暴發性肝衰竭是由多種病因引起大量肝細胞壞死及嚴重肝功能損害,既往無肝病史並在病後8周內出現肝性腦病的綜合征。起病急、進展快、病死率高。早期診斷、早期治療可降低病死率。

暴發性肝功能衰竭的病因

一、病因:

1、病毒感染:是引起暴發性肝功能衰竭的主要原因,常由肝炎病毒引起,以乙型或丙型肝炎病毒所致者最為多見。其他病毒如巨細胞病毒、單純皰疹病毒也可引起。

2、藥物及毒物中毒:以藥物為常見,如對氨基乙醯酚、氟烷、異煙肼、利福平、四環素等。中草藥引起暴發性肝功能衰竭也有報道。四氯化碳、毒蕈、魚膽、豬膽等可致暴發性肝功能衰竭。

3、缺血缺氧:缺血缺氧引起暴發性肝功能衰竭並不少見,但往往沒有作為第一診斷引起臨床醫生的重視,因為此時往往合并其他重症疾病,掩蓋了暴發性肝功能衰竭癥狀。如各種休克、布查綜合征、肝血管閉塞,在暴發性肝功能衰竭病因中不超過2-5%。

4、代謝紊亂:如肝豆狀核變性、妊娠急性脂肪肝等。

5、其他:自身免疫性肝炎,肝原發性或轉移性腫瘤等。

二、發病機制:

本病發病機制尚未完全闡明,以前認為FHF的發病主要是原發性免疫損傷,並繼發肝微循環障礙。但隨著細胞因子(Cytokine)對血管內皮細胞作用研究的深入和對肝微循環障礙在發病中作用的研究,認為Schwartz反應與FHF發病有關。

細胞因子是一組具有生物活性的蛋白質介質,是繼淋巴因子研究而生出來的,如腫瘤壞死因子(TNF),白細胞介素-1(IL-1)及淋巴毒素(LT)等,其中TNF是內毒素刺激單核巨噬細胞的產物,並能作用於血管內皮細胞及肝細胞,可導至Schwartz反應,因而認為TNF是FHF的主要發病機制之一,此外,內毒素血症可加重肝細胞壞死和導致內臟損傷(如腎功能衰竭)也是一個重要致病因素。

暴發性肝功能衰竭的癥狀

(一)癥狀:

一.早期癥狀

在肝功能衰竭病發早期會出現一些全身癥狀。

1.黃疸 俗稱黃病,由於血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發黃。

(1)黃疸出現後短期內若總膽紅素>171μmol/L,且同時具有肝功能嚴重損害的其他表現,如出血傾向、凝血酶原時間延長、ALT升高等,表示肝功能異常。若只有較深黃疸,無其他嚴重肝功能異常,示為肝內淤膽;

(2)黃疸持續時間長,一般黃疸消長規律為加深、持續、消退3個階段,若經2~3周黃疸仍不退,提示病情嚴重;

(3)黃疸出現後病情無好轉,一般規律急性黃疸型肝炎;當黃疸出現後,食慾逐漸好轉,噁心嘔吐減輕。如黃疸出現後1周癥狀無好轉,需警惕為重型肝炎。

2.持續低熱 病初可有低熱,黃疸出現後體溫下降至正常。若與黃疸同時伴有持續性低熱,提示有肝細胞壞死或內毒素血症。

3.全身癥狀 乏力、倦怠、無食慾,嚴重者甚至生活不能自理。

4.消化道癥狀明顯 頻繁噁心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。

5.出血傾向 如皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血,少數上消化道出血等,提示凝血功能障礙,肝功能衰竭。

6.腹水 因白蛋白半衰期較長(2周左右),一般在病後2~3周才出現低白蛋白血症,病程超過2~8周者多有腹水。

7.性格改變 如原性格開朗,突變為憂鬱,或相反。睡眠節律顛倒,語言重複,不能構思,定向障礙,行為怪癖,隨地便溺等均為肝性腦病徵兆。繼而出現意識障礙,進入肝昏迷。

8.進行性肝縮小、肝臭、撲翼樣震顫,肌張力增高,錐體束征陽性,踝陣攣等,提示肝損害嚴重。

9.心率加快、低血壓,與內毒素血症有關或有內出血。

10. 腦水腫、肺水肺 可能與不適當地大量補液、缺氧等有關,易造成腦疝、呼吸衰竭。

二.後期癥狀

在病程的極期主要表現為肝性腦病,繼而出現下列癥狀,其間移行階段不易截然分開。

1.腦水腫 當有踝陣攣、錐體束征陽性時已有腦水腫,或有球結膜水腫、瞳孔散大固定,呼吸變慢、節律不規則,視乳頭水腫均示腦水腫表現。

2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結膜及胃粘膜等常見。

出血原因:(1)血小板質與量異常 FHF時血小板較正常小,電鏡可見空泡、偽足、漿膜模糊。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進、被血管內凝血所消耗,可致血小板減少。

(2)凝血因子合成障礙 血漿內所有凝血因子均降低,尤以Ⅶ因子在肝外合成,反而增高。凝血酶原時間明顯延長。

(3)DIC伴局部繼發性纖溶 血漿內血漿素和其激活物質均降低,而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產物增加。

3.感染 以呼吸道感染最常見,其他發泌尿感染,多為G-桿菌、G+球菌,也可有厭氧菌及黴菌感染。

4.腎功能衰竭 FHF時腎功能異常達70%,急性腎小管壞死佔半數。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細胞壞死、內毒素血症、利尿劑應用不當、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關。

5.電解質酸鹼平衡紊亂低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀,呼吸性碱中毒、低謝性碱中毒和代謝性酸中毒等。

6.其他低血糖、低氧血症、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等。可出現肝腎綜合征、休克等嚴重併發症。

(二)診斷:在病程中因有多臟器受累,故臨床癥狀複雜多樣。起病急,病情演變進展迅速。

診斷標準:

①起病8周內出現肝性腦病,神經精神癥狀;

②無慢性肝病體征;

③同時有嚴重肝功能損害臨床表現;

④常規生化及血液學檢查有肝細胞功能減退,早期ALT升高,凝血酶原時間延長;

⑤有肝炎接觸史或藥物、毒物致肝損害史;

⑥肝病理檢查有大塊肝細胞壞死。

暴發性肝功能衰竭的診斷

暴發性肝功能衰竭的檢查化驗

1.凝血酶原時間測定

此項檢查為正確反映損害嚴重程度的最有價值的指標之一,有助於早期診斷。本試驗要求嚴格,需由有經驗者負責,力求準確。表現為凝血酶原時間明顯延長。

2.膽礆脂酶測定

此酶由肝細胞合成,故嚴重肝損害時,血清膽礆脂酶明顯降低。

3.膽酶分離現象

膽紅素逐漸升高而ALT卻下降。80%的ALT存在於肝細胞漿內,當肝細胞損害時,細胞膜通透性改變,ALT逸入血液內,早期ALT可升高,隨病情加重,到一定時期該酶已耗竭,加以其半衰期短,血清中ALT下降,提示預後不良。

4.AST/ALT比例動態觀察

病後10日內測定,對預測病情及預後有一定意義。ALT主在肝細胞漿內,AST大多存在於線粒體內,正常AST/ALT比值為0.6。當肝細胞嚴重損害時,AST從線粒體排出,其比值即>1。

5.氨基酸(AA)測定

包括尿氨基酸總量及血清氨酸分析。由於幾乎所有氨基酸均在肝內代謝,由肝細胞合成人體必需的蛋白質。當嚴重肝損害時,AA不能被利用而引起AA代謝障礙及平衡失調。首先尿AA總量明顯增加,血清中芳香族氨基酸增高,支/芳比值由正常3~3.5下降為<1,提示預後不佳。

暴發性肝功能衰竭的鑒別診斷

對於兒童和青年應與慢性肝炎、暴發性肝炎或肝硬化鑒別。

慢性肝炎:多由急性乙型肝炎、急性丙型肝炎久治不愈,病程超過半年,而轉為慢性的肝炎。其癥狀為納呆、食欲不振、疲倦、精神不振、舌苔薄白、脅痛、腹脹、脈弦緩等。

1、 暴發性肝炎:又叫急性壞死型肝炎、急性重型肝炎,其發病初期多與急性黃疸型肝炎相似,但病情迅速惡化,肝臟進行性縮小,黃疽迅猛加深。常伴有牙齦出血、鼻出血、皮下淤點、嘔血、便血等出血徵象。患者煩躁不安,精神錯亂,嗜睡或昏迷。部分患者會出現腹脹、腹水、水腫及少尿或無尿。

2、 肝硬化:是一種常見的慢性肝病,可由一種或多種原因引起肝臟損害,肝臟呈進行性、瀰漫性、纖維性病變。肝硬化的早期癥狀有全身乏力、消化不良、臉消瘦黝黑、乳房脹、睾丸縮等。

暴發性肝功能衰竭的併發症

在病程的極期主要表現為肝性腦病,可能會出現以下併發症:

1.腦水腫 當有踝陣攣、錐體束征陽性時已有腦水腫,或有球結膜水腫、瞳孔散大固定,呼吸變慢、節律不規則,視乳頭水腫均示腦水腫表現。

2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結膜及胃粘膜等常見。

出血原因:(1)血小板質與量異常 FHF時血小板較正常小,電鏡可見空泡、偽足、漿膜模糊。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進、被血管內凝血所消耗,可致血小板減少。

(2)凝血因子合成障礙血漿內所有凝血因子均降低,尤以Ⅶ因子在肝外合成,反而增高。凝血酶原時間明顯延長。

(3)DIC伴局部繼發性纖溶 血漿內血漿素和其激活物質均降低,而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產物增加。

3.感染 以呼吸道感染最常見,其他發泌尿感染,多為G-桿菌、G+球菌,也可有厭氧菌及黴菌感染。

4.腎功能衰竭 FHF時腎功能異常達70%,急性腎小管壞死佔半數。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細胞壞死、內毒素血症、利尿劑應用不當、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關。有報告腎功能衰竭在FHF死因中占首位,值得注意。

5.電解質酸鹼平衡紊亂 低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀,呼吸性碱中毒、低謝性碱中毒和代謝性酸中毒等。

6.其他 低血糖、低氧血症、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等。

暴發性肝功能衰竭的預防和治療方法

術前準備:進行外科施行創傷性較大的手術前,應重視病人的肝功能情況,尤其對原有肝硬化肝炎黃疽低蛋白血症等病變者要有充分的準備。麻醉應避免用肝毒性藥物手術。

手術和術後過程中要儘可能防止缺氧、低血壓或休克、感染等,以免損害肝細胞;術後要根據病情繼續監測肝功能,保持呼吸循環良好、抗感染和維持營養代謝,對肝起良好作用。

暴發性肝功能衰竭的西醫治療

(一)治療:

因急性肝衰竭的病死率較高,所以用藥是要注意對肝的不良作用,以盡量防避其發生。

一.病因治療

1、由於HBV、HCV、HDV重疊感染、肝炎病毒或在發病早期、病程進展較緩慢者可用抗病毒藥物干擾素等治療。

2、由於藥物引起發病者應停用藥物。

二.免疫調節:可適當用如胸腺肽等免疫增強劑,但不宜用腎上腺皮質激素及免疫抑制劑。

用法:每日~20mg加入10%葡萄糖液250~500ml,緩慢靜脈滴注,每日1次,30日為1療程,用藥前做皮膚試驗。

三.胰高糖素-胰島素療法(GI療法):原理為使抗肝細胞壞死,促進肝細胞再生。

用法:胰高糖素1mg,胰島素10U加入10%葡萄糖液500ml內,緩慢靜脈滴注,每日~2次,與支鏈氨基酸為主的製劑聯用,療效較好。一般2~4周為1療程。

四.肝性腦病治療

1.14-氨基酸800、6-氨基酸520:前者適用於肝硬化肝性腦病。兩者均含支鏈氨基酸,不含芳香族氨基酸。

用法:6-氨基酸520,每次ml,每日2次,與等量10%葡萄糖液加L-乙醯谷氨基酸500mg串聯後緩慢靜脈滴注,至神志轉清醒減半量,直至完全清醒,療程5~7日。後用14-氨基酸800鞏固療效。注意復方氨基酸Sohamine或Freamine含較高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸,可促發肝性腦病。

2.左旋多巴及卡多巴:此葯不可與VitB6共用,因VitB6有多巴脫羧酶作用,使左旋多巴脫羧,使腦內多巴胺濃度降低而失去作用,療效不甚理想。

用法:左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml,緩慢靜脈滴注,每日~2次。兩葯並用,可減少左旋多巴的副反應。

3.控制氨的產生

(1)清潔洗腸:用食醋30ml加生理鹽水1000ml洗腸,或生理鹽水洗腸,每日2次。洗腸後用50%乳果糖30ml和新黴素100mg加生理鹽水100ml保留灌腸。

(2)口服滅滴靈或氨苄青黴素。

(3)乳果糖療法:用50%乳果糖30~50ml,每日3次,口服(昏迷者可鼻飼),以餐後服為宜,達到每日排兩次糊狀便為準。此法可酸化腸道環境、降低血氨,清除內毒素血症。

五.併發症治療

1.腦水腫:對於腦水腫,預防重於治療。當發生膝反射亢進,踝陣攣或錐體束征陽性時,療效較好。

(1)脫水劑:20%甘露醇或25%出梨醇,每次ml,快速加壓靜脈滴注,必須於20~30min內滴完。以後每4~6小時用1次,必要時在兩次脫水劑之間加用速尿。如神志好轉可減半量,但不延長間隔,以免反跳。山梨醇脫水作用較甘露醇稍差,但無致血尿的副反應,對於重型肝炎者出現腦水腫時選用山梨醇較安全。

(2)地塞米松:10mg地塞米松加入10%葡萄糖液適量靜脈推注後,每4~6小時用5mg與脫水劑合用,連用2~3日。

2.出血防治

(1)補充凝血因子 用凝血酶原複合物(PPSB)含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四種凝血因子,有效量每日U/kg。

(2)H-2受體阻斷劑 此類藥物主在肝、腎代謝,有報告甲氰咪呱有損害肝臟的副作用,故用雷尼替丁(Ranitidine),用法為150mg,每晚1次,副作用少,療效好,可預防胃出血。

(3)降低門脈壓力 選用心得安,劑量以減慢心率25%為度,與H-2受體阻斷劑合用,可減少劑量。

(4)凝血酶 用法為2000~10000U/次,每4~6小時1次,最短每1~2小時1次。此法對胃粘膜糜爛出血、滲血者止血效果滿意,當出血停止後,可減量或延長服藥間隔。

3.感染的防治

(1)加強口腔和皮膚護理,嚴格消毒隔離、無菌操作,凈化室內空氣,防止呼吸道感染。

(2)對於內毒素血症可用羥氨苄青黴素或乳酸桿菌沖劑以抑制腸道菌。

(3)對於細菌感染應選用對肝、腎無毒性抗生素,如氨苄青黴素、氨氯青黴素、丁胺卡那黴素、頭孢菌素

4. 腎功能衰竭:此病死亡率較高,預防重於治療。

1、控制液體入量、避免用損害腎的藥物。

2、早期用滲透性利尿劑、改善微循環藥物,預防高血鉀等。血液透析和腹膜透析對此病治療效果不顯著。

六.電解質酸鹼平衡失調的防治:根據血氣分析和電解質變化,隨時間調整治療方案。

1、代謝性碱中毒、呼吸性碱中毒合并代謝中毒、代謝性酸中毒等。

2、低鈉血症、低鈣、低鎂、低血鉀等。

七. 肝細胞生長因子療法(HGF):

1、 國內經多中心協作研究報告,在綜合療法基礎上加用HGF或前列腺素E1,或用中西醫結合治療暴發性肝功能衰竭肝性腦病,其病死率較既往明顯降低,可能與早期診斷、加強綜合支持療法及護理有關。

2、 近年報告許多肝臟病血清HGF都有不同程度升高,HGF受體與cmet基因(癌基因profooncogene)激活等有關。故廣泛應用HGF之前,需了解給予大劑量外源性HGF的利弊、及對原癌基因激活的可能,尚待深入研究。

(二)預後:

暴發性肝衰竭的存活率因患者情況和病因不同而異:

1、 在年輕病人由對乙醯氨基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可達50%。

2、 在40 歲以上的病人及由某些藥物引起的肝炎,存活率可低於10%。

3、 進行原位肝移植後病死率降到了20%~30%,1 年生存率達55%~80%。

由於肝移植可有效地挽救患者的生命,因此對於預後判斷不良的患者應及時進行肝移植,因而預後判斷不良的指標即是進行肝移植的指征。

暴發性肝功能衰竭吃什麼好?

飲食方面要做到規律、合理,即以高蛋白、高維生素食物為主。選擇營養價值高的植物或動物蛋白,如牛奶、蛋類、魚類、瘦肉、各種豆製品等。各種新鮮蔬菜、瓜果富含維生素,營養價值高。要少食加工食品,這些食品都含有防腐劑和添加劑,會損害肝功能,不利於肝病的恢復。

參看

  • 肝病科疾病

暴發性肝功能衰竭518


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