瞀瘛是指瞀,指視物模糊昏花。瘛,指手指筋脈拘急抽搐。多由於火熱上擾心神,引動肝風所致。

瞀瘛的病因

本節癥狀「熱」、「瞀」、「瘛」,病因為「火」。

熱為發熱;瞀,河間謂昏也,如酒醉而心火熱甚,神濁昧而瞀昏;瘛,動也,惕跳動瘛。

發熱昏昧與抽搐癥狀同時存在,屬於火邪所致。熱者火之漸,火者熱之極,熱之與火,質本一體,程度不同而已。

外感溫熱之邪,表邪內傳,陷入厥少,每每出現發熱、神昏、抽搐等危症。

瞀瘛的癥狀

諸熱瞀瘛,皆屬於火。見於《素問.至真要大論》中。瞀瘛是指神志不清、抽搐痙攣。諸熱瞀瘛是在發熱、惡熱、瘟暑等壯熱過程牛,火邪傷人神志,則神志昏蒙,陽亢傷血則出現抽搐痙攣。
  
臨床中發熱、神昏、抽搐的患者,屬火邪的居多,如《醫宗金鑒》兒科門中,火郁生風的急驚風,以及溫病逆傳心包、舌絳神昏出之至寶丹、牛黃丸證等,都是屬於諸熱瞀瘛皆屬於火的一類。但並非所有瞀瘛皆屬於火,如中風證的中臟,出現無熱而瞀,是神機頓阻所致。慢脾風出現瘛、肢厥、便溏等是因脾土虛寒不能溫運四傍。宜加審別。

瞀瘛的診斷

瞀瘛的鑒別診斷

①肝受風邪所致的疾患。《素問.風論》:「肝風之狀,多汗惡風,善悲,色微蒼,嗌干,善怒,時憎女子、診在目下,其色青。」《聖濟總錄》卷四十一:「若肝藏氣虛,不能榮養,則為風邪所侵,搏於筋脈,榮衛凝泣,關節不通,令人筋脈抽掣疼痛,以至眩悶口眼偏斜。」《奇效良方》治風中於肝,用射干湯。《太平聖惠方》治肝風筋脈拘攣,用羚羊角散。

②肝風內動的病證。證見眩暈、痙厥、四肢抽搐。《素問.至真要大論》:「諸風掉眩,皆屬於肝。」《臨證指南醫案.肝風》華岫雲按:「倘精液有虧,肝陰不足,血燥生熱,熱則風陽上升,竅絡阻塞,頭目不清,眩暈跌仆,甚則瘈瘲痙厥矣。」

瞀瘛的併發症

心藏神,主神明,中醫把屬於意識、思維、記憶等部分大腦活動功能歸屬於心,當熱病(不論傷寒、溫病)極期,發熱不退,營陰內耗,正虛邪陷,熱入營血,邪犯厥少,除高熱不退,口乾舌焦,尿少色赤以外,熱傷心神,神無所主,神志昏瞀,熱盛生風,風淫四末,四肢抽搐,甚者肢體僵直,角弓反張,歸入痙厥範疇。

瞀瘛癥狀多見於外感熱病的極期。

一般來說,溫病初期,葉氏曰:「溫邪上受,首先犯肺,」邪在上焦肺衛,不致於出現發熱與瞀瘛並見的危重癥狀。

亦有例外者,如高年營陰久虛,嬰幼稚陰未充,或因所感邪熱特甚,以致發病未幾,隨即內傳,陷入心包,熱擾心神,風因熱起,此為逆傳心包之證,屬於熱病之反常傳變,證見高熱、神昏,幼兒與年老體弱者也可出現四肢抽搐。

邪陷營血與逆傳心胞均屬重證,癥狀有所類同,其病程的長短與營陰耗傷的程度具有明顯的區別,治療時,在祛邪與扶正的藥物的應用上,孰主孰次,孰輕孰重,迥然不同。

熱病發展至熱入心包或邪陷厥少的時候,熱勢已熾,熱之極便是火,因此曰:「皆屬於火」,這也符合五氣俱從火化的道理。

瞀瘛的預防和治療方法

(一)內服方葯

1.基本方葯

(1)清瘟敗毒飲:本方適宜於溫病過程中,溫邪化毒化火,燔灼氣、營、血分諸症。

(2)普濟消毒飲:黃芩(酒炒)15克、黃連(酒炒)6克、陳皮6克、玄參l0克、連翹10克、板藍根12克、馬勃5克、牛蒡子10克、薄荷5克、僵蠶6克、桔梗3克、升麻3克、柴胡3克、生甘草5克。本方適宜於感受風熱時毒所致的大頭瘟證。

以上藥物研為細末,湯調,時時服之;咸拌蜜為丸,噙化;或不研細末,以水適量,煎取汁200毫升,分~3次服用,每日劑。

(3)清咽梔豉湯:生梔子10克、豆豉10克、金銀花10克、薄荷5克、牛蒡子10克、蟬衣3克、白僵蠶6克、犀角2克(磨沖)、連翹lo克、桔梗5克、馬勃5克、蘆根50克、燈芯6克、竹葉6克、生甘草5克。本方適宜於爛喉痧初起之證。

(4)涼營清氣湯:犀角2克(磨沖)、鮮石斛25克、梔子6克、丹皮10克、鮮生地25克、薄荷5克、黃連3克、赤芍6克、玄參10克、生石膏25克、連翹10克、鮮竹葉12克、茅根50克、蘆根50克、生甘草5克、金汁50克(沖服)。本方適宜於爛喉痧病中部毒化火,燔灼氣血之證。

以上2方,水適量,煎取汁200毫升,分2次服用,每日~2劑。

(5)代賑普濟散:金銀花8克、連翹8克、玄參10克、牛蒡子8克、荊芥8克、蟬衣8克、黃芩6克、大青葉10克、白僵蠶6克、薄荷5克、人中黃5克、馬勃6克、射干6克、柴胡5克、大黃5克。本方通治風溫溫毒、喉痹、項腫、面腫、斑疹病痧、麻痘、楊梅毒瘡。

以上方葯,加開水適量,煎3~5沸,去渣,取汁200~300毫升,熱服,每日~2劑。若喉痹滴水難下咽者,咽一口,仰面浸患處,少頃有稀涎吐出,再咽再吐,至4~5次,喉自能開;取汁從鼻孔灌入亦可。

加減變化:若大頭瘟初起表郁較重者,可在方(2)中加入荊芥6克、防風l0克;若兼大便秘結者,可在方(1)、(2)、(3)、(4)中酌情加入生大黃l0克、或芒硝5克(沖服);若痰多者,可在方(1)~(5)中酌情加入竹瀝50克沖服;若爛喉痧病中兼見熱毒內陷心包者,可用方(4)送服安宮牛黃丸、或紫雪丹; 若見大頭瘟病中熱毒極重者,方(2)中可去升麻,柴胡,加大青葉15克。

.

2.辨證分型

①肝陽化風

【病機】多因肝陰虧虛,陰不潛陽,肝陽上升所致。

【病理】風陽上逆,則頭痛不止;風動筋攣,則肢顫;足厥陰肝脈絡舌本,風陽竄擾絡脈,則語言蹇澀;肝陰虧損,筋脈失養,則手足麻木;風動於上,陰虧於下,上盛下虛,故步履不正,行走飄浮,搖擺不穩。若病情進一步發展,風陽暴升,氣血逆亂,肝風挾痰上蒙清竅,心神昏慣,則突然昏倒,不省人事,風痰竄擾脈絡,患側氣血運行不利,弛緩不用,則致半身不遂,口眼□斜,痰阻舌根,則舌體僵硬,不能語言。多見於眩暈、頭痛、中風及西醫的血壓高、腦血栓形成、腦溢血等疾病。

【治療】以鎮肝熄風為法。

【方劑】常用天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯之類。

.

②熱極生風

【病機】多因溫熱病,熱邪郁狂,熱盛燔灼肝經所致。

【病理】熱邪亢盛,充斥肌膚,故高熱灼手;熱傳心包,心神憒亂,則神智昏糊,躁擾不安而如同發狂;熱灼肝經,津液受爍,筋脈拘急,故手足抽搐,頸項強直,角弓反張,兩目上視,牙關緊閉。熱邪內犯營血,則舌色紅絳;脈弦數,為肝經火熱之症。多見於溫熱病極期及西醫的腦炎、腦膜炎、中毒性痢疾、敗血症等疾患。

【治療】以涼肝熄風為法。

【方劑】常用羚羊鉤藤湯之類。

.

③陰虛動風

【病機】多因溫熱之邪久稽,耗傷陰液,或內傷久病,陰液虧損所致。

【病理】肝陰不足,虛風內旋,故頭暈耳鳴;肝陰虧虛,筋脈失養,故見手足蠕動。肝開竅於目,肝陰不足,目失所養,故兩目乾澀;陰虛則內熱,虛熱內蒸,則五心煩熱;虛熱內擾營陰,則潮熱盜□。舌紅少津,脈細數或脈細無力,為陰虛內熱之象。多見於溫熱病後期、眩暈、虛勞及西醫的高血壓等病。

【治療】以滋陰熄風為法。

【方劑】常用大定風珠之類。

.

④血虛生風

【病機】多因素體血虛,或久病血虛所致。

【病理】肝主筋,血虛則筋脈失養,故肢體麻木,手足震顫;肝血不足,不能上榮頭面,則眩暈耳鳴,面白無華;血虛則魂無所安,故夜寐多夢;婦女肝血不足,不能充盈沖任之脈,故月經量少,甚則閉經。多見於眩暈、失眠、月經不調及西醫的神經官能症、高血壓等病。

【治療】以養血熄風為法。

【方劑】常用四物湯之類。

.

(二)外敷藥物

本證中若有表現為局部紅腫熱痛的,可配合外敷法、以利於緩解局部的疼痛。

1.三黃二香散:黃連30克、黃柏30克、生大黃30克、乳香l2克、沒藥12克。

研極細末,初用細茶葉汁調敷,干則易之,繼用香油調敷。本方法適宜於大頭瘟、痄腮病。

2.水仙膏:水仙花根不拘量,剝去老赤皮與根須,放入石臼中搗如膏狀,取適量敷腫處,中留一孔出熱氣,干則易之,以肌膚上生黍米大小之黃皰瘡為度。本方法適宜於大頭瘟、痄腮病。

3.如意金黃散:生南星、陳皮、蒼朮各二斤、黃柏五斤、薑黃五斤、白芷五斤、甘草二斤、厚朴二斤、大黃五斤、天花粉十斤,研磨成粉末,用細絹籮篩,貯磁罐中,用時以醋調之敷腫處,干則再以醋潤之。本方法適宜於大頭瘟病。

(三)藥物吹喉

1.玉鑰匙:焰硝75克、硼砂25克、冰片5克、僵蠶5克,研極細末,調勻,以竹

管吹1.5克入喉中。本方法適宜於爛喉痧初起,咽喉紅腫而未糜爛者。

2.錫類散:象牙屑1克(焙)、珍珠1克(制)、青黛2克(飛)、冰片1克;西牛黃1克、焙指甲l克、壁錢20個。共研細末,密裝瓷瓶中,每用少許吹患處。本方適宜

於爛喉痧病熱毒壅盛,咽喉糜爛者。

(四)含漱探吐法

大頭瘟之咽痛喉痹者,急用生桐油和皂莢末少許,白鵝翎(或棉纖)蘸以掃喉,探

吐痰涎以開痹,繼以加味冰硼散以退腫,終用土牛膝根搗汁2瓢,開水1碗,調入制月石6克、紫雪丹l克,烊化之,頻頻含漱以祛腐。

瞀瘛的護理

語出《素問.至真要大論》。前人把疾病某些類同的癥候,歸納於 某一病因或某一肺的範圍內,作為辨證求因依據,列為十九條,其 中屬於六淫的十三條,屬於五臟的六條。掌握這些病機,對一些比 較複雜的癥狀起有執簡馭繁的作用,但它只是一種粗略的分類歸納 ,臨證必須聯繫具體病情,全面分析,才能切合實際。病機十九條 是:

一、諸風掉眩,皆屬於肝。 本條涉及的癥狀為「掉眩」,病因為「風」,病位所在的臟腑是「肝」。肝屬木,木生風,肝為風臟,風氣通於肝,肝病可以生風,發生以動為特徵的證候。本條所論屬於內傷,所指乃肝病生風引發的掉眩癥狀,屬於內風範疇,如:肝熱生風,肝陽化風,鬱勃生風,此為肝臟本身的病證,又腎者水臟,主水藏精,真陰所寄,陰即水也,木賴水涵,精化為血,血能養肝,若腎陰內虛,水不涵木則木燥而生風,精虛血少,血不養肝則血虛而生風,此乃病在腎而證在肝,乙癸同源,腎病及肝。常用的如辛涼化風、清熱熄風、疏肝平肝、養血柔肝、滋陰平肝,或參介類以潛,石類以鎮,或佐通絡治掉等治法,俱按上述不同的證候與病機辨證以進,肝病如此,他臟之病亦如此,推此及彼,舉一反三,細細推敲,必有所獲。掉眩也有病不在肝者,如《內經.素問》有上氣不足,頭為之苦暈,目為之眩的記載,在《金匱要略》中亦有郁冒證的論述。治療方面,上氣不足所致眩暈,我常用黃風湯、補中益氣湯為主方,至於郁冒證,《金匱要略》已有澤瀉湯成法。

二、諸寒收引,皆屬於腎 本節致病之因為「寒」,出現的癥狀是「收引」,病在五臟之「腎」。腎主北,在天為寒,在地為水,屬陰中之陰而內藏元陽。《靈樞.本臟篇》曰:「經脈者,所以行氣血而營陰陽,濡筋骨而利關節」。《靈樞.調經論》云:「血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣而不流,溫則消而去之」。經脈喜溫而惡寒,血氣在經脈中,寒者泣澀,溫者通利。若腎中元陽不足,內生陰寒,不能正常地溫煦經脈,則經脈不利,氣血行泣而失其暢行。同時「正氣存內,邪不可干」,陽氣既虛,血行不暢,局部經脈缺少血氣的正常涵養,則寒邪乘隙襲入,寒主收引,寒邪痹阻經脈,初則關節疼痛,活動不利,久而出現經脈攣急,關節拘攣難以曲伸。按以上病機分析,本節所病之寒邪,既有陽虛之內寒,又有外寒之襲入,正虛邪客,內外合邪,虛實夾雜。如若病程冗長,除了陽氣之虛,還有氣血之損,以及久病所生之瘀,寒郁所釀之痰,陳寒不除,痰瘀難消,寒、痰、瘀三邪互結而成痼疾,已不能單純應用溫腎祛寒為治,宜以化瘀祛痰為主,佐入溫經補虛,也許尚能減輕癥狀。以上所說的證候以經脈攣急,關節曲伸不利為主症,臨床中也有因經脈攣急而出現局部肌肉、經脈疼痛者,如常見的腓腸肌痙攣,中醫稱之為轉筋證,同樣可以應用本節原文的理論指導治療。所以讀《內經》不能死啃,必須活解,要結合臨床去思考、去理解、去引伸,否則,真所謂:盡信書,則不如無書。

三、諸氣膹(fèn)郁,皆屬於肺 張景岳解釋:「月賁,喘急也。郁,痞悶也。」 肺主氣,司呼吸,主肅降,因多種不同的原因造成肅降無權,肺氣上逆,氣結胸中,則出現胸部塞悶、呼吸急促的病症,故曰其病在肺。本節描述的癥狀類似以胸悶氣急為主症的喘證,若兼有咳嗽痰多則為肺脹,伴以胸痛則與胸痹相近,兼有汗出肢冷脈微即為虛喘重證。臨床所見如肺氣大虛,氣無所主,或如痰濁壅肺,氣降受阻,均可出現呼吸失常,胸悶喘息的臨床癥狀,皆屬病在於肺之例。又腎為氣之根,腎主納氣,大凡腎氣大虛者肺氣亦虛,下則攝納無權,氣不歸根,上則肺氣耗散,主氣無力,以致氣浮於上,胸悶喘息,肢冷汗泄,其病在腎,由腎及肺,此為虛喘之重者。尚有病起大怒,怒者氣上,肝氣迫肺而致胸悶喘息者,其病在肝,由肝及肺,這是實喘之一。所以出現月賁鬱症狀,除了肺臟本身以外,涉及肝腎二臟,病在的臟腑不同,病因病機亦不同,還有疾病性質的屬虛屬實、屬寒屬熱的區別,治法迥異,必須詳為辨析。

四、諸濕腫滿,皆屬於脾  本節病證的癥狀是「腫滿」,「腫」在全身皮膚,「滿」為腹內脹滿,腫者現於外而醫者可見,滿者病於內唯患者自知。引發的病因為「濕」,病在的臟腑是「脾」。脾屬太陰,為卑濫之濕土,屬陰中之至陰,性喜溫燥而惡寒濕,號稱陰土,脾居人體之中,轉運上下,又稱樞軸。但坤軸之旋運,賴陽氣之溫煦。如若脾陽內虛,一則土德不振,旋運失職,水谷精氣不能依賴脾氣散精而上歸於肺,二則土不生金,肺虛則無力行其通調水道,下輸膀胱之職能,於是水津不能四布,五經焉得並行,揆度失其常態,導致清者難升,濁者失降,水谷之濕郁而不化,積於腹中則氣行受阻而發為脹滿,外溢皮膚則積於肌腠而成浮腫,這是腫滿之證生於脾病之正局。也有脾虛土不生金,肺虛衛失固密,外邪乘隙襲入,邪郁肌腠,肺失宣達,三焦失利,水道不通,以致水濕泛濫,發為浮腫,濕乘於脾,而致脹滿,此屬《金匱要略》之風水證,其病在肺,但細究病機,脾病亦包括在內,故立方用越婢加術湯、黃芪防已湯。再者腎為水臟而內寄元陽,元陽即真陽,亦稱少火,少火生氣,脾土有賴腎陽之溫煦,腎陽不足,脾陽亦虛,旋運隨之失職,脾不制水,腎難主水,氣不化水,水濕停滯,溢於外則浮腫,郁於內則中滿,治用《金匱要略》八味腎氣丸合春澤湯之類,如若氣為水阻,氣水互結而水腫脹滿嚴重者,治用實脾飲,此方以附子溫腎,乾薑溫脾,白朮健脾,茯苓滲濕,草果燥濕,木瓜化濕,大腹皮、木香、厚朴行氣散滿,再加一味甘草調和諸葯,以上二種,乃腫滿之證生於脾病的變局。按本條所云,水濕內停而生腫滿,雖首責脾土,實非局限在脾。

五、諸痛癢瘡,皆屬於心 本節原文應改為「諸瘡痛癢,皆屬於心。」這樣與前面四句的文法相符。以上證候在初起時患處皮膚微紅而癢,疼痛尚輕,此後迅速加重,則局部皮膚掀紅灼熱,疼痛日益加重,李中梓云:「熱輕則癢,熱重則痛」。瘡瘍初起病輕,病輕則熱輕,熱輕則癢,延久病重,病重則熱熾,熱熾則痛,進而熱極化火,血受火灼,腐而成膿,此類病證屬於陽毒熱證,陰疽不在其例。我治療瘡癤癰毒初起,常用《本草從新》所載之忍冬藤酒一方,該方由忍冬藤、生草與黃酒三味藥物組成,藥味少而藥量大,符合《內經》「大方」的組方要求,方中忍冬藤用量特大為每劑五兩(舊制),加入黃酒一碗同煎,忍冬藤與黃酒二味有清熱解毒、活血通絡的功用。治療疔癰瘡癤時一般不用涼血清心之品,這也印證了本節心字的涵義所在,雖然個別疔瘡、發背重證,熱毒熾盛時也可出現邪陷血分、高熱不退、神識不清的癥狀,屬於邪入營血、熱傷心神,這屬於疾病反常發展的個例。因此本節「皆屬於心」的「心」字不能死扣,必須活解。

六、諸痿喘嘔,皆屬於上。 病機十九條中「上」、「下」二條的內容與其它各條不同,只有癥狀,沒有病因,只有上下的部位,未點明確切的臟腑,因此學習時的思維空間與思考的廣度更大。本節癥狀為痿、喘、嘔吐,病變所在為上。上指上焦,即胸中,內藏心肺,其中的心與痿、吐二症無直接的關聯,惟有肺與痿、喘、嘔三症的關係密切,如《素問.痿論》曰:「五藏因肺熱葉焦,發為痿躄。」又痰壅於肺則病喘、飲邪迫肺亦病喘、肺氣大虛亦能病喘。再則肺主氣之降,肝氣主氣之升,一升降,合為和平,若其人肺虛,金不平木,以致肺降不及而肝升太過,肝逆犯胃,胃氣上逆而病嘔吐與喘息,此類證候,治不在胃而在乎肺,或肺胃同治,葉香岩應用麥冬、沙參、枇杷葉、石斛、竹茹等治療噁心嘔吐的佐金平木法,臨床中應用旋覆代赭湯治療嘔吐、氣喘,俱屬此類。以上痿、喘、嘔三證發生皆系乎肺,故曰「皆屬於肺」。但臨床所見亦非盡然,舉痿證而言,按《內經.素問》太陰陽明論「四肢皆稟氣於胃,而不得至經,必因於脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉。」與《素問.生氣通天論》中「因於濕,首如裹,濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿」的理論,筆者治療痿證圍繞清濕熱、理中焦、補中虛、復中運的原則展開,重點在中焦脾胃,而非本條所講的上焦肺。臨床中下肢痿軟無力的患者,表現為肺陰不足或肺腎陰虛、肝腎陰虛者也非罕見,但採用相應的清養肺陰、滋養肺腎、滋補肝腎的治法,療效明顯的不如清濕熱、理中焦、補中虛、復中運的治法。

七、諸厥固泄,皆屬於下 本節涉及的癥狀有「厥」、「固」、「泄」,病變所在為「下」。「下」即「下焦」,五臟中位於下焦的有肝、腎二臟。厥,輕者四肢厥冷,重者人事不省,《素問.厥論》分厥證為寒厥與熱厥,曰:「陽氣衰於下則為寒厥,陰氣衰於下則為熱厥。」《內經》還有「腎氣虛則厥」之說,都屬於因虛至厥。陽氣指元陽,陰氣指元陰,腎氣即元氣,腎陰即元陰,皆藏於腎,為生命之根,由此可見厥證與腎密切相關,故曰「皆屬於下」,「下」即「腎」也。再如血氣奔逆之大厥,大怒血菀於上之薄厥,煩勞陽氣內張之煎厥,以上三種厥證,大怒與煩勞皆屬誘因,血氣奔逆乃引發厥證的病機,腎陰不足乃本證的主要病因。良以腎陰大虛,水不制火,肝陽暴張,風火相煽,以致血氣奔逆,升而不降,而成厥證,其病在肝,亦在乎腎,乙癸同源,肝腎同處下焦,亦符合「皆屬於下」。總之,厥證從性質講有虛寒、實熱之異,從標本論,有在腎、在肝之別,從致病的原因來說,主要在於下焦之腎。固是前後不通,泄為二陰不固。腎主二陰,前後二陰之不約或不利,與腎的關係密切,亦系「皆屬於下」之例。如常用之四神丸治五更泄瀉,半硫丸治老年虛閉,右歸丸、縮泉丸治遺尿或尿後餘瀝不盡,以及濟生腎氣丸、滋腎通關丸治小便癃閉證等,都按照其病在腎,治亦在腎的機理處理。

八、諸熱瞀瘛,皆屬於火。 本節癥狀「熱」、「瞀」、「瘛」,病因為「火」。熱為發熱;瞀,河間謂昏也,如酒醉而心火熱甚,神濁昧而瞀昏;瘛,動也,惕跳動瘛。發熱昏昧與抽搐癥狀同時存在,屬於火邪所致。熱者火之漸,火者熱之極,熱之與火,質本一體,程度不同而已。外感溫熱之邪,表邪內傳,陷入厥少,每每出現發熱、神昏、抽搐等危症。心藏神,主神明,中醫把屬於意識、思維、記憶等部分大腦活動功能歸屬於心,當熱病(不論傷寒、溫病)極期,發熱不退,營陰內耗,正虛邪陷,熱入營血,邪犯厥少,除高熱不退,口乾舌焦,尿少色赤以外,熱傷心神,神無所主,神志昏瞀,熱盛生風,風淫四末,四肢抽搐,甚者肢體僵直,角弓反張,歸入痙厥範疇。瞀瘛癥狀多見於外感熱病的極期。一般來說,溫病初期,葉氏曰:「溫邪上受,首先犯肺,」邪在上焦肺衛,不致於出現發熱與瞀瘛並見的危重癥狀。亦有例外者,如高年營陰久虛,嬰幼稚陰未充,或因所感邪熱特甚,以致發病未幾,隨即內傳,陷入心包,熱擾心神,風因熱起,此為逆傳心包之證,屬於熱病之反常傳變,證見高熱、神昏,幼兒與年老體弱者也可出現四肢抽搐。邪陷營血與逆傳心胞均屬重證,癥狀有所類同,其病程的長短與營陰耗傷的程度具有明顯的區別,治療時,在祛邪與扶正的藥物的應用上,孰主孰次,孰輕孰重,迥然不同。熱病發展至熱入心包或邪陷厥少的時候,熱勢已熾,熱之極便是火,因此曰:「皆屬於火」,這也符合五氣俱從火化的道理。

九、諸禁鼓栗,如喪神守,皆屬於火。 本節癥狀有「禁」、「鼓」、「栗」、「如喪神守」,病因是「火」。禁與噤通,失語,不出聲也;鼓者鼓頷,戰齒也;栗為身體抖動,即寒戰;如喪神守,即神不守舍,輕度的精神失常。一般的風熱外感與傷寒、溫病初起,其邪在衛表,不致出現上述嚴重見症,當外感熱病發病多日,高熱不退,邪熱熾盛,一則里熱難以外達,陽郁不伸,出現真熱假寒,寒戰、戰齒之假象,若兼見四肢厥冷,即為熱深厥深,二則熱傷心神,表現為失語及神不守舍。這樣的證候在傷寒陽明證與溫病氣分證中亦可出現,屬於表邪傳里,里熱熾盛的外感熱病的劇期。不爾,勢將入營劫液,直至耗血動血,昏昧狂亂,種種危象相繼迭現。本條的癥狀除了寒戰、戰齒、失語、神不守舍以外,應當與上條一樣具有發熱癥狀,在原文中沒有提及,屬於省略。諸熱瞀瘛與諸禁鼓栗,如喪神守二條的共同癥狀都是發熱、神昏(失語),前者伴有抽搐,後者兼見寒戰、戰齒,病因都是火邪,癥狀的差異,尤其後者出現了寒戰、戰齒的假象,只有通過病機分析,才能不為假象所惑,避免診斷與治療失誤,這正是「病機十九條」所體現的強調辨證的核心思想,顯示了中醫學的客觀與科學。

十、諸痙項強,皆屬於濕。 本節癥狀「痙」、「項強」,病因為「濕」。痙為肢體強直,項強是頸項強直不能轉側,二者性質相同,惟有程度上的區別,以上癥狀由濕邪所引發。對於本節原文,先賢頗有爭議。姑且存而不論。

十一、諸逆衝上,皆屬於火 本條涉及癥狀為「逆」、「衝上」,病因是「火」。逆為上逆,應降而反升為之逆,衝上即逆上,要注意這個沖字,它含有突然與相對嚴重的意思,與中風證的中字相近,衝上者,突然而較劇的逆上也。臨床中突然出現而相對較重的逆上癥狀如外風引動內風,風氣上逆,升而不降的中風;外感風熱,挾痰迫肺,肺氣上逆的咳喘,暑熱犯胃,胃氣逆上之嘔吐等。火性炎上,暴病多實,李士材曰:「陽邪急速,其病必暴。」以上病證發病驟急,證情相對較重,屬熱屬實者居多,熱之極謂之火,故曰「皆屬於火」。治療方法,亦以清熱、瀉實、降逆為法。

十二、諸腹脹大,皆屬於熱 本條癥狀「腹脹腹大」,病因為「熱」。腹脹又兼腹大者,其證為臌,即現代醫學的腹水征。按河間解釋,「陽熱氣盛,則腫脹也。」李中梓曰:「大抵陽證必熱,熱者多實。」可見本條中「皆屬於熱」的熱字不能單從字面去解釋,它含有陽證、實證與熱證的意思,但畢竟熱證與實證、陽證不同,因此把它作陽證與熱證解釋也許更為恰當。不論氣臌、水臌、血臌、蟲蠱,多屬於有餘之陽證與實證,有表現為熱證的,也有表現為寒證的。臨床中治臌脹,如柴胡疏肝加吞蘇合香丸治氣臌,實脾飲、附子理中合五苓、已椒藶黃合四苓等治水臌,調營飲加減治血臌,以及十棗湯、舟車丸之攻逐等,用藥有溫有涼、有峻有緩,以消實積除脹滿為其共同功用。

十三、諸躁狂越,皆屬於火 本節癥狀是「躁」、「狂越」,病因為「火」。躁與狂越均由心神失治所至。躁者自覺煩躁不安,神志不昧,其證尚淺;狂越者,昏狂無制,或登高而歌,或棄衣而走,病已危篤。躁與狂越皆系熱擾心神,神明失治所致。臨床中常見外感熱病出現躁狂越癥狀者,躁證多見於氣分無形熱盛與陽明實熱證中,為熱擾心神之輕者,表現為神情煩躁,躁動不安,有時譫語而問之能答,應用辛涼重劑以清熱,或投通腑瀉實以泄熱,熱清則神安,自然告愈。狂者多見於邪陷厥少之候,熱傷營陰,邪熱熾盛,內陷心包,神明被擾,神識昏昧,胡言譫語,甚者登高而歌,棄衣而走,或伴肢痙項強,治用清營湯加吞安宮牛黃丸之類,以挽危急。此為熱擾心神之極者,故曰「皆屬於火」。

十四、諸暴強直,皆屬於風 本節癥狀「暴」、「強直」,病因為「風」。暴,形容發病之突然與病勢之危重;強直,即頸項強直,四肢僵硬,角弓反張。對於四肢強直,角弓反張癥狀,在《金匱》稱為痙證,分剛痙與柔痙,剛痙由外風所致,柔痙系內風引發,剛痙屬外感,柔痙為內傷,外感之痙,起病急驟,內傷之痙,發展稍緩,但證情同樣嚴重,而且具備風的特徵。本條證候起病驟急,當屬外感所致,由外邪襲傷而驟發強直癥狀者如小兒臍風(破傷風),亦包括熱病邪犯營血,病入厥少之熱極生風而致的痙搐者。「風性動」、「風者善行而速變」,正由於本證發病驟急、病情進展迅速、癥狀變化多端,具有動的特徵,因此曰「皆屬於風。」但臍風傷於外風襲入,熱病中出現之強直癥狀為熱極生風所引發,屬於內風範疇,二者治法迥異,不可同日而語。

十五、諸病有聲,鼓之如鼓,皆屬於熱 本節所述癥狀是,在人體的某個部位,以手鼓之有聲,聲如鼓音,病因為熱。人體各部以手鼓之有聲者,唯有胸腹。中醫在診斷臌脹證時也採用以手扣腹的診法,聽其聲音,響亮如鼓聲者為無形氣滯,屬氣臌,音低而沉悶者乃有形邪積,為水臌、血臌、蠱臌之類。本節癥狀為扣之有聲,聲如鼓音,系中空無物之特徵,常見於氣臌。氣臌由肝失疏泄,氣滯失運,結於腹中,引起腹脹,甚者腹大,病邪為鬱結之氣,其證為實但未必屬熱,治療方葯如柴胡疏肝合沉香蘇合丸,藥性偏於辛溫,符合「藏寒生脹滿」之經旨,故「皆屬於熱」的熱字,也不宜純作熱邪、熱證解釋,姑且存而不論。

十六、諸病胕腫,疼酸驚駭,皆屬於火。 本文提到的癥狀有「胕腫」、「疼酸」、「驚駭」,病因為「火」。張景岳《類經》把胕腫解釋為浮腫,似乎不妥。《醫經精義》把胕腫改為跗腫,跗者足跗,即足背浮腫,比較合適。臨床中出現足部浮腫,伴有酸痛,同時因此而出現驚駭不安之狀者,如丹毒(急性淋巴管炎),熱痹(急性痛風性關節炎、急性風濕性關節炎)等,這些證候除了足部局部腫痛以外,往往兼有患處皮膚焮紅,撫之灼熱,由於疼痛烈劇,怕按怕碰,往往會出現驚駭不安之狀。上述證候,屬於陽證、實證,且為熱之甚者,熱之極便是火,故曰「皆屬於火。」本節原文也不能死讀,不能被胕(跗)字印定眼目,要舉一反三,不論肢體任何部位出現上述癥狀者,同樣符合「皆屬於火」的病機特點,治則亦基本類同。

十七、諸轉反戾,水液渾濁,皆屬於熱。 本節癥狀有「轉」、「反戾」與「水液渾濁」,病因為「熱」。轉為扭轉,反為角弓反張,戾為曲,即曲身,水液指小便。凡出現肢體扭曲,角弓反張而尿黃混濁者,由熱邪所引發。在病機十九條中論述肢體扭曲、四肢強直、角弓反張癥狀者,有「諸痙項強,皆屬於濕」,「諸暴強直,皆屬於風」,與本條「諸轉反戾,水液渾濁,皆屬於熱」,涉及的病因有濕、風、熱三種。濕為陰邪,熱為陽邪,風為百病之長,三者的屬性不同而引發的癥狀相同,因此本節原文中水液渾濁的現象,是反映熱邪致病的癥狀特點之一,也是與由風濕二邪致病相區別的辨證要點之一。由此可見病機十九條十分強調辨證的重要,必須根據細微的癥狀變化,通過辨證,才能進行正確的病機分析,進而確立恰當的治則方葯,獲取療效。有人把水液渾濁作為一個並列的癥狀進行詮釋,似乎欠妥。

十八、諸病水液,澄澈清冷,皆屬於寒。 本節無具體癥狀,只指出「水液澄澈清冷」,病因為「寒」。水液,泛指人體所有的排泄物,澄澈清冷即透明稀薄,與上條水液渾濁之稠厚濃濁相對照,作為鑒別證候之寒熱虛實的辨證方法。例如:痰熱咳嗽者痰稠厚,風寒咳嗽者痰稀白;癰毒的膿液稠黃,陰疽的膿液清稀;經血色淡而稀多虛寒,稠厚色深為實熱;腹瀉之大便清稀多水為虛寒,稠厚惡臭屬實熱;外感鼻塞涕出稠厚者屬風熱,涕出清稀者多風寒;小便量多清澈為寒,量少混黃屬熱;帶下清稀如水為虛寒,濃稠色黃為實熱;嘔吐物完谷不化為寒,腐濁酸臭屬熱等,都是臨證時常用的辨證依據。寒熱虛實之陰陽有別,治則方葯亦迥然不同,本條所指並非一個特定的證候,而是一種辨證的方法,病機十九條體現了辨證在中醫治療中的重要地位。

十九、諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬於熱。 本條癥狀有「嘔」、「吐酸」、「暴注下迫」,病因為「熱」。嘔是嘔吐;吐酸即嘔酸,或曰泛酸;暴者形容起病急重;注,「一瀉如注,」形容瀉勢之甚;暴注即嚴重的急性腹瀉;下迫,肛門的窘迫癥狀,如里急後重。急性腹瀉,一瀉如注,伴有里急後重,以及嘔吐,泛酸者,屬於實熱證,如急性胃炎、急性腸炎之類。胃統六腑,六腑以通為用,胃氣以降為順,今熱邪與宿食互結,壅積在胃,胃氣不降而反上逆,遂致嘔吐,吐酸。熱壅腸道,小腸不能受承,大腸無以化物,傳導失其常度而腹瀉,暴注下迫。凡此皆為實熱之證,故曰皆屬於熱。如三黃瀉心湯,既治胃家實熱之嘔吐、泛酸,亦可通因通用治療實熱腹瀉。

參看

  • 中醫科疾病

瞀瘛5457


<< 玫瑰糠疹 帽狀腱膜下膿腫 >>

瞀瘛相關圖片

瞀瘛圖片來源GOOGLE自動搜索,僅供參考。

相關疾病