白血病是白細胞惡性增生性疾病,當癌細胞進入血流後,浸潤並破壞其他系統組織和器官。白血病可引起腎臟損害(leukemia nephropathy),腎臟為急性白血病的第3個容易浸潤的器官,主要為白血病細胞的直接浸潤或代謝產物導致腎臟的損傷,也可通過免疫反應、電解質紊亂損傷腎臟,表現為急性腎功能衰竭、慢性腎功能不全、腎炎綜合征或腎病綜合征等。

白血病腎損害的病因

(一)發病原因

白血病細胞腎損害的發生可能與胚胎期腎臟亦屬造血組織有關。急性白血病引起腎臟浸潤為最常見,其中急性單核細胞型白血病及急性淋巴細胞型白血病更易浸潤腎臟。白血病細胞常直接浸潤腎臟,其可浸潤腎實質、腎間質、腎血管、腎周圍組織及泌尿道。

(二)發病機制

1.白血病細胞浸潤 白血病細胞常直接浸潤腎臟,其可浸潤腎實質、腎間質、腎血管、腎周圍組織及泌尿道。腎浸潤的發生率高可能與胚胎期腎臟亦屬造血組織有關。急性白血病引起腎臟浸潤為最常見,其中急性單核細胞型白血病及急性淋巴細胞型白血病更易浸潤腎臟。

2.免疫反應 慢性淋巴細胞型白血病可並發免疫複合物性腎炎,電鏡下可發現纖絲狀亞微結構,這種纖絲狀沉積物是IgG與抗IgG抗體組成的免疫復台物。另外,細胞免疫致病也有可能。

3.代謝異常 白血病細胞核蛋白代謝加速,血尿酸生成增多。以急性淋巴細胞型白血病最高,其次為急性粒細胞型和急性單核細胞型白血病。慢性白血病發生尿酸性腎病者佔30%。血尿酸增高常達893~2975μmol/L,尿酸增多的程度與腫瘤細胞代謝和破壞速度有關。急性白血病多表現為急性尿酸腎病;慢性白血病特別是慢性粒細胞型白血病,多引起泌尿繫結石,而血尿酸增加不如急性白血病者明顯。在化學藥物治療時,特別是強烈的化療,腫瘤細胞迅速崩解,尿酸生成大量增加,脫水或尿pH值偏酸時更易使尿酸沉積於腎組織、泌尿道,導致泌尿系統結石或急性尿酸腎病,甚至引起急性腎功能衰竭。

4.電解質紊亂及其他 有高血鈣者佔2.5%,大多是急性淋巴細胞型白血病患者,其次為幹細胞型和慢性淋巴細胞型白血病,是由於白血病細胞浸潤引起骨質破壞,釋放過多鈣進入血液。持續長期的高血鈣可導致高鈣血症性腎病。在白血病病程中可出現低血鉀,也可導致腎小管的損害。

單核細胞型和粒-單核細胞型白血病可產生大量溶菌酶,可使近端腎小管受損害,表現為低血鉀、酸中毒、腎性糖尿等。治療常用的甲氨蝶呤,其在尿中的代謝產物7-羥基甲氨蝶呤的水溶解度比甲氨蝶呤低4倍,在酸性環境中形成黃色沉澱物,甚至形成大塊結晶,在腎小管內沉積,引起腎小管擴張和損害,造成尿路梗阻及腎功能不全。

白血病腎損害的癥狀

白血病引起腎臟損害的臨床表現有:

1.梗阻性腎病 梗阻性腎病為白血病引起腎損害的主要表現,大多由尿酸鹽結晶或結石引起,少數由甲氨蝶呤治療所造成。尿酸性腎病常出現單側性腰痛,有時表現為腎絞痛。尿鏡檢有紅細胞,有時呈肉眼血尿,尿中可檢出大量尿酸鹽結晶,有時可有尿酸結石排出。急性腎功能衰竭時,常為少尿或無尿。

根據尿酸沉積部位不同,梗阻性腎病分為腎內梗阻和腎外梗阻性尿酸腎病。腎內梗阻性腎病主要由急性白血病、尤其是淋巴母細胞性白血病引起,血尿酸顯著增高,尿酸快速沉積於腎小管,引起急性腎內梗阻性尿酸腎病,表現急性少尿或尿閉型急性腎功能衰竭。而慢性白血病,血尿酸輕度緩慢增高,尿酸逐漸沉積於尿路,形成結石並引起腎外梗阻,長期可產生腎外梗阻性腎病。上述兩型可同時並存。

2.腎炎綜合征 白血病細胞浸潤腎實質或通過免疫反應引起血尿、蛋白尿、高血壓等表現。甚至可呈急進性腎炎綜合征的表現,在短時期內引起少尿或無尿和腎功能衰竭。

3.腎病綜合征 部分患者因免疫功能失調,造成腎小球損害,出現大量蛋白尿(大於3.5g/24h),血漿白蛋白低(小於30g/L),血脂高和水腫。

4.腎小管-間質病變 臨床表現為多尿、糖尿、鹼性尿,嚴重者出現急性腎功能衰竭。偶表現為腎性尿崩症。其發生原因是由於白血病細胞浸潤腎小管和間質、電解質紊亂、大量溶菌酶生成、或化療藥物而引起。

5.尿毒症 隨著化療藥物治療的進展,白血病患者存活時間明顯延長,白血病的併發症隨之增加,特別是腎臟受累,發生慢性腎功能不全,血肌酐上升,肌酐清除率下降,酸中毒,雙腎縮小,直至尿毒症等。

鑒於白血病的腎臟受損多無明顯臨床表現,故在白血病診治工作中須密切觀察,一旦出現尿異常、高血壓、腎區疼痛或腫塊時應進一步檢查,以確定診斷。在白血病化療前及療程中檢查血尿酸、尿尿酸、尿量、尿常規及腎功能等,應注意早期發現尿酸腎病,通過做腎臟B型超聲波和X線的檢查,以發現腎外梗阻和尿路結石。

符合以下標準,即可診斷白血病並發尿酸性腎病:

1.白血病患者如發生急性腎功能衰竭而無其他原因可查者。

2.有鏡檢血尿或肉眼血尿者。

3.尿中發現尿酸結晶。

4.血尿酸高於773.24μmol/L(13mg%)以上者。

白血病腎損害的診斷

白血病腎損害的檢查化驗

1.血液檢查 除白血病的臨床實驗室檢查結果外,腎損害時可有血漿白蛋白低(小於30g/L),血脂升高。血肌酐上升,肌酐清除率下降,血尿酸高於773.24μmol/L(13mg%)以上,酸中毒直至尿毒症等改變。

2.尿液檢查 尿鏡檢有大量紅細胞(有時呈肉眼血尿),尿中可檢出大量尿酸鹽結晶,(有時可有尿酸結石排出)。除血尿外可見蛋白尿,腎病綜合征時可出現大量蛋白尿(大於3.5g/24h),另有糖尿、鹼性尿,嚴重者出現急性腎功能衰竭改變,偶而有腎性尿崩症的表現。

1.骨髓檢查 具有特異診斷的意義。在疾病初期,骨髓改變可幫助白血病的診斷。

2.X線檢查 常見尿酸沉積於尿路形成的結石,並有腎外梗阻表現。

3.B超檢查 腎臟B型超聲波檢查,可以發現腎外梗阻和尿路結石及腎臟形態改變。

4.病理檢查 腎臟重量明顯增加,主要與白血病細胞浸潤、出血、及腎臟其他非特異性改變有關。腎小管有鈣質沉著,有時腎小球亦有鈣質沉著。白血病細胞浸潤病變為主時,受累腎臟的病理改變可分二型呈瀰漫浸潤型和結節型兩種

(1)瀰漫浸潤型:腎臟腫大,顏色變白,切面上髓放線紋理不清,鏡下見腎單位被浸潤的白血病細胞分成間隔。見於急、慢性白血病腎損害。

(2)結節型:可見數毫米到數厘米大小不等的結節,通常分布於皮質,多見於急性白血病。白血病細胞浸潤腎臟,以急性淋巴細胞型白血病最嚴重,單核細胞型白血病次之,粒細胞型白血病最輕。

臨床表現為腎病綜合征者,腎小球病理可為微小病變性腎病,也可能為膜性腎病和系膜毛細血管性病變。某些患者的腎小管、腎盞、腎盂有尿酸鹽結晶沉積,甚至形成尿酸結石,同時發現腎小管擴張及損害等梗阻性腎病組織學改變。腎間質呈間質性腎炎的病理改變。但以微小病變居多。

高尿酸血症時在腎間質-腎小管內可見尿酸鹽沉積,晚期腎間質纖維化。

白血病腎損害的鑒別診斷

與其他原因引起的高尿酸血症、尿路結石等梗阻性腎病相鑒別。

白血病腎損害的併發症

常見的併發症有泌尿繫結石,尿毒症及急慢性腎功能衰竭等。

白血病腎損害的預防和治療方法

預防:本病的預防同其他惡性腫瘤一樣分級預防

1.一級預防為病因預防 其目標是防止癌症的發生其任務包括研究各種癌症病因和危險因素針對化學物理生物等具體致癌促癌因素和體內外致病條件採取預防措施並針對健康機體採取加強環境保護適宜飲食適宜體育以增進身心健康

2.二級預防或臨床前預防 其目標是防止初發疾病的發展包括針對癌症的早期發現早期診斷早期治療以阻止或減緩疾病的發展儘早逆轉到0期

3.三級預防為臨床(期)預防或康復性預防 其目標是防止病情惡化和發生殘疾任務是採取多學科綜合診斷(MDD)和治療(MDT)正確選擇合理以及最佳診療方案儘早撲滅癌症儘力促進恢復功能和康復延年益壽提高生活質量甚至重返社會

白血病腎損害的中醫治療

驗方:(下面資料僅供參考,詳細需要諮詢醫生)

【方一】 當歸、丹參、赤芍各20克,川芎10克,沙參20克,麥冬15克,板藍根50克,山豆根30克,山慈菇50克。水煎服,每日劑。

【方二】 馬錢子0.9克,大黃、豬殃殃、半枝蓮、蛇六合、白花蛇舌草各30克。水煎服,每日劑。

【方三】 狗舌草、豬殃殃、白花蛇舌草、龍葵、仙鶴草、北沙參各30克,金銀花、丹參各18克,白朮15克,制黃芪、當歸、補骨脂各12克。水煎服,每每日劑。

【方四】 大青葉、板藍根、紫草、赤芍、丹皮、犀角、蜈蚣、雄黃各90克。水煎服,每日劑。

【方五】 生大黃、黑元參、生地、大青葉各9克,天花粉6克,蟬蛻、人中黃各4.5克,粉丹皮3克。水煎服,每日劑。

白血病腎損害的西醫治療

藥物治療:

1.白血病的治療 急性淋巴細胞白血病應用潑尼松、長春新碱或環磷醯胺等聯合治療;急性非淋巴細胞白血病多採取三尖杉碱、環磷醯胺、長春新碱、阿糖胞苷及潑尼松聯合治療;瑞金醫院血液科在治療急性早幼粒細胞白血病首先應用維A酸(全反式維甲酸)進行誘導分化治療,取得明顯的療效,其有效率達90%左右。目前,維A酸(全反式維甲酸)治療急性早幼粒細胞白血病已在國內外普遍應用和開展,並為腫瘤的誘導分化治療開創了成功的先例。慢性粒細胞白血病常用白消安(馬利蘭)和靛玉紅等治療,急性變時按急變類型治療。有時隨著白血病的緩解,其腎臟病變相繼好轉。

2.腎臟病變治療 大致與原發腎臟病的治療相似。血尿可用中西藥止血劑;蛋白尿可用雷公藤、昆明山海棠等;有免疫機制參與的腎病綜合征可用免疫抑制劑。

3.防治尿酸性腎病 首先是避免脫水、酸中毒等誘發尿酸沉積的因素。在化療前48h開始應用別 嘌醇0.1g,3次/d,以控制血尿酸和尿尿酸在正常範圍。當已發生尿酸腎病時,除繼續用別 嘌醇外加用鹼性葯及補液以減少尿酸沉積。嚴重病例可用吡嗪醯胺以抑制腎小管分泌尿酸,最大劑量為3.0g,一次服。已有腎功能不全時可考慮作透析療法。

  預後:腎臟損害的預後主要取決於原發病的類型及能否有效治療。直接因尿毒症致死者僅為極少數。近年來採用綜合措施進行中西醫結合長程治療,防止中樞神經浸潤等,使本病的緩解率與緩解期明顯改善,部分病例可較長期生存。在腎臟病方面,由於應用了尿酸合成抑制劑和透析療法,使白血病並發尿酸性腎病、急性腎功能衰竭的病死率已從20年前的60%下降至目前的2.5%。

白血病腎損害的護理

適度體育鍛煉也非常重要 當慢性粒細胞白血病患者病情處在急性期,特別是合并發熱、貧血、出血或化療過程中,應卧床休息;緩解期可根據自身情況,做些力所能及的事情,但應避免過於激烈的運動。散步是白血病患者較好的運動方式,但應避免去人群密集的地方,如需要應戴上口罩。除了經常散步外,還可打打太極拳、爬樓梯等。

 白血病患者平時應保持皮膚的清潔,常洗澡,常更換內衣;注意口腔衛生,用餐前後要漱口,刷牙需用軟毛牙刷;便後要清洗會陰部;保護皮膚粘膜,防止外傷導致出血感染;盡量不用硬物挖耳朵或剔牙齒。

白血病腎損害吃什麼好?

患者日常生活中應注意飲食衛生,避免食用生冷、隔夜或已經變質的食品;新鮮水果必須洗凈、削皮後再食用;一些油炸或比較堅硬的食物也應避免食用;對病前有習慣性便秘者,應注意補充富含纖維素食品,少吃辛辣刺激性食物;還要儘可能保持每日的排便通暢,以防便秘導致痔瘡加重或誘發肛裂,增加局部感染的機會。選擇質量好、易消化吸收的動物性蛋白和豆類蛋白質,如禽蛋、乳類、魚蝦、瘦肉、豆腐、豆漿等,以補充身體對蛋白質的需要。食用含有豐富的維生素食物,如富含維生素C的西紅柿、獼猴桃、檸檬;維生素A較為豐富的胡蘿卜、南瓜、蛋黃、魚肝油等,能夠增強機體的局部抵抗力和全身免疫功能。此外,還應多吃含鐵的食物。

參看

  • 血液內科疾病

白血病腎損害554


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