暴痢,也稱急性細菌性痢疾(acute bacillary dysentery),簡稱菌痢,是由志賀菌屬(genus Shigellae 又稱痢疾桿菌)引起的一種急性腸道傳染性疾病。一年四季均有散在性發病,以夏秋季節常見流行,普遍易感,以小兒為多。

暴痢的病因

痢疾桿菌屬革蘭氏陰性的志賀菌屬,分為4個群(A、B、C、D),37個型,即A群(痢疾志賀菌)12個型,B群(福來志賀菌)6個型,C群(鮑狄志賀菌)18個型,D群(宋內志賀菌)1個型。以福氏和宋內氏痢疾桿菌最為常見,該菌對外界環境抵抗力較強,在水果、蔬菜上能生存10天左右,在河水中存活時間可長達3個月,在適宜的溫度下還能大量繁殖。不耐高溫,對各種化學消毒劑都很敏感。痢疾桿菌的主要致病因素是侵襲力和毒素。進入消化道後,具有侵襲力的痢疾桿菌侵入結腸粘膜上皮,在細胞內繁殖,造成炎症。志賀菌屬可以產生志賀毒素(SHT)和類志賀毒素(SLT)。SHT具有細胞毒、腸毒素及神經毒作用。

多發在夏秋季節,因為天氣炎熱,氣溫高,適合於痢疾桿菌生長繁殖。夏秋季節新鮮瓜果蔬菜上市多,人們喜歡生吃瓜果蔬菜,但不注意清洗消毒或自恃身強力壯,不洗手拿起來就吃,以至病菌與食物一起進入自己的胃腸道中。夏秋季節人體要通過皮膚散掉更多的熱,以維持體溫衡定;使皮膚血管經常處於擴張狀態,而胃腸血管就相對收縮,血流相對減少,人體對胃腸道傳染病的抵抗力也隨之減弱。此外,著涼、過度疲勞、暴飲暴食以及患各種急、慢性疾病,當人體抵抗力下降時,也易誘發痢疾。

中毒性菌痢發病機制主要是由於機體對細菌毒素產生異常強烈反應,引起急性微循環障礙等一系列病理生理障礙。菌痢的病變累及整個結腸甚至迴腸,以乙狀結腸、直腸最嚴重。依病程可分為急性和慢性兩期。

痢疾桿菌進入消化道後,能被正常人的胃液迅速消滅,少量漏網者會進一步被腸道抑制或排斥。一旦人體防禦機能減弱,痢疾桿菌就會乘虛而入,引起畏寒發燒、常伴頭痛乏力,短時間內出現腹痛腹瀉,開始糞便呈水樣,很快轉為粘液膿便或膿血便,糞便量少,便次多,里急後重顯著,嚴重的可發生中毒性休克,危及生命。7歲以下的小兒夏秋季容易患中毒性菌痢,主要癥狀是突然發生高熱、驚厥、昏迷等,切不可掉以輕心。

暴痢的癥狀

1.急性菌痢

急性菌痢的潛伏期為數小時到7天不等,大多數為1-2d;一般可分為以下三種類型:

(1)急性中毒型菌痢

多見於2-7歲兒童,成人也偶有發生。一般發病急,發展快,中毒癥狀重而消化道癥狀不一定重。高熱,偶見體溫不升。根據微循環障礙突出的部位不同分型:

1)腦型

占毒痢的大部分。早期有煩躁,嗜睡,面色蒼白,肌張力增高,伴驚厥,血壓正常或稍高,晚期昏迷,甚至發生腦疝;

2)肺型

主要為肺的微循環障礙,又稱休克肺。發生率低,死亡率高,常發生於病程第16-24h,表現為進行性呼吸困難,低氧血症,一般吸氧不能緩解;

3)休克型

成人多見,四肢或肢端發紺,發涼,脈細速,血壓低,脈壓差小,尿量減少。少數為高排低阻型;

(2)急性普通型菌痢

也稱急性典型菌痢,癥狀主要為起病急,畏寒,發熱,噁心,嘔吐,同時或數小時後出現腹痛,初見於臍周或全腹,後轉為左下腹,體檢常有左下腹壓痛。腹瀉頻繁,初為黃稀便,後為粘液及膿血,量少,伴里急後重;

(3)混合型菌痢

以上3型,任何二型同時或先後存在,發生率低。

2.慢性菌痢

多由於急性菌痢未徹底治療或自行緩解而成為慢性菌痢,病程超過2個月以上,有食欲不振、大便不正常,時干時稀,少有粘液。一般無腹痛,僅在排便前有下腹部隱痛或腸絞痛,排便後腹痛消失。部分病人可有失眠、多夢、健忘、神經衰弱等癥狀,在臨床上主要可分為3型:

(1)遷延型

急性菌痢後遷延不愈,病程2個月以上;

(2)急性發作型

半年內有菌痢病史,此次發病癥狀同急性普通型,大便培養細菌菌型與前次相同;

(3)隱伏型

半年內有菌痢病史,癥狀持續2個月以內消失,但大便培養痢疾桿菌仍陽性,或腸鏡檢查有菌痢慢性期變化;

3. 中毒型菌痢

起病急,突發高熱,24小時之內迅速出現休克、驚厥和意識障礙。大便次數不多,常發生在兒童,病情兇險,死亡率極高;

4. 根據癥狀輕重及病情急緩分為

(1)輕型菌痢

無中毒癥狀,體溫正常或稍高,腹痛腹瀉較輕,大便次數多10次以下/日,呈糊狀或水樣,含少量粘液,里急後重感不明顯,可有噁心嘔吐;

(2)普通型(中型)菌痢

起病較急,有畏寒、發熱中毒癥狀,體溫在39℃左右,伴有噁心嘔吐、腹痛腹瀉、里急後重,大便次數為10-20次/日,膿血便量少,少數病人以水樣腹瀉為特點,失水不明顯;

(3)重型

起病急驟,畏寒、高熱、噁心嘔吐、腹痛劇烈、粘液血便且次數頻繁,20次以上/日、里急後重、四肢厥冷、意識模糊。

暴痢的診斷

暴痢的檢查化驗

1.免疫熒光菌球法呈陽性;

2.糞便檢查

顯微鏡下可見較多的紅細胞和白細胞,少數有吞噬細胞。糞便培養志賀菌陽性;

3.血象

急性期外周血白細胞計數及中性粒細胞增加;

4.快速診斷方法

用聚合酶鏈反應(PCR)方法擴增志賀菌的侵襲性質粒抗原H(ipaH)基因,陽性率高於細菌培養,但可有假陽性,此方法不能區別志賀菌與侵襲性大腸桿菌。

暴痢的鑒別診斷

1.急性菌痢普通型主要應與感染性腹瀉相鑒別,包括沙門菌腸炎、空腸彎麴菌腸炎、致病性大腸桿菌腸炎等,大便培養應有相應的致病菌;

2.急性中毒型菌痢應與高熱驚厥、乙型腦炎和失水性休克相鑒別;

3.慢性菌痢應與慢性非特異性潰瘍性結腸炎、慢性阿米巴痢疾和結腸癌相鑒別;阿米巴痢疾一般全身中毒癥狀輕,糞便呈暗紅色果醬樣,鏡檢可見阿米巴滋養體或包含體,可供鑒別;

4.與急性腸炎相鑒別

一般無里急後重感,常有進食不當或飲食不潔史,大便培養無痢疾桿菌生長;

5.與急性壞死性腸炎相鑒別

主要有血便,鏡檢血紅細胞為主、白細胞較少,血培養無致病菌生長;

6.與流行性乙型腦炎相鑒別

一般可與中毒性菌痢癥狀相似,但乙腦患者腦脊液檢查可有細胞增加和蛋白質改變,糞便檢查正常。

暴痢的併發症

1.急性菌痢常伴有程度不等的脫水酸中毒及電解質紊亂;

2.慢性菌痢時有腹痛、腹脹等癥狀。大便次數多,明顯的粘液便,但全身中毒癥狀不明顯;

3.少數患者於發病後1-2周出現關節腫痛,呈非化膿性、遊走性。如同時伴發熱、尿道炎、結合膜炎,則稱為Reiter綜合征,與感染誘發之免疫反應有關。

暴痢的預防和治療方法

預防暴痢,主要有以下幾個方面:

(1)搞好環境衛生,加強廁所及糞便管理,消滅蒼蠅滋生地,發動群眾消滅蒼蠅;

(2)加強飲食衛生及水源管理,尤其對個體及飲食攤販做好衛生監督檢查工作;(3)對集體單位及托幼機構的炊事員、保育員應定期檢查大便,做細菌培養;

(4)加強衛生教育,人人做到飯前便後洗手,不飲生水,不吃變質和腐爛食物,不吃被蒼蠅沾過的食物。不要暴飲暴食,以免胃腸道抵抗力降低。

暴痢的中醫治療

1.胃腸道隔離治療,忌食油膩及刺激性食物。

2.單方驗方:

(1)鮮馬齒莧洗凈,加入適量大蒜,共搗取汁服,每日~3次;

(2)地綿草水煎代茶飲;

(3)苦參、黃柏各30已煎水服,1劑/日;

(4)紫皮蒜30g,搗汁兌水少許服用。

3.針刺療法,取足三里、天樞、上巨虛、內庭、曲池等穴。

4.辨證論治

(1)腸熱陰虛證

多見於休息痢中,痢久不愈,便下赤白粘凍,量少難出,腹痛綿綿,心煩口乾,形瘦乏力,手足心熱,舌紅苔少,脈細數。清腸堅陰止痢。駐車丸加烏梅、石斛、沙參等;

(2)腸道濕熱證

多見於暴痢中,腹痛,里急後重,大便赤白雜下如膿血,每日數次或數十次,口渴,尿黃,肛門灼熱,或伴發熱、煩躁,舌紅苔黃或黃膩,脈滑數。清熱化濕、清腸止痢。芍藥湯或葛根芩連湯加減。若伴噁心欲吐,脘腹痞悶者,可用王氏連朴飲加減;

(3)腸道寒濕證

多見於暴痢中,腹痛下痢,白多赤少或純為白凍,里急後重,脘腹脹痞,口粘不渴。舌苔白膩或白腐,脈濡緩。溫化寒濕,胃苓湯加減。若兼表證而見惡寒發熱,無汗身痛者,可用人蔘敗毒散加減;

(4)熱毒蘊腸證

多見於暴痢或疫毒痢中,發病急驟,腹痛較劇,便下膿血,赤多白少或純下鮮血,壯熱煩渴,舌絳苔黃膩。清熱解毒、涼血止痢。白頭翁湯加減。若腹痛拒按,兼挾積滯,脈象沉實者,可用積實導滯丸加減;

(5)脾虛濕熱證

多見於休息痢中,下痢時發時止,發時腹痛,里急後重,下痢赤白,休時飲食減少,神疲乏力,舌淡苔白,脈緩,補脾益氣、清化濕濁。健脾丸加減。

暴痢的西醫治療

1.慢性菌痢的治療

(1)治療原則

需長期、系統治療。應儘可能地多次進行大便培養及細菌葯敏試驗,必要時進行乙狀結腸鏡檢查,作為選用藥物及衡量療效的參考。

(2)治療藥物

主張聯合應用兩種不同類的抗菌藥物,劑量充足,療程須較長且需重複1-3療程。可供選用藥物同急性菌痢,療程相應延長;

(3)局部灌腸療法

療法原理:使較高濃度的藥物直接作用於病變部位,以增強殺菌作用,並刺激肉芽組織新生,一般作保留灌腸。

常用藥物:

1)5%大蒜浸液100ml,每日1次,10~15次為一療程;

2)0.5%~1%新黴素100~200ml,每日1次,10~15次為一療程;

3)苦參合劑療效較好,組成有苦參15.0g,蒲黃炭9.0g,白及6.0g,水煎至200ml,每晚睡前一次,14-30d為一療程;

4)也可以在灌腸溶液中加入0.25%普魯卡因、氫化可的松25mg,或可提高療效。其他可選用2%磺胺銀膠懸液、錫類散懸液等;

(4)腸功能紊亂的治療

可酌情用鎮靜、解痙或收斂劑。長期抗生素治療後腸道紊亂,可給乳酶生或小劑量異丙嗪、復方苯乙呱啶或針刺足三里。也可以0.25%普魯卡因液100~200ml保留灌腸,每晚1次,療程10-14天;

(5)腸道菌群失調的處理

腸功能紊亂的治療和腸道菌群失調,也可在細菌陰轉後使用微生態製劑;並應調整飲食,補充多種維生素;還應限制乳類和豆製品。大腸桿菌數量減少者可給乳糖和Vitc,腸球菌減少者可給葉酸。可服乳酶生(含厭氧乳桿菌)4-6g,或枯草桿菌片劑,或枯草桿菌溶100-200ml(每ml含活菌3億)灌腸,每晚1次,療程2-3周,以促使厭氧菌生長,重新恢復腸道菌群平衡;培菲康和麗珠腸樂也可調整腸道菌群,前者成人3-5粒/次,後者2粒/次,皆每天2-3次;

(6)慢性菌痢的治療效果尚欠滿意,如有顯著癥狀而大便培養陽性,則需隔離治療。還應追查促使轉為慢性的誘因,可能為寄生蟲病、胃炎等加雜症,對有關伴發病進行適當的治療,鑒於慢性菌痢病程較長,其急性癥狀常有自然緩解傾向,因此,必須反覆進行大便培養,才能判斷治療效果。

2.中毒性菌痢的治療

(1)改善微循環

1)血管活性藥物的應用

針對微血管痙攣應用血管擴張劑,採用山莨菪碱,成人劑量為10-20mg/次,兒童每次—0.5mg/kg,間隔10-15min,緩慢靜注,直到面色好轉,四肢末梢暖,呼吸循環衰竭糾正,即可延長給葯時間,逐漸停葯;如果病情惡化,可重複給葯。如果用藥10次後病情無好轉,應分析原因,考慮增加劑量或換用其他藥物;

還可以用阿托品,成人1-2mg/次,兒童每次-0.05mg/kg,注射間隔和次數視病情輕重和癥狀緩急而定,輕症每隔30~60分鐘肌注或靜脈注射一次;重症每隔10~20分鐘靜脈注射一次,待面色紅潤、循環呼吸好轉、四肢溫暖、血壓回升即可停葯,一般用3-6次即可奏效。如上述方法治療後周圍循環不見好轉,可考慮以多巴胺與阿拉明聯合應用。

2)擴充血容量,水電酸鹼平衡

對於休克型,必須快速足量擴容,首先輸給2∶1液(生理鹽水2份,1.4%碳酸氫鈉1份),成人500-1000ml,兒童20ml/kg,速度5ml/min以上,繼以6%右旋糖酐,成人500ml,兒童10-15ml/kg(一次最多不超過300ml),靜脈滴注,待血壓升至正常並有尿後調整液體量及速度。若有酸中毒,可給5%碳酸氫鈉滴入;腦型的病理基礎是腦水腫,要予20%甘露醇,0.5-1.0g/(kg.次);糾正水與電解質紊亂 應補充失液量及鉀、鈉離子,但需慎防用量過大速度過快而引起肺水腫、腦水腫;

3)抗凝治療

有DIC者採用肝素抗凝療法,劑量及療程同感染性休克;

4)腎上腺皮質激素的應用

氫化可的松每日-10mg/kg靜脈滴注,可減輕中毒癥狀、降低周圍血管阻力、加強心肌收縮、減輕腦水腫、保護細胞和改善代謝,成人200-500mg/日,一般用藥3-5天;

5)強心治療

有左心衰和肺水腫者,應給予西地蘭等治療;

(2)抗菌治療

抗菌藥物治療同急性菌痢。採用慶大黴素或阿米卡星與氨苄西林靜脈注射,劑量、用法同急性菌痢,中毒癥狀好轉後,按一般急性菌痢治療或改用復方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)或諾氟沙星口服,總療程7-10天。氟喹諾酮類靜脈針劑和頭孢哌酮也可使用;

(3)高熱和驚厥的治療

高熱易引起驚厥而加重腦缺氧和腦水腫,應用安乃近及物理降溫,無效或伴躁動不安、反覆驚厥或驚跳者,可給予亞冬眠療法,以氯丙嗪與異丙嗪各1-2mg/kg肌注,必要時靜脈滴注,病情穩定後延長至2-6小時注射一次,一般5-7次即可撤除,儘快使體溫保持在37℃左右。冬眠靈具有安定中樞神經系統和降溫的作用,可降低組織耗氧量,抑制血管運動中樞,可使小動脈和小靜脈擴張,從而改善微循環和增進臟器的血流灌注。還可給地西泮(安定)、水合氯醛或巴比妥鈉;

(4)呼吸衰竭的治療

應保持呼吸道通暢、給氧、脫水療法,可應用甘露醇或山梨醇、嚴格控制入液量。必要時給予山梗菜碱、尼可剎米等肌注或靜注。重危病例應給予呼吸監護,氣管插管或應用人工呼吸器;

3.急性菌痢的治療

(1)一般治療

一般治療原則是防治水電解質及酸鹼平衡紊亂。

病人應予胃腸道隔離,飲食一般以流體或半流體為宜,忌食多油或刺激性的食物。

恢復期中可按具體情況逐漸恢復正常飲食。有失水現象者可給予口服補液鹽。如有嘔吐等而不能由口攝入時,則可給予生理鹽水或5%葡萄糖鹽水靜脈滴注,注射量視失水程度而定,以保持水和電解質平衡。有酸中毒者,酌情給予鹼性液體。對痙攣性腹痛可給予阿托品及腹部熱敷,忌用顯著抑制腸蠕動的藥物,以免延長病程和排菌時間。這類藥物雖可減輕腸痙攣和緩解腹瀉,在一定程度上可減少腸壁分泌。不宜長期使用解痙劑或抑制腸蠕動的藥物。特別對伴高熱、毒血症或粘液膿血便患者,應避免使用,以免加重病情。嬰幼兒也不宜使用此類藥物。能夠作用和影響腸道動力的藥物有阿托品、顛茄合劑、度冷丁、可待因、嗎啡、樟腦酊、苯乙哌啶和鹽酸氯苯哌醯胺等;

(2)抗菌治療

1)氟喹酮類

主要作用於細菌DNA促旋酶,具殺菌作用,無毒副作用,已成為成人菌痢的首選葯。由於該類葯可影響兒童骨骼發育,學齡前兒童忌用。成人用法如下:

吡哌酸每日g,分3次口服,療程5-7天;

諾氟沙星每日~800mg,分~3次口服,療程5-7天;

依諾沙星、氧氟沙星和環丙沙星每日皆為600mg,分2次口服,療程3-5天;

阿米卡星0.2-0.4g,2/d,肌肉注射;

2)磺胺類葯

磺胺葯對痢疾桿菌有抗菌活性,如與甲氧苄氨嘧啶(TMP)合用,則有協同效果。

用法用量:復方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)片劑,每天2次,每次片,兒童酌減,療程一周。有嚴重肝病、腎病、磺胺過敏及白細胞減少症者忌用;

3)抗生素

由於氯黴素、四環素族等抗痢疾桿菌活性差,耐葯菌株日趨增多,因而在廣泛應用抗生素的某些大城市中,不宜以氯黴素或四環素族作為急性菌痢首選藥物,但在農村地區仍可使用;

痢特靈對本病仍有效,但嘔吐等副作用較大,部分人不能口服者,可改用慶大黴素或氨苄西林等抗生素,盡量口服給葯;慶大黴素的劑量為160~240mg/d,分2次肌注,小兒每日~5mg/kg,分2次肌注;卡那黴素的劑量為1~1.5g/d,小兒為每日~30mg/kg,分2次給葯;氨苄西林的劑量為2~6g/d,小兒為每日~100mg/kg,分4次給葯。療程均為5~7天。必要時,可加用TMP0.1g,每日2次,以增加療效;

4)其他藥物

小檗碱0.5g,2/d,兒童10-12mg/(kg.d),口服,與氟喹酮類藥物聯合應用,可提高後者的療效。病情嚴重者及多重耐葯菌可予第三代頭孢菌素。抗菌葯療程一般為3-5d。

暴痢的護理

急症痢疾的病因,多為外感濕熱、疫毒之氣,內傷於生冷不潔之食,損及脾胃、腸腑,致濕熱蘊積,臟氣受阻。濕熱疫毒之氣,交蒸於內,蒸灼腸道,脈絡受傷,氣血凝滯,化為膿血。醫學教育.網收集整理其中,感於疫毒者,發病更為急重,熱毒熾盛可蒙蔽清竅,動風驚厥,甚至可出現外脫內閉之危候。

暴痢吃什麼好?

痢疾食療方

1、組成:獨頭大蒜、黃連各等份。用法:共為細未,米糊為丸。每服3~6 克,1 日3 次。

2、組成:酸石榴皮30 克、紅糖50 克。用法:先煎石榴皮取汁,調入紅糖溫服,每天1~2 次,連服數天。

3、組成:紫皮大蒜50 克、糖漿適量。用法:大蒜去皮搗如泥狀,浸入100 毫升溫水中2 小時,紗布過濾,加入半量糖漿。成人日服80~100 毫升,分 次服,兒童日服15~40 毫升,分 次服。

4、組成:茶葉10 克、山楂60 克、生薑3 片。用法:水煎沖糖服用,每日 劑,分~3 次服完。主治:痢疾及細菌性食物中毒。

5、組成:青茶葉15~20 克。用法:泡茶飲用,病重者可加糯米30 粒,鹽少許一起用鍋炒至黃,加水煎熬,使味苦咸,可將汁水一起服下,每日 次,輕者服2 次,重者服2~4 次。

6、組成:茶葉15 克、馬齒莧50 克、紅糖30 克。用法:水煎代茶飲,連服3~8 天。

7、組成:綠菜5 克、生薑10 克、烏梅肉30 克。用法:烏梅剪碎,生薑細切,與茶共放保溫杯中,以沸水沖泡,蓋浸半小時,再加紅糖適量,趁熱頓服,每日 次。補充:對阿米巴痢疾也有療效。

8、組成:綠茶、金銀花各10 克,玫瑰花和陳皮各6 克,茉莉花和甘草各3 克。用法:沸水浸泡蓋密10~20 分鐘後可飲,每日分~5 次頻飲之。小兒用量酌減。

9、組成:茶葉9 克、白葡萄汁60 毫升、生薑汁10 毫升、蜂蜜30 克。用法:茶葉水煎1 小時取汁100 毫升,與其他各汁混合1 次服用。

10、組成:綠茶100 克、白酒25 毫升。用法:綠茶加水700 毫升,煮沸20 分鐘去渣,濃縮至75 毫升,待冷後加入白酒。每4~6 小時服1 次,每次 毫升,治癒為度。

11、組成:酸石榴2 個、蜂蜜30 克。用法:石榴搗爛取汁,與蜂蜜調勻,溫開水沖服。每天2 次,連服數天。

12、組成:生蘿卜、米醋、白糖各適量。用法:削去蘿卜表皮,用涼開水沖洗後切成薄片,加入米醋和白糖各適量,拌勻食用,每日 次。

飲食原則

飲食應容易消化,富含營養,水分充足,無刺激。並少食多餐。

飲食宜忌

1.急性期腹痛、嘔吐明顯,應採用清淡流質飲食,可給濃米湯,5-10%的炒麵粉糊及藕粉、淡果汁、菜汁、淡茶水等。禁食牛奶、豆漿及濃甜飲料。

2.好轉期,嘔吐止,便次減少,可進食富於營養的流食或低脂無渣半流質飲食,如牛奶、豆漿、蛋羹、蛋湯、去油脂的肝泥湯或肉泥湯等。一日進餐4-5次,飲用酸奶,於病更益。

3.恢復期,排便已基本正常。宜進食容易消化的半流質飲食或軟飯,烹調仍以碎、細、軟、爛易消化為好。多食紫皮大蒜,可吃生蘋果泥,但應限制其他水果。避免過早地進食生冷、堅硬、油膩、油炸食品及辛辣刺激性食物。禁食含粗纖維素多的和容易產生腸脹氣的食物,如芹菜、韭菜、黃豆芽、粗糧,番薯、馬鈴薯、蘿卜等。

參看

  • 兒科疾病

暴痢514


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