咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血經咳嗽動作從口腔排出咯血首先須與口腔、咽、鼻出血鑒別口腔與咽部出血易觀察到局部出血灶。鼻腔出血多從前鼻孔流出,常在鼻中隔前下方發現出血灶診斷較易。有時鼻腔後部出血量較多,可被誤診為咯血如用鼻咽鏡檢查見血液從後鼻孔沿咽壁下流,即可確診。大量咯血還須與嘔血(上消化道出血)相鑒別前者常有肺結核支氣管擴張肺癌心臟病等病史,出血前有咳嗽、喉部癢感胸悶感,咯出血液為鮮紅色,混有泡沫痰一般無柏油樣便;後者常有消化性潰瘍肝硬化等病史出血前有上腹部不適、噁心嘔吐等癥狀嘔出血液為棕黑色或暗紅色、有時為鮮紅色,混有食物殘渣胃液,有柏油樣便,可在嘔血停止後仍持續數天。

對咯血量的估計有不同的定義。大咯血通常指在24h內咯血量超過600~800ml或每次咯血量在300ml以上;小量咯血指每次咯血少於100ml;中等量咯血指每次咯血100~300ml。

伴隨癥狀

咯血伴胸痛 可見於大葉性肺炎、肺梗塞、肺結核、支氣管肺癌等。

咯血伴胸痛的原因

對咯血病人雖然應用了各種檢查方法,仍有5%~15%病人的咯血原因不明,稱隱匿性咯血。部分隱匿性咯血可能由於氣管、支氣管非特異性潰瘍、靜脈曲張、早期腺瘤、支氣管小結石及輕微支氣管擴張等病變引起。

1、支氣管疾病常見的有支氣管擴張(結核性或非結核性)、慢性支氣管炎、支氣管內膜結核、支氣管癌(原發性肺癌)等。較少見的有良性支氣管瘤、支氣管內結石、支氣管非特異性潰瘍等。

2、肺部疾病常見的有肺結核、肺炎、肺膿腫等,較少見的有肺瘀血、肺梗塞、惡性腫瘤轉移、肺囊腫、肺真菌病、肺吸蟲病等。肺結核是最常見的咯血原因之一。

3、心血管疾病較常見的是二尖瓣狹窄所致的咯血。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導管未閉等引起肺動脈高壓時,也可發生咯血。

4、其他血液病(如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等);急性傳染病(如肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱等);結締組織病(如結節性多動脈炎);子宮內膜異位症等。

咯血伴胸痛的診斷

臨床表現

1.年齡

青壯年—肺結核、支擴、風心二狹

40歲以上有長期大量吸煙史-慢性支氣管炎、支氣管肺癌(表現為持續性或間斷性痰中帶血)

2.咯血量

小量咯血:每日量咯血量在100ml以內

中等量咯血:每日咯血量100~500ml

大量咯血:每日咯血量500ml以上,或一次咯血300~500ml

見於肺結核空洞、支擴和慢性肺膿腫(血管被侵蝕及破裂所致)

3.體征:應詳細檢查肺部。當胸部X線檢查尚未能進行時,為儘早明確出血部位,可用叩診法,如咯血開始時,一側肺部呼吸音減弱或(及)出現囉音,對側肺野呼吸音良好,常提示出血即在該側。物理檢查也能支持一些特異性的診斷,如二尖瓣舒張期雜音有利於風濕性心臟病的診斷;在限局性肺及支氣管部位出現喘鳴音,常提示支氣管腔內病變,如肺癌或異物;肺野內血管性雜音支持動靜脈畸形;杵狀指多見於肺癌、支氣管擴張症及肺膿瘍;鎖骨上及前斜角肌淋巴結腫大,支持轉移癌。

檢查

1.血尿便常規檢查、有關凝血機制的檢查、痰內抗酸桿菌、瘤細胞、肺吸早卵、痰普通培養及真菌培養等,對明確咯血的病因幫助很大。

2.X線檢查:對每個咯血者均應進行胸部X線透視,必要時進行胸部後前位及側位攝影、休層及CT攝影。

3.支氣管鏡檢查。

4.心電圖。

咯血伴胸痛的鑒別診斷

須根據咯血的伴隨癥狀鑒別咯血的原發病:

1、伴發熱,可見於肺結核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管癌等。

2、伴胸痛,可見於大葉性肺炎、肺梗塞、肺結核、支氣管癌等。

3、伴嗆咳,可見於支氣管癌、支原體肺炎等。

4、伴皮膚粘膜出血,須注意鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病、結締組織病等。

5、伴黃疸,須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。

臨床顏色鑒別

咯血的顏色對臨床疾病診斷有輔助意義,粉紅色泡沫樣痰提示急性左心衰竭(亦稱肺水腫);支氣管擴張咯血為鮮紅色;典型大葉性肺炎咯血為鐵鏽色;肺栓塞時咳粘稠的暗紅色血痰:而二尖瓣狹窄合并肺淤血時咯血不是鮮紅色,而一般為暗紅色咯血的顏色對臨床疾病診斷有輔助意義,粉紅色泡沫樣痰提示急性左心衰竭(亦稱肺水腫);支氣管擴張咯血為鮮紅色;典型大葉性肺炎咯血為鐵鏽色;肺栓塞時咳粘稠的暗紅色血痰:而二尖瓣狹窄合并肺淤血時咯血不是鮮紅色,而一般為暗紅色

臨床表現

1.年齡

青壯年—肺結核、支擴、風心二狹

40歲以上有長期大量吸煙史-慢性支氣管炎、支氣管肺癌(表現為持續性或間斷性痰中帶血)

2.咯血量

小量咯血:每日量咯血量在100ml以內

中等量咯血:每日咯血量100~500ml

大量咯血:每日咯血量500ml以上,或一次咯血300~500ml

見於肺結核空洞、支擴和慢性肺膿腫(血管被侵蝕及破裂所致)

3.體征:應詳細檢查肺部。當胸部X線檢查尚未能進行時,為儘早明確出血部位,可用叩診法,如咯血開始時,一側肺部呼吸音減弱或(及)出現囉音,對側肺野呼吸音良好,常提示出血即在該側。物理檢查也能支持一些特異性的診斷,如二尖瓣舒張期雜音有利於風濕性心臟病的診斷;在限局性肺及支氣管部位出現喘鳴音,常提示支氣管腔內病變,如肺癌或異物;肺野內血管性雜音支持動靜脈畸形;杵狀指多見於肺癌、支氣管擴張症及肺膿瘍;鎖骨上及前斜角肌淋巴結腫大,支持轉移癌。

檢查

1.血尿便常規檢查、有關凝血機制的檢查、痰內抗酸桿菌、瘤細胞、肺吸早卵、痰普通培養及真菌培養等,對明確咯血的病因幫助很大。

2.X線檢查:對每個咯血者均應進行胸部X線透視,必要時進行胸部後前位及側位攝影、休層及CT攝影。

3.支氣管鏡檢查。

4.心電圖。

咯血伴胸痛的治療和預防方法

預防咯血7要素

有呼吸道疾病的患者,在秋冬季節要注意防護。

1.預防感冒外出時要根據天氣變化增加衣服,防止受寒感冒。

2.注意飲食飲食以富含維生素的食物為首選。

3. 「管理空氣」房間經常通風,保持適宜溫度(一般18~25℃)和濕度(一般40%~70%)。

4.鍛煉身體要進行適度的體育鍛煉和呼吸功能鍛煉。

5.備急救藥家裡要備小藥箱,尤其要備足止咳藥物,如治療乾咳為主的噴托維林(咳必清)片和糖漿;以鎮咳為主的可愈糖漿;以鎮咳化痰為主的棕胺合劑等。家庭必備止血藥物如雲南白葯、鎮靜的藥物如安定等。注意要及時更換小藥箱里的過期藥物。

6.戒煙、限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒煙、限酒,以減少發生咯血的誘因。

7.情志調暢中醫認為,情志變化和疾病有一定的關係,如「喜傷心」、「憂傷肺」。像《紅樓夢》中患有肺結核的林黛玉平時憂慮過度,對花落淚,悲天憫人,最後因咯血而死。所以,預防咯血還要注意修身養性。

參看

  • 小兒韋格納肉芽腫
  • 肺結核
  • 妊娠合并肺結核
  • 咯血
  • 大葉性肺炎
  • 細菌感染性肺炎
  • 淋巴管肌瘤
  • 肝火犯肺
  • 胸痹心痛
  • 脅痛
  • 青少年及小兒子宮頸癌
  • 老年人肺結核病
  • 老年人肺結核
  • 大咯血
  • 小兒完全性肺靜脈異位連接
  • 小兒急性血行播散型肺結核
  • 小兒原髮型肺結核
  • 胸部癥狀

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