膝半月板損傷(meniscus tear),膝關節內的半月形纖維軟骨的破裂。半月板位於股骨髁與脛骨平台之間,內、外側各一。日常生活中,膝關節進行伸屈、旋轉活動時,半月板也出現相應的運動。從外形上,作為楔形填充,以適應股骨髁球面的需要;從功能上,則起到傳導載荷、維持穩定、分布滑液等重要作用。半月板因長期磨損或急性損傷而一旦破裂後,即部分或完全喪失了其原有的功能,甚至在關節內形成干擾,影響膝關節的正常運動,日久更可繼發骨性關節炎。多年來,在診斷明確後,常以切除整個半月板作為主要治療手段,其近期效果雖較滿意,但晚期同樣會因載荷傳導的改變而不可避免地引起骨性關節炎。70年代以來,由於生物力學的發展,對半月板的功能有了更為深入的認識,不僅膝半月板損傷治療原則發生了改變,而且治療方法也有很多改進。

膝半月板的解剖和功能

參看:半月板

膝關節由股骨、脛骨、髕骨構成。股骨下端的內側髁與脛骨上端的內側髁相關節,股骨下端的外側髁與脛骨上端的外側髁相關節。股骨髁的關節面近似球形,而脛骨髁的關節面只是很淺的凹陷,故兩骨的關節面並不互相適合。

半月板又稱半月軟骨,是膝關節囊內的一對纖維軟骨板。半月板邊緣厚,內側半月板邊緣與關節囊的纖維層緊密相連。中心部分薄,游離於股、脛兩骨的關節面之間,有前、后角與脛骨相連。僅外緣約1/3有血液供應,故修復能力差。半月板上面凹陷,適合股骨髁的形態、下面平。內側半月板較大較窄,外側半月板較小較厚,均呈「 C」字形。半月板的構造(見圖)。

半月板損傷的機理及類型

半月板損傷類型

在日常生活中,膝關節的各種運動使半月板不斷承受著傳導載荷的垂直壓力和向周緣移位的水平拉力和旋轉時的剪式應力。半月板損傷的機理在於膝關節運動引起的半月板矛盾運動以及運動中的突然變化。當膝關節既要伸(或屈),同時又要內(或外)旋時,一側半月板即會處於矛盾狀態,既需向前又需向後扭動。膝關節處於半屈曲位,小腿旋轉時,半月板即被擠住而不能運動,若此時突然將膝伸直或進一步旋轉,半月板本身的纖維軟骨或其周緣的纖維組織所承受的拉力,超過其本身的耐力時,即會發生撕裂。長期蹲位或跪位勞動者內側半月板後移,底角被擠於兩髁之間,前角受到牽拉。長期擠壓磨損可引起退變,容易造成撕裂。半月板異常鬆動、關節韌帶損傷後不穩定,或肥胖、體重過大等,都是半月板易受損傷的因素。損傷類型與損傷機理有密切關係,但這並非固定不變,尤其是應力多為複合的,因此一般多以損傷的解剖特點作為分型的依據。半月板損傷可據此分為橫裂、縱裂、水平裂、邊緣裂、前(後)角裂以及混合裂等。歐美等國報道,半月板損傷以內側者多見,可能是內側半月板較固定,可移動性較小之故。中國人則以外側半月板損傷為多見,原因未明。

半月板損傷


半月板損傷的臨床表現

半月板損傷多見於礦工、搬運工及足球、籃球運動員。患者多有明確的外傷史,但長期蹲位勞動者或存在關節某種原因的不穩定者例外。受傷後,疼痛往往發生在某一特定體位,體位改變後疼痛即可消失。部分患者會因撕裂的半月板形成阻擋,造成關節暫時性交鎖而不能活動。關節腔會有積血,內側或外側關節間隙平面有壓痛點。數周后消腫。屈伸功能恢復,但常患時,關節不穩,並有異物感,股四頭肌有萎縮。

半月板損傷後,膝關節有劇痛,不能自動伸直,關節腫脹。膝關節間隙處的壓痛是半月板損傷的重要依據。 

半月板損傷的診斷

根據外傷史及臨床表現可作診斷。體檢時需尋找固定而局限的壓痛點,利用某特殊體位,如過伸、過屈或用旋轉擠壓等試驗,誘發其疼痛和突發的彈跳彈響,來判斷是否存在半月板撕裂以及哪側是患側。關節腔內注入碘水或空氣—碘水雙對比造影,可顯示半月板的輪廓,以明確其損傷部位。單純空氣造影效果較差。膝關節平片有助於排除可能與之相混淆的骨性疾患或其他疾患。關節鏡的應用和器械的不斷改進,大大提高了對膝關節疾患的診斷水平;尤其對半月板損傷,不僅可以肯定、排除或修正其診斷,而且可藉以明確半月板損傷並存的疾患,並可在關節鏡下進行相應的手術。

半月板損傷檢查化驗

1.X線攝片檢查 攝片的目的不是為了診斷半月板撕裂,而是排除骨軟骨游離體、剝脫性骨軟骨炎和可能類似於半月板撕裂的其他膝關節紊亂。關節造影術是分析膝關節疾病的有價值的輔助措施。但由於現代MRI等非侵入性和高準確性的檢查手段,造影技術目前已較少應用。 2.MRI 是迄今為止診斷半月板損傷、交叉韌帶斷裂等陽性敏感率和準確率最高的影像學檢查手段,準確率達98%。半月板撕裂的MRI表現為低信號的半月板內,有線狀或複雜形狀的高信號帶貫穿半月板的表面。

其他的影像學診斷方法如膝關節高解析度超聲、高解析度CT等對膝關節內紊亂的診斷也有一定幫助。

3.關節鏡檢查 關節鏡技術已被公認為最理想的半月板損傷的診斷與外科處理手段。但關節鏡不應成為半月板撕裂的常規檢查手段。只有在臨床得出半月板撕裂的初步診斷之後,關節鏡檢查為證實診斷並同時進行關節鏡手術處理時.才能顯示其優越性。  

半月板損傷的治療

人們對半月板的生物力學功能進行許多研究,越來越認識到半月板的生物力學功能重要性,認為不宜簡單地將損傷半月板切除,而應修復它們,但由於半月板本身內部無血液,只在周圍有血液循環,所以,半月板損傷僅邊緣撕裂經過長時間修養有可能會癒合。半月板無血液供應區的損傷修復後不易癒合,這是骨科界的難題之一,為此人們亦進行了許多研究。

1.急性期 如關節有明顯積液(或積血),應在嚴格無菌操作下抽出積液;如關節有「交鎖」,應用手法解除「交鎖」,然後用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝關節於伸直位4周。石膏要妥為塑型,病人可帶石膏下地行走。在固定期間和去除固定後,都要積極鍛煉股四頭肌,以防肌肉萎縮。

2.半月板血液供應區損傷修復

半月板血液供應區的損傷,特別是縱形裂傷,可行縫合手術使其癒合,該手術預後良好,這已為許多實驗和臨床研究證實。但在一個長達10年的前瞻性觀察中,不少做過此種手術的病人被發現有x線關節退變徵象,這說明這種修復的損傷的半月板的生物力學功能或許並未完全重建。

3.半月板無血液供應區損傷修復

半月板無血液供應區的損傷相對較難,成為膝關節外科中的一個難題。半月板無血液供應區較小而規整的損傷,如桶柄樣撕裂等,往往行部分切除術,療效尚可,但這畢競或多或少損害了半月板的生物力學的生物理學功能。目前雖然發現有許多方法可處理半月板無血液供應區損傷,但臨床研究進行得較少,這方面有待開拓。

4.半月板嚴重損傷

半月板嚴重損傷時,只得行全切除手術,此時可行冰凍半月板和半月板假體移植,但半月板假體移植術存在不少難題,如假體的生物力學功能不能達到要求,假體難於固定,移植後關節退變仍然明顯等。

5.手術治療

手術治療多指利用關節鏡,取出遊離的半月板碎片,或切除損傷的半月板。其中,切除半月板是最後的手段。患者在切除半月板後將喪失或減弱跳躍、負重等基本生理功能。

6.半月板再生

比起手術治療,更加理想的療法是讓半月板恢復再生。從80年代開始,作為膝關節半月板損傷的代替療法,以歐美日等先進國家為中心,開始普及使用純天然鋸峰齒鮫軟骨粉的療法。因為讓半月板恢復再生,是治療半月板損傷的最理想的方法。而純天然鋸峰齒鮫(即大青鯊)軟骨粉可以實現人體軟骨再生,從內部徹底實現半月板的再生,已成為各先進國家的全新嘗試,已在世界上得到逐步推廣到臨床之中。但是這種療法選材困難,工藝要求高,價格相對昂貴,是它得到廣泛普及的一個障礙。  

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