癌症病人細胞免疫和體液免疫有明顯的缺陷。在化療和放療後,臟器的損害,粒細胞的減少,皮膚黏膜的損傷等無疑增加了感染的機會,增加了危險性。感染是癌病人併發症或死亡的主要原因,特別是晚期腫瘤合并感染是最常見的現象。在實踐中,感染的發病率及嚴重性與粒細胞減少程度有很大關係,粒細胞減少是化療放療的最大障礙。腫瘤病人的特殊部位感染以及機會感染也是較常見的急性感染。

老年癌症病人的急性感染的病因

(一)發病原因

化療放療後粒細胞減少是癌症病人急性感染的主要原因。Bodey等報道銅綠假單胞菌敗血症410例,中性粒細胞減少病人合并發熱時在48h內未用抗生素治療病死率可達70%。對粒細胞減少伴發熱的病人經驗性地應用抗生素,病死率可明顯減少。現在,隨著化療和放療劑量增大雖可增強抗腫瘤的作用,然而這些方法的廣泛採用,必將導致更嚴重和更長期的中性粒細胞減少,以及臟器的損害,老年人更為突出。因此,對粒細胞減少應予高度重視。

(二)發病機制

發病機制尚未闡明,可能與免疫低下有關。

老年癌症病人的急性感染的癥狀

對化療放療後中性粒細胞減少伴發熱的病人要詳細了解病史和體格檢查。這種病人反應遲鈍,臨床感染徵象常常不強烈,也不易被發現,局部僅僅有紅、腫、疼痛。胸部X線檢查肺浸潤性病變可延遲發生,囉音可能為肺炎的早期體征。有報道25%粒細胞減少病人和白血病病人肺炎時體檢都是正常的,1/3以上病人無咳嗽、咳痰。泌尿系感染時,尿頻可不伴尿痛。口腔、鼻腔和牙齒可存在隱性感染,必須仔細檢查。對首次或反覆發熱的病人必須注意檢查直腸周圍區域,有時有嚴重的肛周感染。身體任何部位都可以有隱性感染,而且感染臨床表現常常不典型,對此必須重視

免疫缺陷患者感染的診斷:發熱是感染的主要癥狀。但原發病本身(如癌腫、白血病)亦可有發熱,輸血、藥物反應、局部出血、血栓性靜脈炎等均可引起發熱,對這類病人應詳細詢問病史和進行詳細體檢,特別要注意容易發生感染的部位。

在開始應用抗生素治療前,應進行下列化驗檢查:血培養(包括厭氧菌培養至少2次),按感染可能發生的部位取痰、尿、鼻咽部分泌物、糞、腦脊液、創口分泌物等做細菌培養及藥物敏感試驗。取血清進行血清學試驗(最好取急性期、恢復期兩份標本)。為防止污染,最好作氣管穿刺或用纖維支氣管鏡取痰,恥骨上緣穿刺取尿進行培養。

必要時,尚需做X線檢查、內鏡檢查、免疫學檢查、活組織病理檢查等,有助於及時確診。

有下列情況時應特別警惕免疫缺陷者感染:①患有癌腫或血液病;②器官移植後使用免疫抑制劑;③中性粒細胞數<0.5×109/L;④應用廣譜抗生素治療;⑤長期使用腎上腺皮質激素。

老年癌症病人的急性感染的診斷

老年癌症病人的急性感染的檢查化驗

中性粒細胞減少,尤其白細胞總數<1×109/L(中性粒細胞≤0.5×109/L)時應予注意。

X線檢查,活組織病理檢查等,有助於及時確診。

老年癌症病人的急性感染的鑒別診斷

臨床癌腫與白血病相鑒別。

老年癌症病人的急性感染的併發症

併發症有發熱、感染、肺炎、敗血症等。

老年癌症病人的急性感染的預防和治療方法

積極治療原發性疾病,予以免疫增強劑,提高免疫水平。

老年癌症病人的急性感染的西醫治療

(一)治療

同時伴發熱時應高度警惕。病人的內源性菌叢一般是感染的主要來源。分離出的細菌主要是腸道致病菌及銅綠假單胞菌等。及時的抗生素治療是必須的,但選用哪些抗生素,治療多長時間還需進一步積累經驗。一般認為粒細胞減少合并發熱,聯合使用氨基苷類抗生素及廣譜青黴素或頭孢菌素類比較合適。這不僅強調了對革蘭陰性菌的治療,也對革蘭陽性菌有針對性。有報道認為,粒細胞減少發生革蘭陰性桿菌感染時,如果細菌對兩種而不是對一種藥物敏感時,有效率從40%增加到100%。單藥物敏感的抗生素比雙藥物敏感的抗生素聯合應用效果差。對培養陰性或粒細胞減少可能是暫時的,應用單葯較為合理。嚴重的中性粒細胞減少應用抗生素需要考慮兩個主要問題:①何時停止抗生素治療;②何時擴大抗生素應用範圍。白細胞數恢復到一定範圍(>4×109/L)培養陰性或伴體溫正常,抗生素治療可以停用,但在白細胞偏低的情況下,培養陰性或伴體溫正常,抗生素治療也不能馬上停止。

一些研究表明,對持續粒細胞減少但無發熱的病例,長期應用抗生素無意義。經驗表明,革蘭陽性菌感染者仍有革蘭陰性菌感染的機會,因此應用的抗生素抗菌譜應針對這些細菌。有些部位的感染,如肺炎、直腸周圍膿腫等,即使白細胞恢復正常也要繼續強有力的抗生素治療3~7天。

對持續發熱的中性粒細胞減少的病人的治療更為複雜,除了細菌感染之外,通常還合并真菌感染。因此,對持續發熱中性粒細胞減少的病人用抗生素治療並給予經驗性的抗真菌藥物是恰當的。嚴重的粒細胞減少的時間越長,侵入性真菌感染可能性越大,特別是麴黴菌屬感染。早期用兩性黴素B是有效的,但對耐葯的真菌無效。在這種情況下可增用其他抗真菌藥物,如氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑(埃他康唑)等。

輸注粒細胞可改善革蘭陰性菌敗血症病人的生存期。但輸注粒細胞常伴相當多的傳遞感染(如巨細胞病毒)。目前無資料支持預防性輸入粒細胞的價值。

總之,腫瘤病人在治療中出現粒細胞減少是嚴重的內科問題。一旦合并發熱反應需加倍警惕,應迅速地鑒別感染和給予積極的首次治療。治療要依據經驗,對感染的來源和類型要調查清楚,必要時增加抗生素和抗真菌藥物。

近幾年,由於基因重組人體粒細胞-集落刺激因子(G-CSF)和粒細胞巨噬細胞-集落刺激因子(GM-CSF)成功地應用在臨床之後,對腫瘤病人引起的骨髓抑制有非常明顯的治療作用。對提高化療療效預防或治療感染有巨大的推動作用。重組人粒細胞巨噬細胞-集落刺激因子的商品有莫拉司亭(生白能,Leucomox),重組粒細胞-集落刺激因子的商品有非格司亭(惠爾血,Gran)注射劑。

(二)預後

感染是癌症病人死亡的主要原因。

參看

  • 重症監護所科疾病

老年癌症病人的急性感染5140


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