鼻竇鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma of the paranasal sinus)發生在所有的鼻竇,但以上頜竇最為常見,眼眶幾乎被鼻竇包圍,故蝶竇腫瘤常並發眼外肌麻痹,三叉神經痛和視功能改變等眼部癥狀。

鼻竇鱗狀細胞癌的眼部病變的病因

(一)發病原因

鼻竇黏膜直接與外界空氣接觸,常受到不良因素的影響,是惡性腫瘤的好發部位,與多種致瘤因素有關,如病毒感染、遺傳、放射性損傷及環境污染等。

(二)發病機制

各種致癌因素作用於細胞的遺傳物質,引起遺傳密碼的改變,使某些關鍵的細胞調控基因突變或過高表達,這些遺傳物質可按照遺傳法則不斷傳給子代細胞。有些細胞接近胚胎的幼稚細胞,失去了發育成熟的能力,在局部異常增生而形成新生物。

鼻竇鱗狀細胞癌的眼部病變的癥狀

因各鼻竇均以鱗狀細胞癌發病率最高,而各鼻竇鱗狀細胞癌的臨床表現各異,侵犯眼眶的方式不同,所產生的眼眶繼發性腫瘤的體征和癥狀有別,故分別介紹各鼻竇鱗狀上皮癌的臨床表現。

1.上頜竇鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma of the maxillary antrum)

發生於竇內黏膜柱狀纖毛上皮,腫瘤逐漸長大並破壞竇骨壁擴展到竇外。若竇上壁被破壞,腫瘤侵入眼眶下部,使眼球前突且向上移位(圖1)。上頜竇上內方腫塊可侵入篩竇,腫塊再從篩竇後上方侵及球後和眶尖組織,使眼球向外前移位,患者出現復視和視力下降。若上頜竇和篩竇同時受累,眼球將向上、外、前移位。腫瘤直接侵犯眼瞼和球結膜,或腫瘤壓迫眼靜脈,使眼眶靜脈迴流受阻,產生結膜腫脹,上下眼瞼腫脹而使瞼裂變小(圖2)。腫瘤壓迫或侵犯眶下神經,使同側下瞼、面部知覺減退或出現麻木。

其他臨床表現如鼻分泌物增多,腫瘤壓擠鼻側壁或侵入鼻腔而發生鼻阻塞和鼻出血。腫瘤壓迫上齒槽神經出現牙痛、患側頭痛、頜面痛及鼻痛。腫瘤累及面前軟組織產生患側面部腫脹,嚴重者出現下眼瞼腫脹,使瞼裂變小。癌穿破後壁累及翼肌引起開口困難。晚期上牙鬆動或脫落,聽力減退或耳鳴。

局部轉移到耳前淋巴結、頜下淋巴結、頸深上組淋巴結和咽後淋巴結。遠處轉移到肺和全身。

2.篩竇鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma of the ethmoidal sinus)篩竇鱗狀細胞癌不如上頜竇鱗狀細胞癌多見。篩竇內腫瘤壓迫篩竇紙板樣的竇外側壁即眶內側壁,引起篩骨紙板破壞,腫瘤直接侵犯眼眶,腫瘤也可沿眶內側壁上的神經血管周圍的間隙進入眼眶,腫塊主要在眼眶內側,引起眼球向外前移位,發生復視。後組篩竇的鱗癌侵犯眶尖,在眼球後眶尖處的腫塊除產生眼突外,還可壓迫視神經、動眼神經和眼靜脈,產生眼球運動障礙、凍結眼、上瞼下垂、視力下降甚至失明,眼瞼結膜水腫等類似於眶尖綜合征的表現。腫瘤侵及淚囊或鼻淚管,導致淚溢。晚期,腫瘤除侵犯眼眶,常轉移到頜下和頸上部淋巴結。

腫瘤侵入前、中顱凹區域,則引起劇烈頭痛。腫瘤侵蝕篩竇前壁,引起鼻根部、內眥部隆起使鼻底部擴大。腫瘤侵犯鼻腔,產生進行性鼻塞,或患側排出膿血性分泌物,可伴惡臭。

3.額竇鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma of the frontal sinus)發生在額竇的鱗狀細胞癌少見。因額竇底部即內側眶頂骨壁較薄,腫瘤破壞底部進入眼眶,使眼球向外、下方移位並前突,侵犯滑車使上斜肌受損而產生復視,上瞼因腫瘤浸潤而水腫。後期,額竇前區出現隆起腫塊。若前壁骨質破壞,則可捫及骨缺損區,腫塊進一步長大,使腫塊處皮膚潰破。

早期額竇內鱗狀細胞癌多無明顯癥狀,隨著病情進一步發展,見中鼻道前端有血涕流出,在中鼻道有息肉或肉芽樣組織生長。晚期腫瘤累及前顱凹,引起頭痛。腫瘤沿淋巴管轉移到頜下、頸深上淋巴結。

4.蝶竇鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma of the sphenoidal sinus)蝶竇惡性腫瘤發生率低,故鱗狀細胞癌應屬罕見。蝶竇周圍有很多重要結構,當腫瘤侵犯這些重要結構時,引起各種癥狀。臨床常見的徵象為單側展神經麻痹,其次為滑車和動眼神經麻痹。發生復視,進而眼活動困難或固定。腫瘤壓迫視神經,出現視力減退,視野縮小,甚至引起一側或雙側眼失明。

初發蝶竇內鱗狀上皮癌常無明顯癥狀,繼後出現血性鼻涕,也可在蝶篩隱窩區發現肉芽或息肉樣組織。侵犯中顱凹產生眶後或枕部頭痛。

早期鼻竇腔內的鱗狀上皮癌無明顯的癥狀和體征,難以做出診斷,早期蝶竇鱗狀細胞癌診斷更為困難。隨著腫瘤的發展,腫瘤潰破,竇腔內發生炎症,爾後腫瘤侵犯鼻腔並阻塞鼻腔,引起血性鼻涕伴惡臭,或產生鼻阻塞。腫瘤侵入眼眶,引起眼前突和不同方位的移位,侵犯腦神經引起眼球活動受限。根據面部不同區域的腫脹,眼球移位的方向和眼球活動受限的程度可推知腫瘤起源於何竇腔。

鼻竇以鱗狀細胞癌為主,但還可能存在著其他的惡性腫瘤。竇腔穿刺、竇腔切開和眶內侵犯腫瘤切除病理學檢查就顯得尤為重要。它不但能確立診斷,對治療的選擇和預後的估計幫助很大。

鼻竇鱗狀細胞癌的眼部病變的診斷

鼻竇鱗狀細胞癌的眼部病變的檢查化驗

病理組織學檢查:鼻竇的鱗狀細胞癌一般屬中度和低度分化。癌細胞呈條索和小葉排列。中度分化的鱗癌細胞質較豐富,局部細胞染色呈粉紅色為角化證據,癌灶中心可見角化珠形成。癌灶周圍仍可見柱狀上皮,說明該腫瘤起源於竇腔黏膜而不是起源於表面上皮。分化差的鱗狀上皮癌細胞的胞質少,角化少,細胞核染色深,異型性大,核分裂可見,有時不易與大細胞淋巴瘤、間變性癌和轉移癌鑒別。電子顯微鏡檢查顯示鱗狀細胞癌的特別徵象,細胞間橋粒連接,胞質內有張力原絲,其他細胞器有多核糖體、粗面內質網和線粒體。免疫組織化學Keratin染色陽性,說明為上皮來源的腫瘤。

1.X線檢查 早期上頜竇癌局限於竇腔內,若腫塊較小,X線不宜發現,骨質破壞時可見眶下壁骨質缺損,眶下孔消失(圖3)。篩竇癌X線表現篩竇氣房間隔消失,眶內壁骨質破壞,鼻腔頂部有軟組織腫塊影。

2.超聲探查 在竇壁完整及鼻腔內含有氣體時,超聲不能穿過,顯示為正常眶超聲圖,鼻竇與眼眶間的骨板破壞,腫物延伸至眶內後,超聲可發現相應部位佔位病變,一般為低回聲區,聲像圖所顯示的病變範圍,超過眼眶壁。

3.CT掃描 CT可明確揭示上頜竇癌眼眶侵犯,表現為上頜竇內中密度、形狀不規則軟組織腫塊,眶下壁骨質破壞,並有軟組織腫物向眶內突出,增強可見腫物明顯強化,CT可發現70%~80%的病例有眶下壁的骨破壞(圖4),未見骨破壞者可能由於腫瘤通過神經周圍侵犯入眶。篩竇癌可見竇腔內中密度軟組織腫塊,眶內側壁破壞,眶內軟組織腫塊與篩竇相連,眼球明顯受壓。

4.MRI 可從3種位置顯示腫瘤的位置、大小及其與周圍結構的關係。T1WI為中低信號,T2WI為中高信號,因MRI顯示骨壁破壞不如CT,但可見上頜竇或篩竇腫塊與眼眶內腫塊相連,信號一致。MRI可明確腫塊與周圍結構的關係,顯示眼外肌及眼球受壓移位。

鼻竇鱗狀細胞癌的眼部病變的鑒別診斷

可根據腫瘤的影像學表現確定腫瘤的不同竇腔來源。

鼻竇鱗狀細胞癌的眼部病變的併發症

海綿竇綜合征以及視神經萎縮等。

鼻竇鱗狀細胞癌的眼部病變的預防和治療方法

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鼻竇鱗狀細胞癌的眼部病變的西醫治療

1.先放射後手術 此方法日益博得眾多醫生的贊同,現已成為普遍採用的方法,其優點為:①腫瘤和其周圍組織未受手術的干擾,瘤細胞保持其固有的放射敏感性;②大劑量放射照射後,腫瘤變小或消退,瘤組織退變,瘤細胞活性降低,有利於手術切除。可收到二者相輔相成的效果。竇腔和眼眶照射總劑量為40~60Gy,連續分次照射,持續4~6周。放射治療結束後4~6周進行腫瘤切除。

竇腔內鱗狀上皮癌放射後已明顯縮小,根據情況採用鼻竇全切除或部分切除加腫瘤切除術。侵犯眶內的腫瘤處理相當困難,是保留眼球只切除腫瘤,或作眶內容摘除或次全摘除,有時不易做出選擇。一般認為,鼻竇的鱗狀細胞癌侵犯眼眶壁,引起眶壁骨質破壞,但範圍不廣,術前經足夠量放射治療,結膜不水腫,眼球活動不受限,眼球位置正常,放射後眶內的瘢痕腫塊能與正常眶內組織分離,在切除鼻竇腫瘤和受累眼眶壁的同時,摘除眶內的腫瘤機化團塊,保留眼球。鼻竇的鱗狀細胞癌嚴重侵犯眼眶壁和眶內容物,經術前放射治療後結膜仍腫脹,眼球活動受限,眼球仍移位,在切除竇腔腫瘤和被破壞的眶壁的同時,作部分眶內容摘除,如果眶內充滿了腫瘤組織,應作眶內容物全摘除。

2.先手術後放療 以前多採用此方法治療鼻竇腫瘤及侵犯眼眶的腫瘤,如病變不甚嚴重,鼻竇和眼眶腫塊可完全切除,手術醫生對手術效果滿意,術後就不需放射。如腫瘤侵犯廣,醫生對腫瘤的手術切除不滿意,希望藉助術後放療彌補手術的不足。故先手術後放療多屬非計劃性。腔內鐳放射現很少採用,一般採用60Co和直線加速治療機進行外照射。腫瘤已切除,照射的目標不準確,手術區的瘢痕組織形成,降低了癌細胞對放射治療的敏感性,大劑量放射治療可影響正常組織結構,又不易消滅殘存的癌細胞。

3.手術、放射和化學治療 嚴重的鼻竇鱗狀細胞癌,不但侵犯眼眶組織,進入顱內,也發生了耳後、頜下、頸部淋巴結轉移,極個別病例癌轉移到身體其他臟器。應先局部放射治療,先使腫瘤和腫大的淋巴結變小,然後手術切除鼻竇、眼眶腫瘤和轉移的淋巴結。也有人主張先切除較大的腫瘤團塊和腫大的淋巴結,後進行局部的外照射治療。再進行全身的化學藥物治療。鼻竇鱗狀細胞癌侵犯眼眶引起眶內繼發性腫瘤,治療已超出了眼科醫生能力範圍,手術時應有耳鼻喉科醫生參與,若顱底有破壞需神經外科醫生協助。術前或術後的放射治療和全身的化學治療需腫瘤專家配合。為提高治癒率,對這樣的病例需多科專家密切配合共同參與完成治療。

預後:鼻竇鱗狀細胞癌因在竇腔內生長,早期無任何臨床癥狀和體征,早期診斷、早期治療非常困難。當腫瘤已侵犯眼眶,出現眼部癥狀和體征,或出現血性鼻涕、鼻塞時已屬中晚期,5年存活率不超過25%。近年來由於治療方法的改進,術前或術後高電壓放射治療的應用,已使5年存活率上升到30%~40%。

鼻竇鱗狀細胞癌的眼部病變吃什麼好?

患者吃什麼好?

(1)宜多吃具有抗癌作用的食物:葫蘆、薊菜、大蒜、杏仁、大葉菜、羊肺、蚯蚓、 蛇肉、楊梅、魔芋、香菜、文蛤、牡蠣。

(2)宜多吃具有消炎止痛作用的食物:蕎麥、菊花腦、油菜、蕹菜、香椿、鯉魚、苦瓜、蝦 、綠豆、百合、泥螺。

(3)宜吃具有止血作用的食物:薺菜、馬蘭頭、芹菜、柿、烏梅、花生、葡萄、藕、蘆根、 茅根、香蕈、魚鰾。

患者不適宜吃什麼?

(1)忌煙、酒、咖啡、可可等。

(2)忌辛辣刺激性食物:蔥、姜、辣椒。

(3)忌霉變、燒焦食物,如霉花生、霉黃豆、熏肉等。

(4)忌狗肉、羊肉及油膩、煎炸、煙熏等燥熱性食物。

資料僅參考,具體請詢問醫生。

參看

  • 眼科疾病

鼻竇鱗狀細胞癌的眼部病變496


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