疾病名稱

巴雷特食管  

疾病別名

Barrett 食管炎,巴雷特氏食管,食管下段粘膜柱狀上皮化  

疾病概述

食管下端有不正常的柱狀上皮覆蓋,稱之為Barrett 食管。臨床上多見於中、老年人。Barrett 食管的發病在男性多見,男女的比例為3∶1~4∶1。癥狀主要是胃食管反流及併發症所引起的,胃食管反流癥狀為胸骨後燒灼感、胸痛及反胃現象。  

疾病分類

消化內科  

疾病描述

食管下端有不正常的柱狀上皮覆蓋,稱之為Barrett 食管。普遍認為是獲得性,並與反流性食管炎密切相關,並有發生腺癌的可能。1950 年Norman Barrett首次提出,1957 年確認,已漸為人們所關注。Barrett 食管為內鏡檢查疑見柱狀上皮並經組織學檢查證實, 需有腸化生存在。也有人認為Barrett 食管是先天性的,因胎兒發育時期,食管的柱狀上皮以後被鱗狀上皮替代。異位柱狀上皮殘留於食管可在食管任何部位發生。  

癥狀體征

Barrett 食管的發病年齡自出生1 個月至88 歲均有報告,年齡分布曲線呈雙高峰,第一高峰在0~15 歲,另一高峰在48~80 歲,但臨床上多見於中、老年人。Barrett 食管的發病在男性多見,男女的比例為3∶1~4∶1。病人僅有食管下端的柱狀上皮化生一般無癥狀,故大多數病人可終生不出現癥狀。Barrett 食管的癥狀主要是胃食管反流及併發症所引起的,胃食管反流癥狀為胸骨後燒灼感、胸痛及反胃,臨床出現有典型燒心及反胃才去就診,部分因食管狹窄或癌變出現吞咽困難為首診主訴癥狀。

吞咽困難的原因是:

①鱗-柱狀上皮交界處的狹窄;

②慢性食管炎所致管壁纖維化,食管蠕動功能減退;

③食管急性炎症引起的食管痙攣;

④發生於柱狀上皮的食管腺癌造成的管腔梗阻。有些病人早期有燒心癥狀,經一段長時間的無癥狀期,直至併發症發生後才出現癥狀,原因是柱狀上皮對消化液的刺激不如鱗狀上皮敏感。Barrett 食管出血可以大量,但常呈慢性缺鐵性貧血。少數穿孔或侵入胸膜腔引起瘺管或進入其他鄰近器官出現癥狀。  

疾病病因

Barrett 食管的病因至今尚不完全清楚。儘管有關Barrett 食管與胃食管反流之間的關係已被大多數學者接受,但Barrett 食管確切的發病機制仍不清楚。之所以這樣說是因為在胃食管反流病人中,只有10%發展為Barrett 食管,而90%的患者並不發生變化。究竟什麼因素影響兩者之間的轉化目前還是個謎。但無論怎樣說,胃-食管反流是最重要和最基本的病理基礎,此外十二指腸-胃-食管反流以及食管運動功能障礙也與Barrett 食管的發病有關。長期以來一直存在著兩種學說,即先天性學說和獲得性學說。

1.先天性學說 從胚胎學角度來講,人體胚胎髮育至3~34mm 時(4 個月以前),原始前腸(食管的前身)黏膜被覆柱狀上皮。發育至130~160mm(18~20 周)時,鱗狀上皮開始替代柱狀上皮,這種變化由食管的中央開始並逐漸向胃和口腔兩端發展,至出生前全部完成。這種延伸如受到任何阻礙,都可能導致食管下段於出生後仍然被覆柱狀上皮及食管上段殘留柱狀上皮細胞。基於這種理論,先天性學說認為Barrett 食管是由於人體胚胎髮育過程中柱狀上皮沒有被鱗狀上皮完全替代所致,因此食管下段遺留下胚胎時期的柱狀上皮。一些臨床觀察也支持先天性學說。一項屍檢結果證實,在死產嬰兒的食管就發現有柱狀上皮。Borrie等提出,Barrett 食管的發病高峰有兩個階段,一個是兒童組(0~10 歲),另一個是成人組(40 歲以上),因此提齣兒童組的發病原因是先天性的。此外,一項病理研究報道,在Barrett 食管未發現後天學說所提到的慢性炎症和組織纖維化。

2.獲得性學說 目前越來越多的動物實驗和臨床研究的證據表明,Barrett食管是一種獲得性疾病,它與胃食管反流性疾病有密切關係。食管下段長期暴露於酸性溶液、胃酶和膽汁中,造成食管黏膜的炎症和破壞,導致耐酸的柱狀上皮替代鱗狀上皮。研究證實,大多數Barrett 食管病人存在反流性食管炎。臨床還發現,一些外科手術後,如食管肌層切開術、全胃切除加食管空腸吻合術以及胃食管側側吻合等手術後均可發生Barrett 食管。其發生機制主要是由於手術破壞了食管下括約肌的完整性,造成胃酸和膽汁反流或食管及胃排空障礙。此外,也有報道化療藥物可使食管黏膜損傷,導致Barrett 食管。

動物模型在研究Barrett 食管的病因和發病機制中起了非常重要的作用。20世紀60 年代末就有學者試圖建立Barrett 食管的動物模型,但未獲成功。Bremner和Gillen 等分別在先前的動物模型基礎上,增加了長期高酸反流的條件,成功地建立了Barrett 食管的動物模型,這一成果有力地支持Barrett 食管的獲得性學說。此後又有一些不同的動物模型相繼出現。

3.柱狀上皮的來源 關於Barrett 食管柱狀上皮的來源尚未定論。目前有幾種看法:①來源於鱗狀上皮的基底細胞;②來源於食管賁門腺體細胞;③來源於胃黏膜或原始幹細胞。  

病理生理

臨床上發現胃食管反流的酸性胃液及胃全切除後的鹼性腸液反流均可發生食管下端黏膜損害,出現柱狀上皮上移。反流性食管炎發生後使食管下端括約肌收縮力降低及食管清除功能下降的兩個因素亦促使Barrett 食管的形成。反流物內容包括胃酸、胃蛋白酶、胰酶、膽酸的一項或多項,促使胃食管反流病人食管鱗狀上皮化生。鱗狀上皮被破壞後為賁門部的胃柱狀上皮向頭端轉移至食管受損區再上皮化。其他少見的情況由腐蝕性燒傷食管或長期應用抗癌化療中損害食管黏膜亦可發生Barrett 食管。食管運動功能障礙伴隨柱狀上皮食管的因果關係尚不完全明了。長期隨診中發現食管柱狀上皮有癌變的可能,但柱狀上皮有惡性前期潛在危險的易感因素不明。  

診斷檢查

診斷:Barrett 食管的臨床診斷應根據患者的病史、臨床表現、食管測壓、pH 監測、內鏡及活檢,其中最有診斷價值的方法為內鏡及活檢。

實驗室檢查:食管動力檢測BE 患者食管下括約肌功能不全,食管下段壓力減低,容易形成胃食管反流,且對反流性酸性物質的清除能力下降,因此通過對患者食管內壓力及pH 進行監測,對提示BE 的存在有一定參考意義。一般認為食管下括約肌壓力低於1.33kPa 為功能不全。Ranson 等經實驗測定正常人食管下括約肌壓力為2.6kPa±7kPa,而在廣泛性BE 患者為0.97kPa±3.46kPa,顯著低於正常對照組。當內鏡不能確定食管下段邊界時,還可在測壓指導下進行活檢。

其他輔助檢查:

1.X 線檢查 較難發現Barrett 食管,有食管裂孔疝及反流性食管炎的表現,不是此症的特異性。發現食管有消化性狹窄或體部有潰瘍者應疑有Barrett 食管。

2.食管鏡檢查 Barrett 食管可患者在胃食管交界上方出現顆粒狀、紅色的柱狀上皮區,並可出現反流性食管損傷的徵象。活檢可證實並找到柱狀上皮化生。

3.食管測壓及pH 監測 Barrett 食管的病人食管與酸、碱反流物接觸時間長可見到胃食管反流的測壓表現,其食管下端括約肌壓力較一般的反流病人為低。  

治療方案

Barrett 食管的治療目的是控制胃食管反流、緩解癥狀、防治併發症及減少惡性變的危險。

1.內科治療 為Barrett 食管的首選治療方法。無主訴癥狀及無併發症者,無須外科治療,主要是改變不良生活習慣例如應減少攝入刺激性飲食,抬高床頭,戒煙戒酒,忌吃抑制食管下括約肌張力的巧克力等食物,避免身體超重。藥物治療多選擇H2 受體拮抗劑和質子泵抑制劑,輔以促胃動力葯治療。對於Barrett潰瘍:臨床資料顯示部分病人雖然酸分泌明顯減少、潰瘍癒合,但胃食管反流仍然存在,經過進一步的研究發現在Barrett 食管病人,胃食管反流物不但有酸性物質,而且有鹼性物質。因此人們推測,由於目前的治療方法主要是通過改變食管和胃的pH 值來減少胃食管反流癥狀,而不能防止鹼性胃內容物反流到食管,所以藥物治療後,酸性物質引起的癥狀得到控制,而鹼性反流持續存在,繼續破壞著食管黏膜。對於大多數Barrett 狹窄患者,對擴張療法和藥物治療有良好的反應。特別是在反覆擴張後,吞咽困難的癥狀可得到緩解。

2.手術治療 適用於內科治療無效、持續有癥狀並有併發症的病人,外科治療的目的是抑制反流,防止柱狀上皮繼續發展和向上擴延。Starnes 等指出,臨床上僅有15%的Barrett 食管病人經藥物治療後效果較好,其餘的85%效果欠佳。目前多數學者主張,對Barrett 食管病人,不論其有無癥狀,只要客觀存在胃食管反流(食管pH 監測陽性),活體組織檢查有腸上皮化生或任何程度的上皮異型增生,都必須進行抗反流手術,特別是那些有反流性食管炎、潰瘍或狹窄的病人,必須徹底糾正反流。因此可以認為,對Barrett 食管的病人,只要具備手術條件,特別是年輕患者,病史短及藥物治療效果不佳,或難以控制併發症發展的病人,應考慮行抗反流手術。

治療Barrett 食管的手術方式以Nissen 胃底摺疊術為首選術式。各種治療的效果均應通過食管24h pH 測定、內鏡及臨床表現作綜合評價。此外,手術後仍應定期行內鏡檢查和活檢。成功的抗反流手術後,柱狀上皮可以退變,如抗反流手術後仍存在反流,無疑癌變的危險繼續存在。然而成功的抗反流手術之後,仍會在柱狀上皮被覆的食管上皮上發生腺癌。目前認為Barrett 食管癌最有效的治療是外科手術。凡經內鏡及病理證實的Barrett 食管癌應儘早實施手術。手術方法同食管癌切除術,胃腸道重建多用殘胃或結腸,少數用空腸。手術死亡率為0~10%。  

疾病預防

預後:Barrett 食管癌的預後較差,其主要原因是診斷時已屬晚期,多數伴有淋巴結和局部轉移。總體的5 年生存率為21%~55%,淋巴結陰性組的5 年生存率為91%,明顯高於其他組。Barrett 食管癌的臨床分期和腫瘤大小是影響遠期生存率的重要因素,我們分析了51 例Barrett 食管癌的生存情況,Ⅱ期腫瘤及腫瘤直徑<6cm 者的5 年生存率分別為25%和21%,而Ⅲ期和Ⅳ期及腫瘤直徑>6cm者的分別為4.5%和0。預後與腫瘤的分化程度和外侵情況有關,而與腫瘤部位、患者年齡、性別以及手術方式無關。

預防:目前尚無相關資料。  

併發症狀

Barrett 食管可發生嚴重的併發症,良性併發症包括反流性食管炎、食管狹窄、潰瘍、穿孔、出血和吸入性肺炎等。

常見的併發症有:

1.潰瘍 Barrett 食管引起潰瘍的發病率為2%~54%,食管柱狀上皮受酸性消化液腐蝕後可以發生潰瘍,出現類似胃潰瘍的癥狀,疼痛可放射至背部,並可引起穿孔、出血、浸潤、潰瘍癒合後發生狹窄,出現下咽不暢的癥狀。甚至可穿透主動脈導致大出血而迅速致死。Barrett 潰瘍的病理分型有兩種,最為常見的為發生在鱗狀上皮段的淺表性潰瘍,這種類型與因反流性食管炎引起的潰瘍相似。另一種少見的為發生在柱狀上皮段的深大潰瘍,與消化性潰瘍相似。

2.狹窄 食管狹窄是Barrett 食管最常見的併發症,發生率為15%~100%。狹窄部位多於食管中上段的鱗-柱狀上皮交界處,而胃食管反流引起的狹窄多位於食管下段。反流性食管炎的發生率為29%~82%。病變可單獨累及柱狀上皮,也可同時累及鱗狀和柱狀上皮。

3.惡變 Barrett 食管中發生癌腫的發生率不甚確切,長期反流物進入Barrett 食管可能起惡變作用。但有研究認為Barrett 食管病病人施行了抗反流手術亦不能使這些柱狀上皮消退,亦不減少惡變的危險性。Barrett 食管的柱狀上皮區內可以發生異型增生,程度可自低度到高度,有時低度異型增生不易與正常柱狀上皮區別,高度異型增生與原位癌有時難予區別,並可進展至浸潤癌。這些惡變的腫瘤系腺癌。須要指出的是內鏡發現賁門腺癌伴有良性柱狀上皮與柱狀上皮異型增生為腺癌是有區別的。Barrett 食管的異型增生是癌前期狀況已為多數人公認。

4.胃腸道出血 可表現為嘔血或便血,並伴有缺鐵性貧血,發生率約為45%,其出血來源為食管炎和食管潰瘍。  

流行病學

Cameron 等(1992)在施行上消化道內鏡檢查51311 例中發現377 例的食管中有≥3cm 長的柱狀上皮,發現率為0.89%,另一作者為0.74%,故內鏡檢查發現率約為1%。隨年齡增長,發生率上升。平均年齡40 歲左右者中多見。有反流性食管炎的病人,Barrett 食管的發病率就高,有慢性消化性狹窄的病例中有多達44%的報道。有人在屍檢時發的Barrett 食管較臨床發現的為多,證實Barrett 食管生前大多未能確診,因為大多數病人無癥狀。上述發病率均引自西方材料,據認為東方人中發病率較低,因為反流性食管炎的發生率亦低於西方人,其原因尚待積累材料驗證。  

驗方偏方

驗方:

冬凌草片(市售),本為呼吸道抗感染新葯,可是,河南醫學院應用於治療食管癌取得較好療效。用法:5片/每次。每日3次口服。共治療中、晚期食管癌36例,顯效2例,有效11例,失訪6例,有效率為36.1%。

偏方:

①藤梨根30g、百屈菜10g、半枝蓮10g加水熬至深紅,去渣濃縮製成糖漿,每日2次,每次ml口服。

②螟蚣4g、全蠍2g、蠐螬4g烘乾共研細末,將藥粉與兩個雞蛋調勻,文火蒸熱後,1次服完,每日1次。

巴雷特食管572


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