閉塞性動脈硬化(arteriosclerosis obliterans)是動脈粥樣硬化病變累及周圍動脈並引起慢性閉塞的一種疾病。多見於腹主動脈下端的大、中型動脈。由於動脈粥樣斑塊及其內部出血或斑塊破裂,導致繼發性血栓形成而逐漸產生管腔狹窄或閉塞,導致患肢缺血等臨床表現。

本病多見於老年人,發病年齡多在50~70歲間,男性多於女性,女性僅佔8%~10%。患者中20%伴有糖尿病,糖尿病患者發生本病者比無糖尿病患者高11倍,且發病年齡更早,更易影響較小口徑和較遠側部位的動脈。約35%患者伴有高血壓。  

[病因病理]

本病是全身動脈粥樣硬化的一部分,其病因與發病機理尚未完全闡明。涉及的因素很多,但目前已有充分資料說明,脂質代謝的紊亂、血流動力的改變、動脈壁的功能障礙以及凝血和纖溶系統的紊亂是其重要因素(參見"動脈粥樣硬化")。某些血管區域血流的應力、張力和壓力的變化是本病發病的基礎。在血管分枝或分叉的對角處所產生的湍流和渦流的持續性壓力可導致內膜細胞損傷和增殖,故其節段性病變常出現於頸總動脈分出頸內動脈和主動脈分出髂動脈的分叉處;立位時,下半身血壓較高可能是下肢受累多於上肢的原因。

閉塞性動脈硬化多見於腹主動脈下端、髂動脈和股動脈,上肢動脈較少受累,偶爾可發生在鎖骨下動脈近端和尺動脈。有些老年人或伴有糖尿病的患者,病變可先發生在較小的動脈,如脛前和脛後動脈。病變後期動脈常擴張、變硬,呈條索狀或不規則扭曲。

動脈壁中的改變參見"動脈粥樣硬化"。少數可導致動脈擴張,形成動脈瘤。

患肢的缺血程度取決於動脈閉塞的部位、程度、範圍、閉塞發生的速度,以及側支循環建立的代償程度。臂部動脈循環閉塞時,因為頸部、肩胛帶和肘部的豐富側支網可能足以防止缺血癥狀。臂部的癥狀通常由靠近主動脈弓的鎖骨下動脈和頭臂動脈的阻塞性病變所致。血管狹窄不到75%通常不影響肢體靜息時的血流,血管狹窄≥60%在運動時才會發生肢體缺血。患肢組織缺血後皮膚萎縮變薄,皮下脂肪消失而由纖維、結締組織所替代,骨質稀疏,肌肉萎縮,並出現缺血性神經炎。後期可出現壞疽,壞疽常從患肢的末端開始,可以局限在腳趾,也可擴展到足部或小腿,但很少超過膝關節。糖尿病患者易導致壞疽和組織的感染。  

[癥狀]

本病的癥狀主要由於動脈狹窄或閉塞引起肢體局部血供不足所致。最早出現的癥狀是患肢發涼、麻木和間歇性跛行。如腹主動脈下端或髂動脈發生閉塞,行走時整個臀部和下肢均有酸脹、乏力和疼痛,且可有血管源性陽痿表現;癥狀發生在小腿,則可能為股動脈或膕動脈閉塞;如癥狀累及足或趾時,可能有低達踝部的動脈閉塞。上肢動脈硬化也可表現上肢間歇性跛行;可由於"腦竊血綜合征"而出現耳鳴、眩暈、構語障礙、復視、雙側視力模糊、單側或雙側感覺缺失,甚至昏厥。隨著病情的發展,缺血程度加重,出現下肢持續的靜息痛,常在肢體抬高位時加重,下垂位時減輕,疼痛在夜間更為劇烈。患肢皮膚蒼白、溫度降低、感覺減退、皮膚變薄、汗毛脫落、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質稀疏。後期可產生趾、足或小腿的乾性壞疽和潰瘍。糖尿病患者常有濕性壞疽和繼發感染。

患肢動脈搏動減弱或消失,血壓降低或測不出;上肢病變時兩臂血壓相差可≥2.67kPa(20mmHg)。患肢動脈如部分阻塞,則在狹窄動脈區可聽到血管的收縮期吹風樣雜音,此時常指示管腔減少≥70%;少數可捫及動脈瘤,多見於膕窩或腹股溝韌帶以下的股動脈部。

患肢顏色改變,特別是足和趾在抬高時蒼白,下垂時潮紅、發紫,提示微循環水平的動脈缺血;兩側肢體皮溫不同,患側足變涼、變冷;"充血膝征":在股淺動脈遠端或膕動脈近、中段阻塞時,患側膝比健側溫暖,兩膝溫差可達2~5°F。此征指示有來自股深動脈的膝周側枝循環。

兩下肢可同時受累,常伴有高血壓、糖尿病或其他內臟如腦、心、腎、腸系膜等動脈粥樣硬化的臨床表現,淺表動脈如顳淺動脈多有扭曲現象。  

[化驗檢查]

(一)一般檢查 包括血脂、血糖測定,心電圖和運動試驗檢查等。

(二)行走試驗 令患者在規定時間內作一定速度的原地踏步,直到出現跛行癥狀為止。根據肌肉酸痛、疲勞及緊固感出現的部位及時間,可初步提示病變的部位及嚴重度。

(三)患肢抬高及下垂試驗 在暖室中,把肢體抬高到水平位以上1~2分鐘,以觀察足底面的皮色。正常者足底仍保持粉紅色;患肢側支循環不足時,則足底呈蒼白;如果運動後轉為蒼白,說明病變不太嚴重。然後令患肢下垂,觀察足背靜脈充盈時間及足部發紅時間。正常人靜脈充盈時間<20s,發紅時間<10s。一般認為肢體發紅時間在15s內不恢復為中度缺血,30秒內不恢復為明顯缺血,60秒內不恢復者為重度缺血。

(四)毛細血管充盈時間 正常時壓迫甲床或趾跖側(指掌側)軟組織後顏色立即恢復,如果顏色恢復>2s應考慮為有缺血。患肢顏色恢復時間顯著延長。

(五)超聲血管檢查 ①測壓法:患肢踝/肱指數<1,<0.4提示患肢有明顯缺血。如患肢癥狀典型,而足部血壓接近臂部血壓,則應在患肢運動後再測血壓。正常人運動後約30秒內血壓可略降低,隨後上升至比運動前略高。但有動脈阻塞或狹窄者,患肢運動後血壓降低,5分鐘後才逐漸恢復到運動前水平。如果踝部收縮壓在8kPa(60mmHg)以下,提示該肢體有明顯缺血;如果為4kPa(30mmHg)以下,則為嚴重缺血,患肢將很快出現靜息痛及肢端缺血性潰瘍或壞疽。②彩色超聲多普勒檢查:可直接檢出血管的狹窄程度和動脈粥樣斑塊的病變狀況。

(六)阻抗性容積描記術 此法在鑒別正常、間歇性跛行與靜息痛肢體時很有價值。尤其在下肢反應性充血期測定動脈血流量峰值〔ml/(s.100ml組織)〕,正常人24.8±1.6,間歇性跛行者10.5±1.3,靜息痛者5.3±0.5。

(七)經皮組織氧張力測定(PtcO2) 此法是通過測定局部氧釋放量來了解組織血液灌注情況。正常人PtCO2值為8.07~9.95kPa(60.7±7.48mmHg),在站立位時平均增加1.33kPa(10mmHg),運動時再增加0.53kPa(4mmHg),而後緩慢下降,10分鐘後回復到靜息時水平。間歇性跛行者靜息時PtcO2值接近正常,但運動後明顯下降。靜息痛者運動前PtcO2僅為5.83~6.01kPa(4.38±4.52mmHg)。

(八)X線檢查

1.患肢平片檢查可發現動脈處有不規則的鈣化斑,該處常提示為閉塞病變的部位。如動脈上看到有彌散而均勻的薄層鈣化,或動脈邊緣呈齒狀鈣化影,則提示為動脈中層鈣化。踝部或足部攝片可能顯示有骨質稀疏。對有潰瘍或壞疽者可以確定有無骨萎縮、骨髓炎或關節破壞。

2.動脈造影可了解患肢動脈的阻塞部位、範圍和程度,以及側支循環建立的情況。

3.磁共振對頸動脈內膜斑塊、腹腔較大動脈分支均能顯像,特別能識別夾層動脈瘤和移植血管的通暢度。  

[診斷和鑒別]

男性,50歲以上,有下肢或上肢慢性缺血症狀且動脈搏動減弱或消失;伴有高血壓、高血脂、糖尿病和(或)其他內臟如腦、心、腎等動脈粥樣硬化的臨床表現;X線片顯示動脈壁內有斑片狀鈣化陰影者,均應懷疑本病的可能。動脈造影可以確診。

本病尚需與其他慢性動脈閉塞性病變相鑒別,包括血栓閉塞性脈管炎、多發性大動脈炎和結節性多動脈炎等。  

[治療]

(一)一般治療 限制體力活動,卧床休息時應保持患肢低於水平面20°~30°稍稍下垂的位置,並避免直接受熱;戒煙(吸煙可導致血管痙攣);應作有規律的運動:患者應在指導下行走,走到引起跛行痛的距離,然而停止行走並休息到癥狀緩解。然後,重新行走,運動時間約為20~30分鐘。通過鍛煉可增加側支循環,並使肌肉群功能增強;治療高脂血症,控制糖尿病;保持患肢皮膚清潔、乾燥和柔軟,並防止其受凍和外傷;如患肢有感染或外傷應迅速處理。

(二)血管擴張葯 此類藥物對本病是否有效尚有爭論。在某種情況下,由於降低了動脈壓和減少了側支血流或使血流轉向病變近側的健康區域,而使遠側患肢部的灌注壓降低,以致加重缺血性損害。必須應用時可參照"血栓閉塞性脈管炎"節中所述。近來提出口服己酮可可碱(Pentoxifylline),400mg每日3次,可延長患肢運動時間和增加紅細胞變形能力,降低血粘度。

(三)抗血小板聚集葯 參照"多發性大動脈炎"節。

(四)抗凝治療 一般用於旁路術或PTA手術後,通常用華法林治療,其用法和劑量參照"冠狀動脈粥樣硬化性心臟病"節。

(五)血漿交換療法 參見"雷諾綜合征"。

(六)手術治療 鑒於病變具節段性,且多發於大、中型動脈,故約80%患者可作手術治療。手術適用於伴有嚴重靜息痛、癥狀呈進行性加劇,有產生潰瘍或壞疽可能者。腰交感神經節切除術可作為一種輔助性手術治療方法,以增加患肢皮膚血流,促進皮膚潰瘍癒合。大多數採用人造血管或自體大隱靜脈旁路移植術,或作動脈內膜剝脫術以疏通流向患肢的動脈血流。

(七)傳統中藥藥膏 對於後期可產生趾、足或小腿的乾性壞疽和潰瘍,傳統中藥藥膏的應用十分重要。常用普濟潰瘍膏,具有活血化閼,消炎止血,祛腐生新,生肌長皮,防止創面加深,促進創口癒合功效,使用前用生理鹽水棉球擦凈潰瘍創面,祛除壞死腐爛組織,再將潰瘍膏攤塗在紗布敷料上約2毫米厚,敷蓋貼在創面上,膠布條固定,每1天換藥1次。配合臨床用藥,可取得較好的效果。

(八)介入治療 主要適用於狹窄段相對較短和血管尚未完全阻塞者。方法主要有經皮球囊擴張血管成形術、經皮血管腔內旋切或旋磨術。介入治療方法簡便、病殘率低、價廉、成功率高、可反覆使用。被擴張的血管有良好的遠期通暢率,但由於血栓形成、內膜和中層增生所致者1年內再狹窄率仍高達20%~30%。  

[預後預防]

主要在於預防動脈粥樣硬化(參見"動脈粥樣硬化")和避免應用收縮血管的藥物。患肢應防止受冷,但不要烘熱或曬太陽;不要兩腿交叉而坐,保持患肢皮膚清潔和乾燥;及時剪去趾甲,但不要剪得太靠近皮膚;不要穿太緊的鞋、襪,更不能赤腳走路;及時治療雞眼和胼底,避免損傷,每周自我檢查患足有無皸裂和傷口等,並及時局部用藥治療。

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