近一二十年來隨著腫瘤發病率升高與治療進步、自身免疫性和其他免疫相關性疾病診斷和治療水平提高、器官移植突破和發展,特別是HIV/AIDS流行,免疫損害宿主(immunocompromised host.ICH)不斷增加和積累,成為一個全球性的巨大挑戰。感染是影響ICH病程和預後的最重要因素,肺是感染的主要靶器官。ICH肺部感染的診斷和 治療尚存在眾多難題,需要深入研究。但另一方面倘能推廣和充分運用已有研究成果和技術,則仍有可能使臨床上多數病人明確診斷和得到有效治療,改善預後。

免疫損害的原因

雖然ICH對各類病原微生物感染的易感性均增高,但不同類型免疫損害的感染 在病原體分布上存在顯著差異。細胞免疫損害者肺部感染以細胞內寄生物為主,如李斯特菌、奴卡菌、傷寒桿菌以外的沙門菌、分支桿菌、軍團菌,以及真菌、病毒(主要是皰疹病毒包括巨細胞病毒)、寄生蟲(卡氏肺孢子蟲、弓漿蟲、糞類圓線蟲)。

體液免疫缺陷包括免疫球蛋白(Ig)缺乏或低下、補體減少、脾切除術後,其肺部感染病原體主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。中性粒細胞缺乏特別當其低於500/mm3時,綠膿桿菌是最常見的病原體,其次是大腸桿菌、克雷白桿菌、沙雷菌、氣單胞菌以及其他G-桿菌,真菌亦較常見。若屏障破壞致防禦機制損害則其感染多為葡萄球菌、綠膿桿菌和毗鄰部位的定殖菌。

但是ICH肺部感染病原流行病學還受到其他多種因素制約,例如同樣是以細胞免疫抑製為主,不同原因或基礎疾病及免疫受損的不同病期其病原體分布亦有很大差異。就實體器官移植後的細菌性肺炎而論,心一肺聯合移植發生率最高(22.2%),肝移植其次(16.7%),單一心臟移植再次(5.2%),腎移植最 低(1.5%)。一般說移植早期細菌性肺炎多系強毒力致病菌,如G-桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌居前3位,合計佔80%以上。術後3~4周內的肺炎 很少是機會性致病菌。6個月以後倘無附加危險因素如排異反應需要強化免疫抑制治療,致命性肺炎和其他嚴重感染比較少見,病原體則近似通常人群的社區感染。實體器官移植受體巨細胞病毒(CMV)感染多見於術後1~4月,而肺炎高峰在第4個月;卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)大多發生在術後2~6月,未見有短於6 周者;真菌感染多在術後2~3周,但肝臟移植受者可以早在第1周。與實體器官移植不同,骨隨移植後早期(<1月=感染主要為敗血症,肺部感染相對少見。 G+和G-桿菌細菌和白色念珠菌是主要病原體,近年來凝固酶陰性葡萄球菌有增加趨勢。中期(1~3月)雖然細菌和真菌感染仍有發生,但以CMV肺炎最常 見,其次是PCP.後期(>3月)則以CMV以外的皰疹病毒最常見,但很少侵犯內臟;肺部感染仍以細菌性為主,特別是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌,據認為是移植後期的體液免疫缺陷由於惡性腫瘤如白血病和淋巴瘤其 感染以全身性居多,肺部感染亦屬常見,但在白血病患者則次於會陰部感染。未經化療的白血病和淋巴瘤其感染病原體與免疫損害類型有一定相關性,如粒細胞白血病容易發生化膿菌感染,而淋巴瘤易罹患結核和真菌感染。但在接受化療的患者這種相關性大多不復存在。化療前已有粒細胞減少者的感染1/3以上為敏感菌的局 部感染;若曾接受多種抗生素治療,則可能多為耐葯的綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌以及真菌等,如果基礎疾病十分嚴重,即使未用過抗生素,亦以耐葯菌為多。接受化療者在最初誘導階段以敏感菌多見,如葡萄球菌、大腸桿菌;由於反覆應用抗生素,其後感染則多為耐葯G-桿菌和真菌。激素對淋巴細胞性白血病和淋巴瘤的良好療效將減少感染危險,但強化階段長時間應用激素可以發生PCP、真菌和其他機會性感染。未達到緩解或疾病複發,在白細胞計數偏低條件下繼續化療易導致耐葯G-桿菌和真菌敗血症及肺炎。總體上說,不論全身抑或局部感染均以細菌為主,但在肺部感染中真菌等特殊病原體比例升高。在自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡,無活動性者若發生感染以G+細菌多見,而累及2個以上器官的活動性患者多為G+桿菌感染;當激素和環磷醯胺治療進一步加重免疫抑制時,則機會性病原體如麴菌、奴卡菌、新隱球菌、卡氏肺孢子蟲、CMV等感染增加。需要強調指出,在我國結核菌感染率高,任何原因的免疫抑制患者結核病激發和復燃相當常見,應當警惕。

免疫損害的診斷

肺炎作為一種微生物學現象,在ICH與免疫機制健全者並無本質不同。但宿主免疫炎症反應的抑制可以顯著改變肺部感染的臨床和X線表現,而激素和其它免疫抑製藥物亦可以干擾或掩蓋感染的癥狀及臨床經過。概括起來,ICH肺炎有下列特點:①起病大多隱匿,不易察覺。但也有部分患者急驟起病,呈暴發性經過,迅速發展至極期,甚至呼吸衰竭。②高熱很常見,有時患者仍繼續接受激素治療,亦不足以平伏。G-桿菌肺炎雖有高熱,但很少寒顫。而這在免疫健全者G-桿菌肺炎被認為是一種頗為特徵性的癥狀。③咳嗽咳痰相對少見,據在接受強化化療腫瘤患者並發G-桿菌肺炎的觀察,咳嗽癥狀發生率僅41%,多屬乾咳,咳痰不足1/5。胸痛亦不常見。④病變大多為雙側性。體征和X線上實變徵象少見,僅約50%。特別在粒細胞缺乏者肺部炎症反應輕微,肺不張可以是感染的一種早期或唯一徵象。隨著粒細胞恢復,炎症反應加劇,X線上病變僅見增加。⑤即使同屬細胞免疫損害,在AIDS與非AIDS免疫損害患者的PCP表現可以有很大差異,與後者比較前者起病隱潛而治療反應慢,蟲體數量多,導痰診斷比較容易發現,臨床治療效果不與蟲體消滅相關聯,複發率高。應用SMZco治療過敏反應發生率高,而噴他脒治療毒副作用相對較少。⑥真菌性感染的炎症反應通常較細菌性感染。

為弱,在ICH尤然。如侵襲性肺麴菌病肺部癥狀很輕,常以腦或其他臟器遷徙性病變為首發表現。ICH並發肺結核與非ICH亦有顯著不同,如播散多、肺灶分布的葉段差異不明顯、伴有縱隔/肺門淋巴結腫大和胸膜炎較多、合并其他感染機率高。

免疫損害的鑒別診斷

因ICH並發感染病情多較危重,在參考臨床和病原流行病學資料作出病原學診斷估計的基礎上,以及留取各種檢驗標本特別是病原學標本的前提下,立即開始經驗性抗菌治療。48~72h不見起效則需進行特殊診斷檢查,以纖支鏡最有用;若病灶為局限性且近胸膜,經皮穿刺亦可採用;少數情況下剖胸活檢亦屬必要,特別是瀰漫性病變。若仍不能確定準確的病原診斷,則在經過更為積極的抗菌治療和全面審慎的重新評價後,可改試抗特殊病原體(卡氏肺孢子蟲、真菌、結核等)治療。經驗性治療一般宜針對單一病原,以免混淆診斷。

肺炎作為一種微生物學現象,在ICH與免疫機制健全者並無本質不同。但宿主免疫炎症反應的抑制可以顯著改變肺部感染的臨床和X線表現,而激素和其它免疫抑製藥物亦可以干擾或掩蓋感染的癥狀及臨床經過。概括起來,ICH肺炎有下列特點:①起病大多隱匿,不易察覺。但也有部分患者急驟起病,呈暴發性經過,迅速發展至極期,甚至呼吸衰竭。②高熱很常見,有時患者仍繼續接受激素治療,亦不足以平伏。G-桿菌肺炎雖有高熱,但很少寒顫。而這在免疫健全者G-桿菌肺炎被認為是一種頗為特徵性的癥狀。③咳嗽咳痰相對少見,據在接受強化化療腫瘤患者並發G-桿菌肺炎的觀察,咳嗽癥狀發生率僅41%,多屬乾咳,咳痰不足1/5。胸痛亦不常見。④病變大多為雙側性。體征和X線上實變徵象少見,僅約50%。特別在粒細胞缺乏者肺部炎症反應輕微,肺不張可以是感染的一種早期或唯一徵象。隨著粒細胞恢復,炎症反應加劇,X線上病變僅見增加。⑤即使同屬細胞免疫損害,在AIDS與非AIDS免疫損害患者的PCP表現可以有很大差異,與後者比較前者起病隱潛而治療反應慢,蟲體數量多,導痰診斷比較容易發現,臨床治療效果不與蟲體消滅相關聯,複發率高。應用SMZco治療過敏反應發生率高,而噴他脒治療毒副作用相對較少。⑥真菌性感染的炎症反應通常較細菌性感染。

為弱,在ICH尤然。如侵襲性肺麴菌病肺部癥狀很輕,常以腦或其他臟器遷徙性病變為首發表現。ICH並發肺結核與非ICH亦有顯著不同,如播散多、肺灶分布的葉段差異不明顯、伴有縱隔/肺門淋巴結腫大和胸膜炎較多、合并其他感染機率高。

免疫損害的治療和預防方法

避免病因的誘發,潔身自愛。同時提高免疫能力,以下有六招提高免疫力:

一、藉助睡眠睡眠與人體免疫力密切相關。著名免疫學家通過「自我睡眠」試驗發現,良好的睡眠可使體內的兩種淋巴細胞數量明顯上升。而醫學專家的研究表明,睡眠時人體會產生一種稱為胞壁酸的睡眠因子,此因子促使白血球增多,巨噬細胞活躍,肝臟解毒功能增強,從而將侵入的細菌和病毒消滅。

二、保持樂觀 情緒樂觀的態度可以維持人體於一個最佳的狀態,尤其是在現今社會,人們面臨的壓力很大,巨大的心理壓力會導致對人體免疫系統有抑制作用的荷爾蒙成分增多,所以容易受到感冒或其它疾病的侵襲。

三、限制飲酒 每天飲低度白酒不要超過100毫升,黃酒不要超過250毫升,啤酒不要超過1瓶,因為酒精對人體的每一部分都會產生消極影響。即使喝葡萄酒可以降低膽固醇,也應該限制每天一杯,過量飲用會給血液與心臟等器官造成很大破壞。

四、參加運動 專家進行的3項研究指出,每天運動30到45分鐘,每周5天,持續12周後,免疫細胞數目會增加,抵抗力也相對增加。運動只要心跳加速即可,晚餐後散步就很適合。

五、補充維生素 每天適當補充維生素和礦物質。專家指出,身體抵抗外來侵害的武器,包括干擾素及各類免疫細胞的數量與活力都和維生素與礦物質有關。

六、改善體內生態環境用微生態製劑提高免疫力的研究和使用由來已久。研究表明,以腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌為代表的有益菌群具有廣譜的免疫原性,能刺激負責人體免疫的淋巴細胞分裂繁殖,同時還能調動非特異性免疫系統,去「吃」掉包括病毒、細菌、衣原體等在內的各種可致病的外來微生物,產生多種抗體,提高人體免疫能力。對於健康人來說,不妨「食療」,多吃些乳酸菌飲料;而健康邊緣人群,可以用微生態製劑來調節體內微生態平衡。能提高免疫力的食品

參看

  • 獲得性免疫缺陷綜合征相關淋巴瘤
  • 人類免疫缺陷病毒所致葡萄膜炎
  • 獲得性免疫缺陷綜合征的心血管損害
  • 獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害
  • 人免疫缺陷病毒感染性腎損害
  • 全身癥狀

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