈曲到受傷時的角度,斷端能在傷口處外露。近側斷端回縮常較遠,假如長腱紐是完整連續的,長腱紐可限制其回縮。如果斷在長腱紐附著點以近,則近側斷端可以回縮很遠,Ⅱ區斷裂時可縮到掌心,Ⅲ區斷裂時可縮回腕管內。首先要把腕關節、掌指關節被動屈曲,揉擠前臂屈指肌肌腹,斷裂肌腱可循原道前滑到斷裂口附近。為了方便觀察或手術操作,腱鞘應作「L」形切開,在腕管區腕橫韌帶也可於一端切開。切忌用止血鉗在鞘管內或掌部行走道內盲目地亂夾,以致造成損傷,術後形成廣泛粘連,嚴重影響功能。斷端找到後,根據不同分區加以修復。

Ⅰ區:指深或拇長屈肌腱在短腱紐以近斷裂,可以用Kessler法直接縫合,如果回縮很遠,則可用抽出鋼絲法將近斷端肌腱先「8」字縫合。鋼絲尾從指甲旁末節背側穿出,在橡皮墊上擰結,使近側肌腱不能回縮,然後把肌腱作端端縫合(圖20A)。也可把遠側屈肌腱橫片一分為二,把近側腱頭夾在其中作褥式縫合;或把指深屈肌腱抵止處的指骨鑿一條縫,掀起骨片,把腱頭埋入骨縫,再對肌腱進行縫合(圖20B)。

Ⅱ區:原則已改變,禁區已打破,一期修復是最滿意的療法,採取「Z」形切口暴露屈肌腱鞘,保護指固有血管、神經束,如有神經斷裂,肌腱縫合完畢一併修復。

將傷口近端腱鞘做L形切口,盡量切開交叉韌帶部分的腱鞘而避免環狀韌帶部分,三角瓣角上縫牽引線牽開,以便能看見管內結構。屈曲各關節及按壓肌腹使兩側肌腱斷端分別滑出腱鞘管口,觀察傷情與清創整修。先將近側屈肌腱引出,為防止回縮,可用注射針頭在其近側1.5~2cm處橫穿腱鞘將其別住。深腱與淺腱應保持在一起,以便不阻礙相互血運的聯繫,先在深腱上作半個Kessler或採取其他縫法,線頭從斷端處引出作為牽引用。淺腱當視其斷裂在Camper交叉的什麼部位再決定具體修復法。斷裂在交叉以遠,則兩股肌腱分別作「8」字縫合;斷裂在交叉以近,採用:Kessler法縫合即可,務必使表面光滑。如淺腱不能修復,則可將其近段切去;遠端保存作為深腱滑動的後方腱床。淺腱遠端留得過短,常使近側指間關節術後出現過伸畸形。淺腱修復完畢,修復深腱,縫線無論使用何法,均使其深度保持在偏掌側一半,線結埋在肌腱內。表面用9-0單絲錦綸線間斷縫合,使其光滑。腱鞘亦作細緻縫合,拔去注射針頭後屈腕30°,然後輕柔地伸屈手指各關節,看縫合的肌腱能否自如地通過腱鞘修復處。保持腕及手指的位置,勿使縫線從肌腱中拉豁。修復神經並縫合皮膚,指甲上粘上衣領鉤,以Kleinert活動夾板固定(圖21)。

如腱鞘破碎不能修復,有人用自體或異種生物材料或合成材料修復,其效果說法不一;也可將該部分腱鞘切去。一般A2、A4環狀韌帶應盡量作部分保留,以保存其滑車作用。如損傷在Ⅱ區近端,將A1滑車切除,並無妨礙,猶如Ⅲ區前移。

Ⅲ區:肌腱及指總神經修復容易,效果也好。縫合處用蚓狀肌包裹,以防粘連。

Ⅳ區:肌腱在腕管內,此處共通過9條肌腱及正中神經。於皮膚處做Z形切口,將腕橫韌帶從一頭切開,修復指深屈肌腱及拇長屈肌腱,並將指淺屈肌腱遠、近兩端各切除一段以防粘連。若僅是指淺層肌腱斷裂,則全部修復,正中神經縫合而腕橫韌帶不需縫回,不會形成弓弦。

Ⅴ區:從肌腱起始到進入腕管段,有腱周組織包繞,凡有斷裂,全部加以修復。正中、尺神經如有損傷,一併修復。術後做有控制的活動。

3.各區肌腱修復

(1)Ⅰ 區肌腱修復:指深屈肌腱Ⅰ區損傷,由於斷裂的近端有腱紐與蚓狀肌,回縮的距離不會很多。

①肌腱斷端直接縫合或肌腱近斷端前移手術:指深屈肌腱近端有足夠的長度,且遠端長於1cm,斷端可直接縫合。若遠端短於1cm,可將遠斷端殘腱切除,近斷端前移重建止點。如近斷端回縮較多,深肌腱不能再穿過淺屈肌腱分叉處,也可將指淺屈肌腱的止點前移,與指深屈肌腱的遠斷端縫合。肌腱斷端前移後,因張力較大,早期傷指伸直可能受限,經適當功能練習後可以糾正。

②肌腱固定術:指深屈肌腱Ⅰ區斷裂後遠斷端長於1cm,但近斷端回縮過多不能直接縫合,在指淺屈肌腱功能好的情況下,可採用肌腱固定術。即將遠斷端固定在中節指骨上,使遠側指間關節處於功能位,便於捏物穩定。

③遠側指間關節融合術:指深屈肌腱近端已發生短縮或缺損,指淺屈肌腱功能正常,遠側指間關節被動活動不良,或指關節也有損傷者,可行指間關節功能位融合術。此方法對恢復傷指捏指功能效果可靠。

(2)Ⅱ區肌腱修復:Ⅱ區指淺屈肌腱損傷不必修復,指深屈肌腱可代償大部分功能。指深屈肌腱損傷,指淺屈肌腱功能正常,可行遠側指間關節融合,或肌腱固定術,指深、淺屈肌腱均斷裂,應行游離肌腱移植,或肌腱移位術,重建指深屈肌腱功能。

(3)Ⅲ區肌腱修復:肌腱損傷時間較短,其近端回縮到手掌或腕部,無論是指深、淺屈肌腱均可作直接縫合。時間較長,單純指淺屈肌腱損傷不能直接縫合時,可不作修復。指深屈肌腱損傷或指淺、深屈肌腱均損傷時,則可行游離肌腱移植重建指深屈肌腱功能。當指淺、深屈肌腱在不同平面損傷,可用近端較長肌腱與指深屈肌腱遠斷端縫合,恢復指深屈肌腱功能。

(4)Ⅳ區肌腱修復:位於腕管內的肌腱較多,應以修復指深屈肌腱和拇長屈肌腱為主。需做游離肌腱移植時,應將肌腱縫接部位於Ⅲ區與Ⅴ區內。

(5)Ⅴ區肌腱修復:損傷的肌腱如無缺損多可直接縫合,應分別修復指淺、深屈肌腱及拇長屈肌腱、屈腕肌腱。當肌腱斷裂不在一水平時,各自又因短縮或缺損不能直接縫合時,可將近端較長肌腱移位指深屈肌腱遠端。

(6)拇長屈肌腱修復:拇長屈肌腱在任何區域內損傷,當斷端短縮不多均應做直接縫合。肌腱或肌肉有輕度短縮,可利用腕關節屈曲克服,術後通過功能鍛煉,手可恢復至正常滑動範圍。肌腱的縫接點應避開掌指關節及腕關節處,否則容易發生粘連。肌腱有缺損時,可取肌腱延長、移植、移位等方法修復。當上述方法均無條件實施時,可行指間關節肌腱固定術,或關節融合術。

①屈肌腱延長術:拇長屈肌腱為單羽肌,肌肉側方的肌腱較長,可行「Z」字延長以延伸肌腱,以便直接縫合斷端或重建肌腱止點(圖22)。

②環指淺屈肌腱移位術:指淺屈肌與拇長屈肌為協同肌。指淺屈肌腱自短腱組近側緣處切斷,從腕橫韌帶近端將該肌腱抽出,通過腕管內移位至拇長屈肌腱。

4.滑車重建術 腱鞘損傷後如A2及A4滑車尚存在,屈指功能基本能保證。此兩環狀韌帶破壞,屈肌腱將成弓弦狀,屈指功能大受影響,如需要,在二期肌腱修復時即能重建。

重建滑車的材料可取掌長肌肌腱縱劈一半或其他肌腱,在側方將軟組織與指骨、伸腱分離直到能圍繞到兩側相通。手外科器械中滑車鉗,其鉗子頭呈一大半圓弧形的鉤,鈍性分離組織較為方便,繞到對側抽回肌腱,帶腱周組織一面朝向中心,拉緊縫合,縫合處轉到背側伸腱上面(圖23)。

5.游離肌腱移植 游離肌腱移植手術適用於手部各區域肌腱缺損的修復。但更多用於指腱鞘內肌腱缺損的修復。

6.游離肌腱的供腱 掌長肌腱、趾長伸肌腱、跖肌腱、示指固有伸肌腱和指淺屈肌腱均可用來做移植的肌腱。掌長肌腱扁長,最長可切取15cm,是移植肌腱的首選。趾長伸肌腱較長,呈扁平,肌腱間腱聯合較多,常切取第2~3趾的伸肌腱。跖肌腱是全身最長的肌腱,為掌長肌腱的一倍,該肌腱存在率為93%。由於術前不易檢查該肌腱是否缺如,且位置較深不易切取,現用者較少。示指固有伸肌腱很少應用為游離肌腱移植,其肌腱較短,一般可切取8cm。指淺屈肌腱較粗大,移植後容易粘連,較少使用。

7.移植肌腱張力調整 移植肌腱張力過大,手指伸直受限;張力小,則手指屈曲不完全。適當的肌腱張力調整是取得肌腱移植良好功能的重要因素。調整肌腱張力,以相鄰指的休息位為參考。肌腱移植後患指的位置應較休息位鄰指屈曲度稍大些(圖24)。

如肌腱近斷端在原傷口附近粘連,或受傷時間較短,斷腱的肌肉張力也無明顯改變,可將移植肌腱手指屈曲度調節與休息位的鄰指一致。若受傷時間長,肌肉發生攣縮,牽拉斷端時感到肌肉張力較大,肌腱移植的張力應適當放鬆些,即肌腱縫接後,傷指位置較休息位的鄰指稍伸直些,以免術後患指不能完全伸直。當肌肉有失用性萎縮,牽拉肌腱時肌肉張力鬆弛,移植肌腱時其張力要稍緊些,以免術後手指屈曲不全,而且力弱。

8.屈指肌腱分期手術 手指血循環較差,傷指有較多瘢痕或不利於一期游離肌腱移植者,可做分期肌腱移植術。

(1)第一期手術:將肌腱代用品硅制橡膠條,植入準備移植肌腱的部位。遠端固定到末節指骨基底,近端置於手掌或前臂的組織中。待傷口癒合後被動屈伸手指活動。硅膠條周圍漸形成假腱鞘。

(2)第二期手術:硅制膠條置入後兩個月,將置入物取出,在假鞘內行肌腱移植。

9.屈腱修復術後康復 屈腱修復後容易產生粘連,粘連是最重要影響功能的合并症,其次為指關節僵凝。避免粘連及關節僵凝最佳的方法為活動。迄今為止,任何縫合材料和縫合方法都不能允許病人能早日自主屈指而不引起斷裂。目前有種種防止粘連的藥物及隔膜在試驗,其防粘連及產生其他合并症的可能性,尚不足以使各種方法廣為推廣。國內外較為有用的方法有控制的自主活動(Kleinert法)及持續被動活動,或兩者的結合。

Kleinert限制性動力夾板法:術後用背側石膏夾板將腕關節固定於45°、掌指關節60°屈曲位,其長度超過指尖,在指甲上用502膠粘一個衣領鉤,掛上橡皮筋,腕部繃帶上系一個安全別針,掛上橡皮筋另一端,在其彈力下患指保持被動屈曲位,第2天起做主動伸指活動,每小時50次。被動地屈曲指間關節,每個關節分別地屈曲,以及聯合屈曲,每小時5次。因受背側石膏限制,修復的屈腱在鞘管內滑動而不會在張力下拉開。練習幅度及次數根據損傷輕重及病人對疼痛耐受程度而調整。第4周如近側指間關節有20°以上欠伸,則夜間在指掌側用帶海綿墊鋁夾板綁上,使其固定在伸直位。第5周,每天去夾板2h,做10次中距離的腕關節自主伸屈,10次手指綜合性伸屈(40°~60°)。第6周內做全程的伸屈。第7周去背側夾板,逐步做抗阻力關節活動,直到12周完全恢復正常為止。期間理療不可缺少。

持續被動活動,帶上市售特製CPM活動器,初期配帶I型,慢速度地牽引手指伸屈,而腕關節保持屈曲。4周後配帶Ⅱ型,手指與腕關節有協調地伸屈,國內的正在試製、試作階段,缺乏成熟經驗。

康復醫學在國內處於起步階段,多數醫院及中心缺乏專科理療師正規指導下的康復,使屈腱手術效果大為降低。

10.屈腱松解術 在外源性癒合理論佔主導的時代,肌腱癒合必然粘連,在現時的手術方法及術後康復常規的治療下,肌腱修復後粘連大為減少與減輕。但不同作者仍有15%~41%病人需做二期松解術。肌腱松解術是否需要和能否獲得好結果,需要有經驗的專科醫生作詳盡的檢查,才能決定。盲目地探查,有時反因剝離過於廣泛,肌腱缺血壞死,在鍛煉過程中自發斷裂,有時創傷增加,粘連更重。

肌腱松解時機應在肌腱癒合、傷口軟化、粘連和瘢痕通過理療再塑形後進行。關節強直者,肌腱松解亦無作用;關節僵凝者,須在關節恢復較大活動幅度時進行。一般認為肌腱修復者,術後3個月以後松解,肌腱移植後,術後半年後松解為合適。

肌腱松解術需要病人配合做動作,可採用局部麻醉加靜脈複合麻醉。手術必須在驅血狀態下進行。手指做全程鋸齒狀切口,有程序地切除一切約束性粘連。保留血運,保留滑車,最低限度保留A2、A4環狀韌帶。再造滑車後功能會降低,如果指淺、深屈肌腱間相互粘連較重,松解難使兩者均能有效活動或可能再度粘連,則切除淺腱,保留深腱。有時淺腱滑動好,深腱粘連重,難以變得滑動,則將遠側指間關節作腱固定或融合於功能位,術後康復對於恢復功能十分重要。

藥物應用、放置生物膜或合成的間隔膜防止再粘連的研究層出不窮,但並未得到公眾認可。

(二)預後

一般預後尚好。

參看

  • 手外科疾病

手部屈指肌腱損傷7867


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