老年期抑鬱症(senile melancholia)嚴格地說是指首次發病於60歲以後,以持久的抑鬱心境為主要臨床表現的一種精神障礙。心境障礙不能歸於軀體疾病或腦器質性疾病。抑鬱是一種負性、不愉快的情緒體驗,以情感低落、哭泣、悲傷、失望、活動能力減退,以及思維認知功能的遲緩為主要特徵。一般病程較長,具有緩解和複發傾向,部分病人預後不良,可發展為難治性抑鬱。

老年期抑鬱症的病因

(一)發病原因

老年人易患抑鬱症是一個受到廣泛關注的問題。其病因無疑是多因素的。早年發病的抑鬱症患者,具有明顯的遺傳傾向,晚年發病者遺傳傾向小。近年來研究已積累了大量的生物學和心理學的資料。研究表明,老年期抑鬱症的病因可能與機體老化,特別是腦細胞的老年退行性改變有關,也與老年人頻繁遭受的精神挫折有關。

1.增齡引起的中樞神經系統生物化學變化 隨著年齡的增長,中樞神經系統會發生各種生物化學及神經內分泌、神經遞質的變化,而這些變化對老年期抑鬱症的發病起著重要的作用。

(1)去甲腎上腺素(NE)系統:近10餘年來積累的一些研究結果提示,情緒抑鬱與腦組織內受體部位兒茶酚胺,特別是NE的絕對或相對缺乏有關。有研究報道,NE系統的活動性隨年齡的增長而降低。以往的研究表明,隨年齡的增長,藍斑核的神經細胞數目減少。由於這種神經核向中樞神經系統廣泛分布NE能纖維,所以隨著年齡的增長,腦組織內NE的含量下降。此外也有報道,在這種神經細胞減少的同時,合成NE所必需的酪氨酸羥化酶、多巴胺脫羧酶活性降低,而有降解作用的單胺氧化酶(MAO)活性反而隨年齡增長而升高,特別是女性,絕經期後雌激素分泌減少,造成腦組織內NE濃度降低,但也有相反的報道。

(2)5-羥色胺(5-HT)系統:近來研究認為5-HT直接或間接參與調節人的心境。5-HT功能活動降低與抑鬱症患者的抑鬱心境、食慾減退、失眠、晝夜節律紊亂、內分泌功能紊亂、性功能障礙、焦慮不安、不能對付應激、活動減少等密切相關;而5-HT功能增高與躁狂症有關。 由於5-HT含量減少與抑鬱症發病有重要關係,許多學者在研究探討年齡增長引起的5-HT變化。採用正電子發射斷層攝影術(PET)研究5-HT受體的結果表明,隨年齡的增長,5-HT2受體的結合在蒼白球、殼核、前額葉均減少。這一結果提示,5-HT神經細胞減少或與5-HT2受體結合的5-HT過剩,形成代償性變化。Robinson等(1971)對55例因衰老死亡而精神正常的老人進行屍體解剖,分析他們後腦部位NE和5-HT的濃度,發現兩個神經介質的濃度隨年齡增長而減少。但也有研究報道稱,人腦脊液中的5-HT代謝產物5-HIAA(5-羥吲哚醋酸)隨年齡增長而上升。因此,5-HT系統隨年齡增長的變化,尚無一致的研究結果。色胺酸是合成5-HT的前體,有報道說抑鬱症患者血液中色胺酸下降,支持5-HT功能低下的假說。

(3)多巴胺(DA)系統:大腦組織中的DA含量降低,與機體老化有關。已有的研究表明,隨著正常老化過程,一些特定的腦區,特別是黑質紋狀體DA含量明顯下降,可能是酪胺羥化酶和多巴胺脫羧酶不足所致。近期研究提示,DA功能減少是老年人易患抑鬱症的原因之一。

(4)乙醯膽碱(Ach)系統:Tanowry(1972)年認為乙醯膽碱能與腎上腺素能神經元之間存在張力平衡,腦內乙醯膽碱能神經元過度活動,可導致抑鬱;而腎上腺素能神經元過度活動,可導致躁狂。因此,抗抑鬱葯的抗膽碱能效應在這種類型的抑鬱症中可能發揮抗抑鬱作用。

現有的研究提示,Ach與雙相情感障礙有關。Dilsaver曾報道,停用具有抗膽碱能作用的抗抑鬱劑後,可使躁狂癥狀「反跳」,提示與藥物所致的膽碱能毒蕈碱受體超標有關。近年來的研究表明,膽碱能系統與記憶障礙、情感障礙應激狀態密切相關。膽碱功能增強,可導致抑鬱發作;增加膽碱能活力,可加重抑鬱狀態,並可使一些正常對照者出現抑鬱發作。故有學者認為,膽碱能系統參與情感調節,並提出情感調節的膽碱能——腎上腺素能平衡學說。既腎上腺素能增強,可引起人和動物興奮,乙醯膽碱能增強則引起抑鬱。正常時二者相互制約,保持正常的神經功能狀態。Newhouse提出,毒蕈碱能神經功能障礙與老年性抑鬱的認知和情感變化密切相關。但是,年齡造成的Ach系統變化還不能肯定。由此可見,機體老化過程明顯影響單胺機制,可能是一個重要的易感因素。

(5)促腎上腺皮質激素(ACTH)系統:在抑鬱症的發病過程中,神經內分泌系統的明顯異常是ACTH系統增強,這可從血漿皮質醇濃度上升以及在地塞米松抑制試驗(DST)中不出現抑制血漿皮質醇濃度的反應性上升觀察到。Rosenbaum等人(1984)對20~78歲抑鬱症患者進行地塞米松抑制試驗。結果發現,18%的65歲以上老人血漿皮質醇濃度出現不受抑制反應,年輕患者僅有9.1%不受抑制,這是否反映了老年人有下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)系統功能紊亂的傾向,是否是由於難以吸收和代謝地塞米松造成,還在研究探討之中。此外,所有神經內分泌系統,尤其是ACTH系統容易受睡眠-覺醒節律、飲食、疾病、醫療、應激等非特異性因素影響,老年人更容易出現異常。最近研究發現,抑鬱症患者不僅血漿皮質醇濃度增加,而且分泌晝夜節律也有改變,正常人腎上腺皮質分泌皮質醇有典型的晝夜節律,即早上開始升高,傍晚和午夜最低,而抑鬱症患者無晚間自發性皮質醇分泌抑制。多數研究認為皮質醇分泌過多,與應激無關,而與抑鬱本身有關,且隨臨床癥狀緩解而漸趨正常。其次4.0%抑鬱症患者在上午11時服地塞米松1mg後,次日下午4時及11時測定血漿皮質醇高於37.95nmol/L(5mg/dl)為陽性,即地塞米松不能抑制皮質醇分泌。新近研究發現,老年期抑鬱症患者DST的陽性率高。DST異常在抑鬱症患者中是比較常見的,往往隨臨床癥狀緩解而恢復正常。DST異常者提示需用藥物治療。用藥物治療的患者DST改變往往出現在臨床癥狀緩解之前,DST持續陽性者,提示預後不良。還有研究發現,重抑鬱症患者腦脊液中促皮質激素釋放激素(CRH)的含量增加,而認為抑鬱症HPA異常的基礎是CRH分泌過多。

(6)生長激素(GH)系統:抑鬱症患者24h的GH分泌量是上升的,但通常GH隨年齡增長而減少,而且對促性腺激素釋放因子(GRF)的反應亦降低。最新研究發現,抑鬱症患者GH系統對可樂定刺激反應是異常的,通過測定突觸後α受體敏感性發現,抑鬱症患者GH反應低於正常對照組,這種異常在治療後仍持續存在並被認為是抑鬱症的特殊性標誌。儘管有證據表明抑鬱症患者GH的調節不正常,但其機制尚未明確。免疫組織學研究表明,分泌GH的神經細胞的大小和數量均隨年齡增長而減少。故有人認為,GH系統功能隨年齡增長而降低。

(7)促甲狀腺激素(TSH)系統:研究發現抑鬱症患者血漿TSH顯著降低,游離T4顯著增加,而患者對抗抑鬱葯的反應可能與游離T4下降有關。許多研究還發現,25%~70%抑鬱症患者的TSH對TRH(促甲狀腺激素釋放激素)的反應遲鈍,TSH反應隨抑鬱癥狀緩解而趨於正常。TSH反應遲鈍的患者預示對抗抑鬱葯治療效應好。有人提出根據治療前後TRH試驗改變指數(△△TSH)的變化來預測複發可能性,並認為△△TSH可能有助於醫生決定何時中止治療。TSH反應遲鈍的病理生理意義不明,有人認為TRH分泌增多,可使垂體TRH受體敏感性降低,因而出現TSH反應遲鈍。 (8)各種胺代謝與修正胺假說:有人認為抑鬱症患者腦內5-HT含量低下是遺傳決定的物質基礎,但必須伴有其他生物胺系統的功能失調才可導致發病。即在5-HT偏低的基礎上,若NE增多,就會導致躁狂症,而如果NE減少,就會導致抑鬱發作。也有研究認為患者發病不但與生物胺數量有關,且與受體敏感性有關。即當體內游離胺減少時,突觸前後膜受體敏感性降低,導致抑鬱發作。

2.生物節律變化 生物的生理活動水平有與晝夜變動相對應的周期性變化,它是生物在不斷變動的環境中進化和適應的結果。人類的體溫,睡眠-覺醒、內分泌、消化、代謝和排泄,都有接近24h的生理節律。

3.腦組織結構改變 Jacoby對50例正常老人(60歲以上)做頭部CT檢查,發現有腦室擴大的傾向。1983年,Jacoby又對41例老年抑鬱症患者做頭部CT檢查,發現9例(22%)有腦室擴大,故認為器質性腦損害可能在一些老年抑鬱症病人中有重要的病因學意義。經過對上述病人的隨訪,並與無腦室擴大的老年抑鬱症患者比較,發現具有腦室擴大的老年抑鬱症患者的2年死亡率明顯增加。同時還發現除腦室擴大外,老年抑鬱症患者還有腦溝增寬,小腦蚓部萎縮,第三腦室擴大,腦密度降低等改變。半數以上患者的癥狀與左側額葉病灶顯著相關。病灶前緣越靠近額極,病情就越嚴重。有學者認為,晚發病的老年性抑鬱病患者與早發病者比較,腦室擴大和皮質萎縮更明顯,故腦組織退行性改變可能對晚發病的老年抑鬱症病因學意義更為重要。單光束髮射計算機體層攝影術(SPECT)研究發現(鄧紅等1997),抑鬱症患者左下額、左前顳及扣帶回皮質的局部腦血流顯著下降,而右上額、右下額和內側頂葉、枕葉的局部腦血流也有下降,上額皮質局部腦血流還存在兩側不對稱性。磁共振成像(MRI)發現老年抑鬱症患者皮質下白質顯示對MRI信號超敏感,而重症抑鬱症則表現為殼核容積縮小。

4.遺傳因素與APOE基因 情感障礙有明顯的遺傳傾向。在其病因中,遺傳因素是主要內因,起影響遠甚於環境因素。近年對APOE基因與阿爾茨海默病(AD)之間的關係研究最多,許多研究已明確發現APOE基因與AD易感性有關。雖然遺傳因素在老年抑鬱症患者中似乎顯得不太重要,但老年抑鬱症與AD關係密切,在癥狀學特徵、病理、生理或解剖上都可能有類似於AD的變化,而這些特徵和變化又與APOE基因密切相關,所以,APOE基因仍有可能是老年抑鬱症的潛在病因。總結有關老年抑鬱症與APOE基因關係的研究發現,與臨床觀察、病理學和神經生化研究及CT、MRI檢查等方面一致。老年抑鬱症與AD還有著共同的遺傳危險因素。

5.心理社會因素 老年期間,一方面是對軀體疾病及精神挫折的耐受能力日趨減退,另一方面遭遇各式各樣的心理刺激的機會越來越多,不幸的應激生活事件,如老伴亡故、子女的分居、地位的改變、經濟的困窘、疾病纏身、居住地動遷等等,都給予或加重老年人的孤獨、寂寞、無用、無助感,成為心境沮喪、抑鬱的根源。長期的生活逆遇或挫折也可產生或誘發抑鬱症。另外,個性的自卑、壓抑與逆來順受、過分內向、對挫折和不幸習慣地採取悲觀的認知態度與消極被動的應對方式,以及缺乏社會支持(交友甚少),也易產生抑鬱症。Post(1972)報道,92例老年期抑鬱症,78%在發病前不久有不幸應激生活事件。Paykeil(1978)報道,老年期抑鬱症患者,1/3在病前不久有過生離死別的生活事件,1/4在病前患軀體疾病,其餘的也遭遇了諸如退休、經濟困難之類的生活事件。國內林其根(1978)比較了老年期和青壯年期抑鬱症發病前生活事件的作用,發現病前1年內,其不幸生活事件發生率都相當高,青壯年為39.6%,老年為83%。可見,不良生活事件的致病作用在老年人中更為顯著和突出。老年人在生理老化的同時,心理功能也隨之變化,心理防禦和心理適應能力減退,一旦遭遇不幸,便不易重建內環境的穩定。如果又缺乏社會支持,心理活動的平衡更難維持,有可能導致抑鬱症的發生、加重或複發,即使是輕、中度不幸生活事件也可能致病,這一點在老年人具有重要意義。圖1示意有關心理社會因素與抑鬱症的關係。

(二)發病機制

近年來,有關情感性障礙發病機制有一個較新的學說,即晝夜節律的失同步作用。情感性障礙有反覆發作的病程,每次發作後恢復良好,可以推想其發作與生物節律有關,預示抑鬱症是在正常生化和生理的晝夜節律紊亂基礎上發生的。Vogel(1980)描述了的臨床表現,特別是睡眠障礙和晝夜性的心境變化,揭示了抑鬱症與節律同步障礙的關係。隨年齡增長而發生的睡眠周期紊亂,表明晝夜問題有可能成為老年期抑鬱症的病因。另據報道,多巴胺β羥化酶的活性有晝夜節律。如果此酶節律改變,可使NE和其前體DA失同步。NE有時過剩(躁狂發作),有時不足(抑鬱發作)。總之,情感性障礙時,生物節律有改變,並且這種改變與臨床癥狀變化相關。對於生物節律變化的機制目前所知甚少,一般認為與單胺和丘腦下部神經內分泌功能狀態有密切聯繫。動物實驗中,應激亦可引起晝夜節律失同步。生物節律的改變不能看作解釋老年期抑鬱症的一個獨立的模式,它可能是各種生化異常和社會環境因素共同作用的結果。

綜上所述的生化、生物節律、腦組織結構、遺傳基因及心理社會綜合因素,促成老年期抑鬱症的發生、發展。通過對老年期抑鬱症的長期隨訪觀察,人們發現其中的器質性痴呆發生率並不比一般社會人群中的發病率高。因此,很多學者推測,老年期抑鬱症的發病也許與某種老化有關,但在質與量上都未達到像痴呆那樣明顯的病變程度。

老年期抑鬱症的癥狀

1.老年期抑鬱症特點

(1)疑病性:即疑病症狀。表現為以自主神經癥狀為主的軀體癥狀。Alarcon(1964)報道,60歲以上的老年抑鬱症中,具有疑病癥狀者男病人為65.7%,女病人為62%,大約1/3的老年組病人以疑病為抑鬱症的首發癥狀。因此有學者提出疑病性抑鬱症這一術語。疑病內容常涉及消化系統癥狀,尤其便秘、胃腸不適是此類病人最常見也是較早出現的癥狀之一。病人常以某一種不太嚴重的軀體疾病開始,如史鴻璋醫生敘述的一病例:始患角膜炎,久治不愈,患者擔心雙目失明,儘管其目疾日益好轉,但抑鬱、焦慮卻與日俱增。所以,對正常軀體功能的過度注意,對輕度疾病的過分反應,應該考慮到老年抑鬱症的問題。

(2)激越性:即焦慮激動。Post早在1965年即明確指出激越性抑鬱症最常見於老年人,此後的研究也證實了這一點。如1979年,Strian等指出,激越性抑鬱症的平均年齡為51歲;1984年Avery等報道40歲以下激越性抑鬱症為5%,40~60歲為47%,60歲以上為49%;1988年,Wesner等認為55歲以下為40%,55歲以上為63%。由此可見,激越性抑鬱症隨年齡而增加。焦慮激越往往是比較嚴重的抑鬱症的繼發症狀,也可能成為病人的主要癥狀。表現為焦慮恐懼、終日擔心自己和家庭將遭遇不幸、大禍臨頭、搓手頓足、坐卧不安、惶惶不可終日。夜晚失眠,或反覆追念著以往不愉快的事,責備自己做錯了事導致家人和其他人的不幸,對不起親人,對環境中的一切事物均無興趣。輕者喋喋不休訴其體驗及「悲慘境遇」,尋求安全的人物或地點,重者則勒頸、觸電、撕衣服、揪頭髮、滿地翻滾、焦慮萬分,以至企圖自殺。

(3)隱匿性:即軀體癥狀化。許多否認抑鬱的老年病人表現為各種軀體癥狀,而情緒障礙很容易被家人所忽視,直到發現老人有自殺企圖或行為時方到精神科就診。陳學詩等(1990)對綜合醫院中診斷為「神經官能症」的患者縱向觀察,無選擇地給予抗抑鬱劑治療。結果發現7%的患者獲得緩解,17%顯著進步。兩者共占觀察病人的24%,說明這部分病人並非神經官能症,而屬抑鬱症。因其抑鬱癥狀為軀體癥狀所掩蓋,故稱為「隱匿性抑鬱症」。諸多的軀體癥狀可表現為:①疼痛綜合征:如頭痛、嘴痛、胸痛、背痛、腹疼及全身疼痛;②胸部癥狀:胸悶、心悸;③消化系統癥狀:厭食、腹部不適、腹脹、便秘;④自主神經系統癥狀:面紅、手顫、出汗、周身乏力等。在這些癥狀中。以找不出器質性背景的頭痛及其他軀體部位的疼痛為常見。此外,周身乏力、睡眠障礙也是常見癥狀。因此,在臨床實踐中對有各種軀體訴述(尤其各種疼痛),查不出相應的陽性體征,或是有持續的疑病癥狀的老年患者,應考慮隱匿性抑鬱症,不妨投以抗抑鬱劑治療。倘確屬此症,則各種癥狀可較快地消除。

(4)遲滯性:即抑鬱症的行為阻滯。通常是以隨意運動缺乏和緩慢為特點,影響軀體及肢體活動,並發麵部表情減少、言語阻滯。多數老年抑鬱症患者表現為悶悶不樂,愁眉不展,興趣索然,思維遲緩,對提問常不立即答覆,屢問之,才以簡短低弱的言語答覆,思維內容貧乏。病人大部分時間處於緘默狀態,行為遲緩。重則雙目凝視,情感淡漠,無欲狀,對外界動向無動於衷。抑鬱症行為阻滯與心理過程緩慢具有一致性關係。

(5)妄想性:Meyers等(1984)曾報道,晚發抑鬱症具有比較普遍的妄想性。他們對50例內源性抑鬱症的住院患者進行研究,比較了60歲以前和60歲以後發病者妄想的出現率,發現60歲以後起病的抑鬱症比前者有較豐富的妄想症狀,認為妄想性抑鬱症傾向於老年人。2年後Meyers等再次報道,單相妄想性抑鬱症的老年病人發病年齡晚於那些無妄想的抑鬱症病人。在妄想狀態中,以疑病妄想和虛無妄想最為典型,其次為被害妄想、關係妄想、貧窮妄想、罪惡妄想。這類妄想一般以老年人的心理狀態為前提。同他們的生活環境和對生活的態度有關。

(6)抑鬱症性假性痴呆:抑鬱症性假性痴呆即可逆性的認知功能障礙。人們已經普遍地認識到,抑鬱症假性痴呆常見於老年人,這種認知障礙經過抗抑鬱治療可以改善。但必須注意,某些器質性的、不可逆性痴呆也可以抑鬱為早期表現,需加以鑒別。

(7)自殺傾向:老年期抑鬱症自殺的危險比其他年齡組大得多。Sainbury報道,老年人有55%的病例在抑鬱狀態下自殺。自殺往往發生在伴有軀體疾病的情況下,且成功率高。Pankin等調查顯示,自殺未遂與成功之比在40歲以下是20∶1,60歲以上者是4∶1。導致自殺的危險因素主要有孤獨、罪惡感、疑病癥狀、激越、持續的失眠等。人格和抑鬱症的認知程度是決定自殺危險性的重要附加因素,如無助、無望及消極的生活態度。但是也有相反的研究結果。馬辛等(1993)對老年期與非老年期抑鬱症的研究發現,非老年組的自殺行為明顯多於老年組。這是否能反映國內老年期抑鬱症自殺的危險性相對較低,還有待於進一步探討。

(8)季節性:Jacobsen等(1987)描述了老年人具有季節性情感障礙的特點。Dan將其診斷標準歸納為:①抑鬱症的診斷符合DSM-Ⅲ-R重性抑鬱的標準;②至少連續2年冬季抑鬱發作,春季或夏季緩解;③缺乏其他重性精神障礙的表現或缺乏季節性心境變化的社會心理方面的解釋。此類型用普通的治療方法難以奏效。

(9)其他:Post在「神經症性」和「精神病性」抑鬱的對照研究中發現,常見於神經症性抑鬱的表演樣行為和強迫或恐怖癥狀,在精神病性抑鬱中也可見到,但是年輕人的抑鬱症沒有此方面的報道。

Whitehead描述老年抑鬱症可表現有急性精神錯亂狀態(意識障礙)。嚴重的激越,往往被誤診為急性精神錯亂,而老年抑鬱症病人因食欲不振導致的營養不良、維生素缺乏、脫水都可發生真正的急性精神錯亂狀態。

由此可見,老年期抑鬱症的臨床表現具有比較明顯的特殊性,這是由老化過程的心理和生理變化所致。

2.典型癥狀 抑鬱是以顯著的心境低落為主要特徵,對平時感到愉快的活動喪失興趣或愉快感的一種心境狀態。抑鬱心境是一種常見的正常情緒體驗,但嚴重的抑鬱發作與正常的情緒抑鬱不同,其狀態較重,持續時間較久。還有一些特徵性癥狀(如睡眠障礙)。

最常見的情緒、行為、軀體典型癥狀有:

(1)顯著的抑鬱心境,晨重暮輕。

(2)喪失興趣或愉快感。

(3)自信心下降或自卑。

(4)無價值感和內疚感。

(5)感到前途黯淡。

(6)有自傷或自殺的觀念或行為。

(7)睡眠障礙,早醒為特徵之一。

(8)進食障礙。

(9)性慾減退。

(10)精力下降,容易感到疲勞,活動減少。

(11)注意力集中困難或下降。

3.非典型癥狀 抑鬱症的臨床表現有較大的個體差異,以下為非典型癥狀:

(1)心境改變:隨著好事情發生而好轉或減輕。

(2)非典型癥狀(出現2種或2種以上表現):

①食慾增加或體重明顯增加。

②睡眠增加(比不抑鬱時至少增加2個小時)。

③感到四肢沉重或有鉛樣感覺,有時會持續數小時之久。

④個性增強在與他人交往被拒絕時表現特別敏感,以致使社交能力受損。

4.影響因素

(1)許多軀體疾病會伴發抑鬱情緒,常見的軀體疾病如表1所示:

(2)神經系統疾病中抑鬱障礙問題如表2所示:

(3)抑鬱病患者伴發軀體癥狀的出現頻率(表3):

1.病人在老年期首次發病,一般起病緩慢,可由軀體疾病和(或)其他精神因素誘發。

2.臨床癥狀具有老年期心理和生理特點,抑鬱心境持久,但情緒體驗常不如青壯年患者鮮明。焦慮或精神運動性抑制比較明顯,軀體不適癥狀繁多,應重視鬱症狀的軀體化傾向。

3.生化和神經內分泌異常以及EEG等陽性發現的診斷參考價值不大。

4.排除腦器質性疾病伴發的抑鬱綜合征以及生物因素直接引起抑鬱的軀體疾病。

老年期抑鬱症的診斷

老年期抑鬱症的檢查化驗

1.全血細胞計數、尿常規、快速血漿抗體測定、胸片、心電圖。

2.T3、T4和促甲狀腺素水平測定以明確甲狀腺功能。

3.若懷疑巨細胞性貧血,應測定葉酸和維生素B12水平。

懷疑藥物中毒時,應測定常用藥物的血漿濃度;腦電圖、頭顱CT檢查等。楊全副等研究表明,快速動眼睡眠(REM)潛伏期縮短,快速動眼活動度、強度和密度增加是內源性抑鬱症電生理特有的指針,為本病的診斷和鑒別診斷提供了生物學方面的客觀依據。

老年期抑鬱症的鑒別診斷

1.與繼發性抑鬱症鑒別 老年期容易患腦器質性疾病和軀體疾病。也經常服用有關藥物,這些情況都容易引起繼發性抑鬱綜合征。如癌症(特別是胰腺癌)、病毒感染(如流行性感冒、肝炎)、內分泌性疾病、貧血、維生素B6,或葉酸缺乏、腦血管病、帕金森病、多發性硬化等。容易引起繼發性抑鬱的藥物有甲基多巴、利舍平、皮質激素等。繼發性抑鬱綜合征的診斷主要依據病史、體格檢查、神經系統檢查以及實驗室檢查中所發現的與抑鬱症有病因聯繫的特異性器質因素。例如,繼發於軀體疾病的抑鬱綜合征可依據下列要點診斷:①有軀體疾病的證據;②抑鬱癥狀在軀體疾病之後發生,並隨軀體疾病的病情變化而波動;③臨床表現為軀體、神經系統的癥狀和體征以及抑鬱症候群。但值得注意的是,對於某些器質性疾病如癌症、感染以及帕金森病、Huntington病等,抑鬱可以作為首發癥狀出現於軀體癥狀之前,而造成診斷的混淆。有的學者把這種情況稱為預警性抑鬱或先兆性抑鬱。

2.抑鬱症性假性痴呆與老年期器質性痴呆的鑒別 在老年期抑鬱症中,有些患者可出現既有抑鬱癥狀,又有記憶、智能障礙的表現。因其痴呆是可逆性的,故有人稱之為抑鬱症性假性痴呆。而在腦器質性損害的老年期痴呆的病例中,疾病初期也可能出現抑鬱、焦慮狀態,此時智能障礙尚未明確化。此外,有些癥狀如個人習慣的改變、精神運動遲緩、情緒不穩定、性慾減遲、食欲不振、便秘、體重減輕等,可為抑鬱症和器質性痴呆所共有的癥狀。因此,要區別究竟是假性痴呆還是真性痴呆(老年期器質性痴呆)往往是比較困難的。所列諸點可作為鑒別兩者的參考(表4)。

3.與焦慮症的鑒別 由於抑鬱症常常伴有焦慮,所以描述抑鬱狀態和焦慮狀態的分界線是困難的。焦慮狀態具有如下3方面的表現:①情緒障礙:表現為大禍臨頭的恐懼、激動、注意力缺乏;②軀體障礙:表現為心悸、呼吸困難、震顫、出汗、眩暈和胃腸道功能紊亂;③社會行為障礙:表現為尋求安全的人物或地點,反應厭惡離開安全的人物或地點。Murphy(1986)提出,如果抑鬱狀態與焦慮狀態並存時,一般的規律為抑鬱症的診斷優先於焦慮症;如果抑鬱心境伴焦慮癥狀,並有生物性癥狀,首先診斷抑鬱症。在臨床實踐中,抑鬱症常常作為一個的事件發生在那些具有終身的焦慮性人格或慢性焦慮的人們中。對於個別晚年首發的抑鬱症,一旦抑鬱癥狀消除,持續的焦慮癥狀就可能成為惟一的殘餘癥狀(表5)。

漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)由Hamilton於1959年編製,主要用於評定患者焦慮癥狀的嚴重程度,是精神科臨床常用量表之一。HAMA所有項目採用0~4分的5級評分法。0分為無癥狀;1分輕;2分中等;3分重;4分極重。本量表包括14個項目:

(1)焦慮心境:擔心、擔憂,感到有最壞的事情將要發生,容易激怒。

(2)緊張:緊張感,易疲勞,不能放鬆,情緒反應,易哭,顫抖,感到不安。

(3)害怕:害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅

(4)失眠:難以入睡,易醒,睡得不深,多夢,夢魘,夜驚,醒後疲倦感。

(5)認知功能:或稱記憶、注意障礙。注意力不集中,記憶力差。

(6)抑鬱心境:喪失興趣,對以往愛好缺乏快感,憂鬱,早醒,晝重夜輕。

(7)肌肉系統癥狀:肌肉酸痛,活動不靈活,肌肉抽動,肢體抽動,牙齒打戰,聲音發抖。

(8)感覺系統癥狀:視物模糊,發冷發熱,軟弱無力,渾身刺痛。

(9)心血管系統癥狀:心動過速,心悸,胸痛,血管跳動感,昏倒感,心搏脫漏。

(10)呼吸系統癥狀:胸悶,窒息感,嘆息,呼吸困難。

(11)胃腸道癥狀:吞咽困難,噯氣,消化不良(進食腹痛,胃部燒灼痛,腹脹,噁心,胃部飽感),腸動感,腸鳴,腹瀉,體重減輕,便秘。

(12)生殖泌尿系統癥狀:尿意頻數,尿急,停經,性冷淡,早泄,陽萎。

(13)自主神經系統癥狀:口乾、潮紅、蒼白、易出汗、起「雞皮疙瘩」、緊張性頭痛、毛髮豎起。

(14)會談時行為表現:①一般表現:緊張、不能鬆弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、擺弄手帕、面肌抽動、不寧頓足、手發抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白;②生理表現:吞咽、打呃、安靜時心率快、呼吸快(>20次/min)、腱反射亢進、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動、易出汗、眼球突出。

(15)評定注意事項:

①應由經過培訓的2名醫師採用交談與觀察的方式對患者進行聯合檢查。檢查結束後,2名評定者分別獨立評分。做一次評定需10~15min。

②主要用於評定神經症及其他患者的焦慮癥狀的嚴重程度。

③HAMA中,除第14項需結合觀察外,所有項目都根據患者的口頭敘述進行評分,同時特彆強調受檢者的主觀體驗,這也是HAMA編製者的醫療觀點。因為患者僅僅在有病的主觀感覺時方來就診,並接受治療,故此可作為病情進步與否的標準。

④HAMA無工作用的評分標準,但一般可以這樣評分:①癥狀輕微;②有肯定的癥狀,但不影響生活與活動;③癥狀重,需加處理,或已影響生活活動;④癥狀極重,嚴重影響其生活。

(16)結果分析:

①總分:能較好地反應病情嚴重程度,量表協作組曾對230例不同亞型的神經症患者的HAMA總分進行比較,神經衰弱總分為21.00,焦慮症為29.25,抑鬱性神經症為23.87。由此可見,焦慮癥狀是焦慮症患者的突出表現。

②因子分析:HAMA僅分為軀體性和精神性兩大類因子結構。

軀體性焦慮:由(7)軀體性焦慮:肌肉系統;(8)軀體性焦慮:感覺系統;(9)心血管系統癥狀;(10)呼吸系癥狀;(11)胃腸道癥狀;(12)生殖泌尿系癥狀;(13)自主神經系統癥狀等7項組成。

通過因子分析,不僅可以具體反映患者的精神病理學特點,也可以反映靶癥狀群的治療結果。

③按照全國量表協作組提供的資料,總分超過29分,可能為嚴重焦慮;超過21分,肯定有明顯焦慮;超過14分,肯定有焦慮;超過7分,可能有焦慮;如小於6分,患者就沒有焦慮癥狀;一般認為HAMA14項分界值為14分。

4.與過度悲傷相鑒別 生離死別是人生中的最大悲痛之事。老年期容易遇到喪偶、喪子或喪失親人的嚴重生活事件。因此居喪(bereavement)期間的悲痛反應(grief)是十分常見的。居喪不能被當作心境障礙,其悲傷、失去親人感是正常的情感體驗。精力不足、喪失興趣、頻繁哭泣、睡眠問題、注意力不集中是常見的,不是喪失親人後的額外癥狀。自罪自責可以表現在老年人,但不像在抑鬱症時那樣普遍。典型的悲痛反應在6個月內改善,悲痛反應除了附加的與悲痛原因有關的生活事件或喪失親人後的第1個紀念日,一般不呈發作性。但抑鬱症則呈發作性、周期性病程。悲痛反應—般不導致工作能力及社會適應能力的下降,能繼續維持他們的生活,進行他們每天正常的活動。而抑鬱症早期便有人際交往能力減退和工作能力下降的癥狀。悲痛反應一般無晝夜節律的變化,而抑鬱症則呈晨重晚輕的節律。悲痛反應無精神運動性遲滯,很少有真正的消極觀念和自殺企圖,自殺的危險性僅發生在悲痛反應的低文化層次的人群中。必須注意,對抑鬱症易感的個體,居喪可以成為突然的發病誘因。特別是對於那些脆弱和有抑鬱症病史的人,要進行二者的鑒別。

老年期抑鬱症的併發症

並發抑鬱性假痴呆症、陽萎、婦女閉經等。

老年期抑鬱症的預防和治療方法

(一)治療

抑鬱症的治療一直是比較棘手的問題。從20世紀50年代以來,主要的治療方法有藥物治療、電休克治療及心理治療等。而近10年,由於新型抗郁葯的飛速發展,在美國市場上有近10種新的抗抑鬱葯,例如安非他酮(布普品)、氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、文法拉辛(萬拉法新)、奈法唑酮、米氮平(米他扎平)、氟伏沙明等為治療抑鬱症提供更有效的手段。另一方面,心理因素與抑鬱癥狀的產生之間有密切的關係。臨床對照研究已證實心理治療對抑鬱症是有效的,而且心理治療能預防複發及改善病人的治療依從性。藥物及心理治療對抑鬱症的治療均有重要作用。

1.一般治療 當今抗抑鬱劑和電休克治療雖然對抑鬱症有較佳的療效,但不能忽視一般性治療。由於食慾缺乏和精神反應遲鈍,患者的營養需要往往不能獲得滿足,故加強飲食護理和補充營養在醫療護理上十分重要。此外對患者所伴發的任何軀體疾病,應不失時機地給予徹底治療。

音樂治療可以從調節情緒的角度,作為藥物治療的輔助方法而發揮作用。因為它是在綜合了醫學、心理學、物理學、音樂美學等學科基礎上產生的一種治病技術,也是利用音樂藝術的結構特點、音響的物理性能、音樂的情緒感染力,來協調人體的神經生理功能、改善人的心理狀態、增進社會交往的一種治療方法。人們可以用音樂發泄情緒、交流情感,可以使內心的抑鬱、不安等情緒得到疏泄,特別是老年患者,通過參加音樂活動,可增進人際間的交往,因而擺脫了孤獨,並從關注自身不適的困境中解脫出來。同時通過音樂的創作性活動,加強自我尊重的行為,以獲得情感上的滿足和行為上的適應。

2.藥物治療 老年期抑鬱症是老年人常見的精神疾病。由於老年人特定的生物-心理社會因素,致使老年期抑鬱症的臨床表現和治療較年輕病人具有特殊性,特別是藥物治療成為臨床工作者的研究重點。

老年期抑鬱症藥物治療的影響因素包括:①年齡因素對藥物的藥效學影響:人到老年,中樞神經系統突觸部位可能發生一系列的功能改變,即在突觸前神經遞質合成或降解有變化。酶活性上,出現老年性改變,使可供使用的神經遞質如去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺及乙醯膽碱減少。②年齡因素對藥物的葯代動力學影響:在老年期,身體各個器官都會發生結構與功能的退行性改變從而導致作為藥物代謝動力學參數的生物利用度、藥物分布及清除等發生一系列的老年性改變。進而使抗抑鬱劑的半衰期延長,藥物與血漿蛋白的結合率減少,藥物排泄減慢,穩態血漿藥物濃度增高。因此,老年人的藥物標準日劑量為低劑量。③老年人難以耐受藥物不良反應。抗膽碱不良反應可以加重老年人的軀體癥狀,進一步降低老年人的生活質量。鎮靜、心動過速、視物模糊、便秘、震顫等不良反應影響了抗抑鬱劑的藥物作用,使老年患者的依從性降低。此外,老年人更難以耐受的不良反應為直立性低血壓、口乾、尿瀦留、腸梗阻以及中樞抗膽碱作用所致的注意力、記憶力損害、譫妄等對老年人均構成威脅。④老年人常合并多種軀體疾病,需要服用多種不同的藥物。此時,抗抑鬱劑的不良反應可加重軀體疾病,同時軀體疾病又可以加重藥物的不良反應,藥物之間又可以發生相互作用。⑤焦慮、失眠是老年抑鬱症常見的癥狀。無鎮靜作用或加重焦慮的藥物,往往使病人的順應性降低。⑥自殺是老年期抑鬱症常見的癥狀,且成功率高。如果只考慮了藥物的不良反應,有可能延誤治療,造成病人死亡及社會功能障礙等。⑦老年期抑鬱症容易反覆發作。這一特點關係到抗抑鬱劑的長期維持治療。

在臨床工作中,對年輕患者有效的抗抑鬱劑對老年人同樣有效,但老年人抗抑鬱劑的選擇應根據其不良反應情況和與其他藥物間相互作用的情況來決定。

(1)三環類抗抑鬱葯:三環類抗抑鬱葯(TCA)用於老年抑鬱症時,應對病人做全面的體檢,常規心電圖檢查。注意藥物的心臟毒性、直立性低血壓及抗膽碱能不良反應。

①心臟毒性反應:血漿藥物濃度監測可減少藥物中毒。此類藥物老年患者的有效血漿

藥物濃度與年輕患者相同,但老年人達到有效濃度所需要的劑量較低。另外,這類藥物的消化代謝產物也有活性,對心臟也有毒性。其水解代謝產物由腎臟排泄,有腎功能損害的病人即使原藥物濃度在治療範圍內,也可因代謝物濃度高而引起中毒。心電圖檢查可監測TCA對心臟的毒性,QRS間期延長是早期中毒的指征。老年人服用此類藥物時,應定期複查心電圖,並與用藥前對照。 ②直立性低血壓:此症是TCA常見的不良反應之一。老年病人可因此引起跌倒、骨折等嚴重後果。

③抗膽碱能不良反應:TCA的外部抗膽碱能不良反應表現為口乾、視物模糊和便秘等,老年人上述問題尤為明顯。而TCA的中樞抗膽碱能反應後果更為嚴重,包括定向障礙、意識模糊、煩躁激怒,可發展為譫妄、抽搐、昏迷和死亡。TCA劑量過大或合并應用其他抗膽碱能葯物時,可引起多種中樞抗膽碱能不良反應。因此,當服用TCA的老年人出現意識障礙、遺忘、譫妄時,應先停用抗抑鬱葯。由於老年人藥物半衰期長,因此停葯1周後其中樞抗膽碱能不良反應才能消失。

仲胺TCA,如去甲替林(nortriptyline)和地昔帕明(去甲丙咪嗪)引起的抗膽碱能作用、鎮靜作用、降壓作用比叔胺藥物少,因此它們是老年人比較常用的TCA。另外,有些研究發現,仲胺藥物對認知、記憶無明顯影響。

在軀體健康的老年抑鬱症患者中,去甲替林引起的直立性低血壓明顯比丙米嗪、阿米替林、多塞平和地昔帕明(去甲丙米嗪)少。對有心臟病的抑鬱症患者,去甲替林引起的直立性低血壓也是微不足道的。在對伴有充血性心力衰竭的抑鬱症患者的研究發現,丙米嗪引起的直立性低血壓也是微不足道的。在對伴有充血性心力衰竭的抑鬱症患者的觀察中發現,丙米嗪引起的直立性低血壓發生率是50%,而去甲替林只有5%。對於一度房室傳導阻滯的抑鬱症患者,服用地昔帕明(去甲丙米嗪)者有32%由於直立性低血壓而停葯,服用去甲替林的患者只有5%。然而,對於以前有束支傳導阻滯的患者,去甲替林和其他TCA一樣會引起嚴重的反應。對於這樣的患者,目前還沒有一種真正安全的三環類藥物。

但是,不能忽視叔胺TCA(丙米嗪、阿米替林、多塞平)在老年期抑鬱症中有顯著的臨床作用。長期以來,臨床工作者用此類藥物治療老年期抑鬱症已積累了豐富的臨床經驗,以小劑量(12.5~25mg/d)開始,緩慢加量,盡量減少合并用藥。同時加強藥物不良反應及血漿藥物濃度的監測。直至目前,這類藥物仍廣泛地用於老年患者中,而且對老年抑鬱症的焦慮、失眠等常見癥狀具有顯著的療效。

(2)四環類抗抑鬱劑:以馬普替林(麥普替林)、米安色林(mianserin)為代表的四環類抗抑鬱劑也可用於老年抑鬱症的治療。

馬普替林(麥普替林)以其抗膽碱能不良反應及心血管不良反應輕為優點而用於老年患者。該葯是去甲腎上腺素重攝取抑制劑,老年抑鬱症患者在使用5-羥色胺再攝取抑制劑無效時,可選用馬普替林(麥普替林)。但必須注意馬普替林(麥普替林)導致癲癇的危險性,尤其是對患有腦部病變的高齡老人更應注意。

米安色林優點是具有鎮靜和抗焦慮作用,同時無抗膽碱能作用,也無明顯的心血管系統不良反應,無心臟毒性等,它適用於老年人及心血管病患者。但需注意該葯有致粒細胞減少的不良反應。

阿莫沙平(amoxapine)也是一種新型的抗抑鬱劑、但由於它具有抗膽碱不良反應及對神經運動系統的不良反應,如急性肌張力障礙、帕金森綜合征、惡性綜合征、遲發性運動障礙等,因此不適宜在老年抑鬱症中使用。

(3)單胺氧化酶抑制劑:人體內單胺氧化酶水平隨著年齡增長而增高,所以在理論上,單胺氧化酶抑制劑(MAOI)對治療老年期抑鬱症,可能是一種病因性治療措施。再者,老年期抑鬱症常伴有的焦慮、疼痛以及其他軀體化癥狀,應用MAOI均可獲顯著療效。但是由於MAOI有高血壓危象、限制飲食和限制藥物等缺點,使其在老年人中的應用仍受到限制。

新一代MAOI是可逆的。選擇性MAO-A抑制劑在老年期抑鬱症治療中具有很大優勢。不像不可逆葯那樣在換成其他抗抑鬱葯時需要2周的清除期。選擇性MAO-A抑制劑在停葯24h內,單胺氧化酶的功能活性完全恢復,而且只要食物中的酪胺量少於100mg/d,就沒有酪胺的影響。因此只要食物中所含的酪胺適量,就沒有必要限制飲食。嗎氯貝胺是此類葯的代表葯,不良反應與非選擇性MAOI不同,不引起直立性低血壓、水腫、體重增加和性功能降低。它的不良反應少見報道,只是有時噁心和失眠,而沒有抗膽碱能作用和心臟毒性,也不損傷記憶力。有用嗎氯貝胺治療Alzheimer病合并抑鬱的研究報道,表明此葯對Alzheimer病中的抑鬱和認知癥狀有獨特的作用。

(4)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI):SSRI治療老年性抑鬱同TCA具有同等療效。因為SSRI對毒蕈碱受體、組胺能受體、去甲腎上腺能受體、多巴胺能受體的親和力很小,因此它們沒有TCA具有的抗膽碱能、低血壓和心臟不良反應。與TCA和MAOI不同,SSRI的超劑量使用能夠被耐受,而且沒有單獨使用SSRI過量導致死亡的報道。所以許多學者認為,SSRI應為老年人抑鬱症的首選藥物。 需要指出的是,最近有文獻報道說由於SSRI影響黑質中5-HT的輸入和多巴胺細胞的激動,可引起錐體外系不良反應,包括輕度肌張力障礙、震顫、腿痙攣、斜頸、牙關緊咬、靜坐不能和遲發性運動障礙。此外,SSRI與鋰鹽合用時可加重鋰鹽所導致的震顫,與抗精神病葯合用時可加重抗精神病藥引起的帕金森綜合征。雖然SSRI引起錐體外反應較少見,但由於隨年齡增長多巴胺的神經元進行性減少,老年人會對這些不良反應耐受性更差。

不同的SSRI不良反應也不同。中樞神經系統不良反應包括失眠、坐立不安、神經過敏、焦慮、頭痛和震顫。雖然氟西汀能有效地治療以失眠或焦慮為特徵的抑鬱症,但有時很難區分這些是抑鬱自身的癥狀,還是藥物作用於中樞神經系統引起的不良反應。另外,許多服用氟西汀的老年患者出現抗利尿激素分泌異常現象,故服用這種抗抑鬱葯的老年人應監測血清鈉水平。服用舍曲林比氟西汀和帕羅西汀更易出現性功能減退,特別是性高潮缺失或延緩,老年人對這種不良反應比年輕患者更不能耐受。氟伏沙明比其他SSRI更易引起噁心和嘔吐,而且能引起鎮靜作用。

SSRI是一組結構多相的藥物,因而它的臨床藥理學表現也各不相同。氟西汀的半衰期是70h,而且它的藥理學活性代謝產物去甲氟西汀的半衰期是330h。這麼長的半衰期,使得血漿藥物濃度達到穩態水平需要幾周,同時停葯後需要很長的清除時間。停用氟西汀5周後才能使用MAOI,否則會導致5-HT綜合征,這是一種可能致命的中毒性高5-HT狀態。氟西汀的半衰期長,導致其不良反應發作延遲,停葯或減量後不良反應持續。然而,長半衰期對於那些不願服藥的病人也有好處,如果一兩天未服或忘記服藥,血漿藥物濃度水平也不會像半衰期短的藥物那樣明顯降低。氟伏沙明、帕羅西汀和舍曲林的半衰期分別是15h、21h和26h,它們的代謝產物均無藥理學活性。舍曲林在老年患者中,血漿藥物濃度峰值增加,半衰期延長到36h,但對老年人無需調整藥物劑量。SSRI主要經肝臟代謝排除,並且都競爭抑制細胞色素P450ⅡD6。因此,在服用SSRI的同時,給予TCA、抗精神病葯、苯二氮卓類葯、抗驚厥葯等都會增加後幾類藥物的血漿濃度水平。帕羅西汀、氟西汀和去甲氧氟西汀最有可能抑制細胞色素ⅡD6。許多病例報道,氟西汀能夠使TCA的血漿濃度增加2~10倍,並且停葯後作用還能持續幾周。此時必須警惕,在氟西汀換成TCA時,有TCA中毒的危險。氟伏沙明能夠使雙香豆乙酯(新雙香豆素)的血漿濃度增加65%,並使普萘洛爾和TCA的血漿濃度增加5倍。由於SSRI沒有抗膽碱能和心血管不良反應,所以它們在有內科病的老年抑鬱症患者中應用越來越多。

有關SSRI在老年人中的最佳劑量目前尚無報道。在年輕人中,治療計劃是:氟西汀以20mg/d為起始劑量如果能耐受,使用此劑量持續至少3周。如果療效不明顯,3周後劑量每10天增加20mg/d,暫定的最大劑量是80mg/d。許多臨床工作者在給老年人服用氟西汀時,開始劑量一般都是10mg/d或20mg/d,隔天1次。老年人帕羅西汀的最大劑量是40mg/d,開始使用最小劑量(20mg/d),如果幾周後療效不明顯,每隔1個時期增加10ng,最小間隔時期是7天。舍曲林的開始劑量是50mg/d,持續3周後無效,每周遞增,直到最大劑量150mg/d。如果這些藥物的最低劑量沒有持續3周就增加劑量,不但不能增加療效,反而會使不良反應增加。與其他SSRI不同,氟伏沙明增加劑量的方式與TCA一樣,開始劑量是50mg/d,根據療效和不良反應,增加到150mg/d,最高增至300mg/d。對於某些老年人,劑量應減半,等能夠耐受不良反應後再增加劑量。

至今尚未發現SSRI的血漿濃度是否有助於決定最佳治療劑量或預測臨床療效。然而,Montgomery等發現,去甲氟西汀的血漿濃度與抗抑鬱療效呈負相關,而氟西汀的血漿濃度與療效無關。Tyren等報道,療效好的患者與無效者相比,有較高的血漿氟西汀/去甲氟西汀比值。這些結果說明,代謝產物濃度過高也許抑制了氟西汀的治療作用,這也可以解釋為什麼一些患者對小劑量藥物有效,而對大劑量無效,這也許對老年人治療有潛在的意義。

(5)其他新型抗抑鬱葯:其他新型抗抑鬱葯,如文拉法辛(萬拉法辛)、奈法唑酮(nefazodone)、米氮平(米他扎品)用於老年人的報道尚不太多。這些葯在非老年人的應用中均顯示出有突出的抗抑鬱療效,且有較好的耐受性。值得注意的是,據報道文拉法辛劑量超過225mg/d時,有引起高血壓不良反應的可能,用於老年人時需注意控制劑量。奈法唑酮在治療初期便顯示出其抗焦慮和抗激越的療效,老年人應用時需注意其鎮靜作用。

(6)抗抑鬱治療的療程:有關老年人抗抑鬱治療適當療程的報道極為有限。一般在治療有效情況下,多數患者至少也需2個月才能從急性癥狀緩解到最佳狀態。

高複發性是老年期抑鬱症的重要特點,因此強調繼續治療和持續治療是極其重要的。抑鬱症的全部癥狀緩解後,維持治療的目的是防止以後抑鬱複發。因此,對大多數嚴重性抑鬱的老年患者,在抑鬱發作後應持續最少2年的抗抑鬱治療。而對有數次複發的患者,抗抑鬱治療應長期持續。

3.電休克治療 60歲以上的老年病人做ECT治療應慎重,要權衡此項治療的利弊。對於有嚴重自殺傾向的老年病人不應拘泥於年齡。對拒食的、存在嚴重營養不良的老年抑鬱症病人,應首先糾正脫水和營養不良,嚴密監測水、電解質平衡和血漿滲透壓,這些因素都會影響抽搐界限。另外,對老年病人要注意胃腸道情況。因為應激性潰瘍在老年慢性難治性抑鬱症病人中是常見的,要注意便潛血檢查。許多老年病人會受到巨大糞塊的影響,在ECT治療前都應注意到。

對於老年期抑鬱症自殺傾向明顯者、嚴重激越者、獃滯拒食者以及用抗抑鬱藥物治療失敗者、無嚴重的心腦血管疾病者,可以給予電休克治療(Electron convulsive therapy,ECT)。對老年人進行電休克治療同時宜應用肌肉鬆弛劑,以免發生並發骨折。Weiner(1982)認為,ECT對老年人一般是安全的,對伴有心臟疾病者,ECT可能比三環類抗抑鬱劑更安全。若在ECT過程中,謹慎地使用肌肉鬆弛劑和麻醉藥,配合心電監護,ECT可安全迅速奏效,從而挽救那些可能因飢餓或自殺喪命的老年病人生命。

電休克是治療伴有精神病性癥狀抑鬱的最有效治療,對伴有軀體癥狀的抑鬱,ECT同樣也很有效。下列情況適合採用ECT治療:①伴有精神病性癥狀;②伴有軀體癥狀;③以前對ECT治療有效;④經幾種藥物治療無效或藥物治療合并心理治療無效;⑤需要迅速改善自殺觀念和拒食;⑥有藥物禁忌證者;⑦對孕婦,ECT比抗抑鬱葯更安全(國外目前的ECT為無抽搐ECT,與國內的有抽搐ECT不同)。

ECT是在頭的兩顳部給予1個短暫的電流刺激。需由經過訓練的醫師和麻醉師進行,目的是給患者製造1次人為的癲癇發作。操作前需進行麻醉和肌肉放鬆。

雖然許多外行人很害怕ECT,懷疑其作用,但ECT確實是非常有效而安全的治療抑鬱的方法。ECT比抗抑鬱葯起效快,治療後以抗抑鬱葯相輔可預防複發。儘管ECT是一種有效的治療抑鬱方法,但其治療機制目前尚不清楚。

ECT發揮療效一般需4~15次,每周2~3次,且需住院治療。部分患者可在門診或日間醫院進行。ECT最常見的不良反應是頭痛、意識模糊及短期記憶喪失。無證據顯示其有長期不良反應。

4.心理治療 大多數患者適合心理治療。由於老年患者理解能力降低,語言交流可能受到限制,故主要應採取支持性心理治療。非語言的支持對於改善老年患者的無力感和自卑感也有效。

下列情況的患者適合用心理治療:①患者以前對心理治療有效;②對藥物有禁忌證者;③患者願意接受心理治療,且抑鬱不嚴重,也無精神病性癥狀。心理治療最好是由經過培訓的專業心理治療醫師進行。

在大多數情況下,認知行為治療(以抑鬱癥狀為治療靶目標)與人際心理治療(以抑鬱相關的人際關係或心理社會問題作為治療靶目標)的療效相似,單用心理治療有效率可達50%以上。雖然心理治療的方法有200多種,但大多缺乏療效的對照研究,或者研究結果顯示其療效不如認知行為治療或人際心理治療。有效的心理治療一般具備:短程限時,側重目前問題,治療目的是解決癥狀而不是改變人格。

認知治療、行為治療以及人際治療需由經過訓練的有經驗臨床醫師進行。

(1)認知治療:抑鬱患者常常認為他們的問題將永遠得不到解決。如果他們在某一領域不成功,他們就會過度引申,認為在所有領域他們都將沒有希望;當有不好的事情發生時,他們就會過分誇大失誤,責備自己,而當好的事情發生時,則過分縮小成效,認為僅僅是幸運;他們不能認識、珍惜好的事情,傾向於注重壞的事情,並反覆想這些事情。

認知治療的目的就在於幫助患者識別並糾正這些被歪曲的負性想法,識別並糾正其潛在的不合理假設和信念,鼓勵患者重建對生活的思考方式,能從失敗中站起來。認識並相信生活中會有好的事情發生,學會控制事情的發生,這種心理治療的好處在於一旦起效,他們將終生獲益,而很少複發。

(2)行為治療:抑鬱患者常常不想動,他們常常坐在那兒反覆想他們的問題。行為治療旨在識別並改變可能引起抑鬱或使抑鬱持續的行為。行為治療包括:制訂活動計劃,進行社交技能訓練,指導解決問題,制訂治療目標等。像認知治療一樣,這些方法可以終生受益,所以也可減少抑鬱複發。

(3)人際關係治療:人際關係治療旨在了解和解決1個或多個人際方面的困難,理論假設認為是這些人際方面的困難引起抑鬱並使抑鬱持續存在。這些困難包括:角色衝突、社交技能缺乏、悲傷反應延長或角色轉變。

(4)教育:在所有有效的治療方法中,對患者、患者家屬或照顧患者的人進行恰當的教育是非常有益的。如果患者不理解他的問題及其治療方案,那麼就很難有效地治療。教育提供給患者一些基礎知識,使患者能更好地控制其疾病。而有效的控制反過來又會減輕無助感,增加幸福感,改善健康。教育的主要內容強調:

①抑鬱是一種疾病,而不是人的一種缺點或性格的缺陷。

②抑鬱大多能康復。

③經過治療,抑鬱能夠好轉,有許多治療抑鬱的方法,每位患者都有適合自己的治療方法。

④治療的目的是100%的恢復並維持健康。

⑤抑鬱複發率很高。發作1次的患者,複發率為50%,而發作2次的患者複發率為75%,而發作3次以上者,複發率高達90%。

⑥患者及家屬可學會識別抑鬱複發的先兆,從而及早進行治療,使發作的嚴重性大大減輕。

⑦提供給患者1個有下列信息的清單可大大提高依從性。所提供的信息包括:

A.每天有規律的飲食起居。

B.未經醫師同意不要擅自停葯,如果出現什麼問題,請打電話給醫師。

C.不良反應會慢慢減輕,如果你感到不合理,請通知醫師。

D.需2~3周你的病情才會有好轉。

E.當你感到病情有好轉時不要停葯,否則抑鬱會複發。

在健康教育過程中,下列內容的提供也將是有益的:抑鬱性質和預後的介紹;治療抑鬱的方案(如心理治療、藥物治療或ECT)及各種治療有關知識(如不良反應、價錢以及使用時間)的介紹;介紹如何識別先兆癥狀並及早進行治療。

在教育過程中要鼓勵患者提問,督促患者積极參与治療。這樣,患者才能學會有效地控制抑鬱,從而減輕對自身及其家屬的影響。通過讓患者家屬參與到教育中來,可使患者家屬能更好地理解患者的抑鬱,從而給予患者更多的理解、幫助和支持。

5.中醫治療

(1)中醫中藥,辨證論治:

①肝氣鬱結型:此類患者面色清癯,精神抑鬱,表情愁苦,情緒低落,意志消沉。悲觀厭世,沉默寡言,少與人語,消極孤獨,喜靜惡聲,心緒不寧,時或心煩易怒。胸部脹滿,脅肋、小腹脹痛,脘悶噯氣,食少納差,大便失調。女性可見月經不調。舌苔薄白或薄膩,脈弦。

治法為疏肝理氣,解郁和中。常用方劑有柴胡舒肝散等。

②氣鬱化火型:此類患者面色微紅,性情急躁,易怒,見人強裝笑臉,背人則悲泣厭世。終日長吁短嘆,懊惱難解。胸脅脹滿疼痛,口苦咽干,心煩躁擾,坐卧不寧,夜不安寐或噩夢頻現,或頭痛眩暈,耳鳴耳聾,或嘈雜吞酸,大便秘結,小便黃赤。舌紅苔黃,脈弦數。

治法為疏肝解郁,泄火安神。常用方劑有柴胡清肝湯等。

③血行郁滯型:此類患者面色晦暗不澤,精神緊張,抑鬱不伸,長吁短嘆,急躁易怒,煩悶欲死,時時號啕大哭,坐卧不寧,頭痛如刺,目眩眼花,健忘,夜不能寐或合目多夢,記憶減退。胸肋疼痛,或身體時有發冷發熱。舌質紫暗或有瘀點,脈多弦細而澀。

治法為理氣解郁,活血化瘀。常用方劑有血府逐瘀湯等。

④痰氣鬱結型:患者精神抑鬱,情緒低落,表情呆板,悲傷恐懼,少言寡語,胸脅脹痛,胸部悶塞;咽中梗阻,咳之不出、咽之不下;或見頭暈目眩,神識不清。舌苔白膩,脈沉弦滑。

治法為行氣開郁,化痰散結。常用方劑有半夏厚朴湯等。

⑤心陰虧虛型:患者面色潮紅,頭暈目眩,失眠多夢,心悸健忘,反應遲鈍,孤僻離群,情緒低落,悲喜不定,懊惱欲死,輾轉不寧;或見五心煩熱,心煩意亂,手心出汗,口燥咽干。舌紅少苔,脈細數。

治法為滋陰養血,補心安神。常用方劑有天王補心丹等。

⑥心脾兩虛型:心脾兩虛型的患者面色萎黃,多思善慮,神思恍惚,語聲低怯,多喜獨處,善悲欲哭,心悸怔忡。頭昏頭暈,失眠善忘,飲食減少,倦怠無力,腹脹腹痛。婦女月經量少,色淡,或淋漓不盡。舌質淡嫩,脈細弱。

治法為健脾益氣,補心安神。常用方劑有歸脾湯等。

⑦肝腎陰虛型:患者面色潮紅,兩目紅赤,頭暈耳鳴,失眠多夢,目澀畏光,視物昏花,急躁易怒,喜怒無常。頭痛且脹,胸脅作痛,肢體麻木,或手足蠕動。舌紅少津,脈弦細數。

治法為滋養陰精,補益肝腎。常用方劑有杞菊地黃湯等。

(2)其他治療:

①電針治療:在常用治療精神疾病的穴位上通以適當的脈衝電流,可增加療效。羅和春等(1988)用電針刺激百會、印堂穴治療抑鬱症,並與阿米替林進行對照。據稱兩組療效近似,且前者對焦慮、軀體化症候群與認知障礙效果較好。此外,電針組不良反應少見。

②耳針治療:耳針治療是指在耳穴上貼敷王不留行、埋磁珠、埋耳環針等方法,常與體針配合使用。臨床可用於失眠的輔助治療,常取耳穴有「心」、「神門」、「腦點」、耳尖等,多夢者可加「膽」穴。患者每天自行按壓,以加強刺激。

③激光治療:激光醫學是一門新學科。據報道,目前激光可治療的病種可達130多種。目前多用氦氖光進行穴位照射,選穴原則同普通體針。

6.擇優規範治療 抗抑鬱葯的臨床使用應遵循安全、有效、適量、充分和經濟的原則。各種抗抑鬱葯對抑鬱症的療效大體相近,總有效率為65%~70%。同類品種越多,可供挑選並達到治癒的機會也就越多。以選擇性SSRI為例,目前有5種。儘管作用機制相同,但不等於一種藥物無效,另一種也必然無效。

常用藥物有主流藥物及非主流藥物。

主流藥物包括:丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明、馬普替林、米安林、曲米帕明(三甲咪嗪)、去甲替林、阿莫沙平、Dosulepin、司普替林(Setiptiline)、曲唑酮、洛弗咪嗪、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、文法拉辛(萬拉法新)、嗎氯貝胺、米氮平(米他扎平)。

非主流藥物包括:氟哌噻噸/二甲胺丙烯(黛力新)、丁螺環酮、苯二氮卓類。

擇優規範治療程序圖(圖2)。


7.康復治療 從國內外的發展趨勢來看,康復醫學工作的重點正逐漸地從醫院康復向社區防治康復轉移。這也是我國衛生保健事業的一個重要改革方向。WHO早已提出「以院所為基礎的康復不可能滿足絕大多數病殘者的需要,而以社區為基礎的康復中心能給至今尚未得到幫助的病殘者提供基本的康復服務,」目前世界各國。各地區基本上均按這樣的模式和方向進行實踐和探索。即康復醫學既有醫院康復任務,也有社會防治康復任務。其基本原則是:

(1)功能訓練:指訓練心理、軀體、日常生活、社會生活及職業等方面的活動能力或技能。

(2)全面康復:指醫療康復、教育康復、職業康復、社會康復四大領域中全面地獲得康復。

(3)重返社會:指通過功能改善及環境條件改變而促使康復對象重返社會,并力爭成為獨立自主和實現自身價值的人。

(4)提高生活質量:指在康復過程中最大限度地提高生活質量而盡量達到最理想的整體生活功能。

從臨床實用出發,試列出如下康復工作要點:①認真訓練行為(生活、學習、工作),並應用維持性藥物。②大力調整和改善周圍環境和社會條件,儘可能適應病人的心理需求。③始終貫徹心理支持與心理教育,從情緒上和理智上支持心理處境。④積極採取各種心理社會幹預,促使家庭、社區擔負起應盡的責任。⑤力爭以不同方式和途徑重返社會,儘可能促進建立社會康復服務設施。⑥努力提高康復過程中的生活質量,盡量在物質生活、社會功能及身心健康的質量上有新增進和突破。

(二)預後

抑鬱症如果不治療可以有多種結局。多數患者短期內出現癥狀,然後自然緩解。在某種程度上,這種短期的、較輕的抑鬱可看成是人的一種正常情緒體驗。但也有部分患者癥狀持續6個月以上,無助及絕望逐步加重。還有一部分患者,抑鬱持續存在而導致慢性殘疾。換句話說,抑鬱症是一個慢性、易複發的疾病,需要長期維持治療。一般來說,急性期治療6~12周,癥狀緩解後需鞏固治療4~9個月,然後維持治療1年以上。否則,抑鬱症很容易複發。

如果給予恰當的治療,絕大多數患者能完全康復。不過有些患者仍需要強化和長期治療。「難治性抑鬱」是指對常規療程的抗抑鬱葯治療或ECT治療仍無反應的抑鬱。該術語是臨床醫師給患者貼的一種標籤,對診斷無價值。大多數「難治性抑鬱」的定義有下列特點:①沒有考慮到抑鬱亞型對某些治療可能最有效;②沒有很好地區別難治性抑鬱、慢性抑鬱與抑鬱發作或反覆;③沒有考慮到心理社會因素對抑鬱持續存在的影響;④沒有考慮到患者是否接受適當的心理治療(如認知-行為治療、婚姻治療、家庭治療,或其他的治療)。

老年期抑鬱症的護理

1.早發現、早診斷、早治療 如果能及早地識別抑鬱症的早期表現,對患者自身的病情特點、發病原因、促發因素、發病特徵等加以綜合考慮,就可制定出預防複發的有效方案,做到「防患於未然」。

2.加強心理治療與社會支持 對於病情趨於恢復者,應為其介紹衛生常識,進行多種形式的心理治療,要求病人能正確對待自己,正確認識疾病,鍛煉自己的性格,樹立正確的人生觀,面對現實生活,正確對待和處理各種不利因素,爭取社會支持,避免不必要的精神刺激。

3.危險因素及干預措施 老年期抑鬱症與心理社會因素息息相關,因此預防危險因素並採取干預措施是十分必要的。預防的原則在於減少老年人的孤獨及與社會隔絕感,增強其自我價值觀念。具體措施包括:鼓勵子女與老年人同住,安排老年人互相之間的交往與集體活動,改善和協調好包括家庭成員在內的人際關係,爭取社會、親友、鄰里對他們的支持和關懷。鼓勵老年 老年期抑鬱症5125


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