生物變性

在致病因素的作用下,組織和細胞發生物質代謝障礙,在細胞內和間質中出現各種異常物質或原有的某些物質堆積過多的現象。細胞受到致病因子的作用後,細胞的功能和結構可在適應能力範圍內改變。如果致病因子作用過強,上述改變超過該細胞的適應能力則出現變性。致病因子除去後,該細胞可能恢復正常,但嚴重的變性可能發展為壞死。變性一般分為 :蛋白質代謝障礙、脂肪代謝障礙、糖代謝障礙、礦物質代謝障礙和病理性色素沉著等。常見的變性有腫脹、水性變、脂肪變、玻璃樣變、澱粉樣變、病理性色素沉著、鈣化、粘液變和纖維樣變。  

病理學

變性是細胞或細胞間質的一系列形態學改變並伴有結構和功能的變化(功能下降),表現為細胞內或細胞間質中出現非生理性物質或生理性物質過度堆集。

但我們通常生活中接觸到的變性則多為第三種意思:即易性,通過外科手術方式使人的生殖器官發生改變,切除男性生殖器官移植女性生殖器官或是切除女性生殖器官移植男性生殖器官。

通常想變性(易性)的人群往往患有易性病。

1、何謂易性病?

易性病(transexuals)是性身份嚴重顛倒性疾病,患者通常在3歲時萌發,青春期心理逆變,持續地感受到自身生物學性別與心理性別之間的矛盾或不協調,深信自己是另一性別的人,強烈地要求改變自身的性解剖結構,為此要求作易性手術以達到信念,在易性要求得不到滿足時,常因內心衝突而極度痛苦,甚至導致自殘、自戕。

易性病通常被稱為易性癖,何清濂教授認為臨床上應稱為易性病,因為只有這樣,才能準確地表達該疾病的特徵,易性病不是主觀所為,而應該是生物學因素所致;癖則是指後天養成的一種習慣。長期以來,人們一直認為易性癖是一種墮落的惡習,是反自然的褻瀆行為,有的患者還被視作「流氓」,甚至受到行政、司法的懲處,這顯然是不公平、不合理的。眾多的病例資料表明,易性病是與生俱來的,並非積久成習,像這樣把常人畏之如虎、避之不及而又遍體鱗傷的手術當成幸福、當成幸運,這也不可能是癖。目前人們對這種疾病尚缺乏足夠了解,儘管聽起來離奇、可怕,但它畢竟屬於疾病的範疇,因此命名為易性病較妥。

人們對易性病現象的注意和觀察古已有之,但對易性病進行深入了解並取得重要進展則只是近40年的事。考德威爾(D.Cauldwell,1949)首先提出易性癖的名稱,而後何歐尼格(J.Hoenig,1964)概括出易性癖的4個特徵:①深信自己內在是異性;②聲稱自己是異性,但身軀發育並非異性;③要求醫學改變軀體成為自己所認定的性別;④希望周圍人按其體驗的性別接受自己。

我國對易性病的研究和記載甚少。世俗的偏見,使患者遭受譏笑和唾棄,不被社會理解和接受,因此患者常難以啟齒而投醫無門,並嚴重阻礙了對易性病的深入研究。1990年7月,何清濂為1例先後自行切除睾丸和陰莖,排尿已十分困難的患者,進行了我國首例公開報道的男性轉女性的變性手術(圖50—10)。1991年10月,何清濂又完成了我國首例女變男的變性手術。新華社向國內外發稿報道,使大量易性病患者聞訊而前來求治。7年來,全國各地(包括台灣、港澳地區)寫信和前來門診,提出要求作變性手術者達1307人,其中522例要求男性變女性,785例要求女性變男性。發病者涉及社會各階層各行業,包括教授、碩士生、大學生、中學生、教師、醫生、護士、律師、工人、農民、戰士、營業員、經理等;年齡最大者60歲,最小者僅10歲,其廣泛性和嚴重性出乎意料。國外資料估計,易性病的發病率為l/14萬/10萬,但根據筆者掌握的資料初步判斷,真正的易性病患者的發病率低於上述數字。

對於如此之多患者提出的變性手術要求,作為醫師,應採取極其認真負責、嚴肅慎重的態度,在明確診斷、嚴格手續、條件具備、確認萬無一失時才決定施行手術。筆者對1990年7月以來治療的34例患者(其中男性變為女性10例,女性變為男性24例)術後長期密切的隨訪證實,所有患者治療前後判若兩人,心理得到平衡,心情舒暢,工作愉快,除個別病例外,術後均未用激素,2例男變女者已結婚4年,10例女變男者亦已結婚2~3年,且性生活滿意,家庭和睦幸福。

2、易性病的發病率

易性病現象普遍存在於世界各地,男女皆可發病,可見於不同的民族和職業,發病者的生活經歷、文化背景和社會條件也不盡相同。其發病率各家報道不一,在英格蘭男性約為1:35000,女性約為1:105000;在瑞典和北愛爾蘭與英格蘭相似;在美國,男性約為1:100000,女性約為1:400000;在澳大利亞和紐西蘭,男性約為1:24000,女性約為1:150000;在荷蘭,男性約為1:45000,女性約為1:200000;在新加坡,男性約為35.2:100000,女性約為12:100000;我國的發病率不祥。

摘自《現代整形外科學》

3、易性病的病因

易性病發病的原因十分複雜,不少環節還無法解釋,至今仍停留在觀察和研究階段,據推測可能與下列因素有關。

1.遺傳因素 一般認為遺傳因素可能與易性病發生有關,但尚無充分資料能加以證明。曾有2例雙胞胎,其中哥哥健康正常,弟弟患有嚴重易性病,而父母身體健康,其他兄弟精神亦無異常。

2.內分泌因素 有學者報告血漿中睾酮水平在易性病中男性患者偏低,女性患者偏高。亦有人認為男女易性病患者血漿中睾酮均無明顯變化。在筆者接觸的病例中,術前術後血漿睾酮水平有改變,但癥狀並沒有隨睾丸和卵巢的被切除而消失,可見根源不在於此,性激素水平的差異並非易性病發生的原因。

3.外生殖器大小與形態 由於外生殖器與性身份有著密切關係,有人估計外生殖器的大小及形態與易性病的發生有關。但在筆者目前的資料中,還未發現有男性易性病患者性器官大小、形態異常,以及女性易性病患者的外陰畸形(如陰蒂肥大等)。

4.環境和心理因素 人們習慣上認為,產生易性病的原因是父母對幼小兒女按異性打扮或撫養,或患者在異性人群中成長。女性易性病患者可因為對男性剛強性格和獨立生活能力的崇拜而產生對男性性別的嚮往,這在病例中也確實有所發現。然而,不少演員一生扮演女角,卻從來沒有改變他們對自身男性性別的認同;有些兩性畸形患者,雖從小被切除睾丸、陰莖,並按女孩打扮撫養,似乎已成為「真正」女性,但在青春期並未出現女性特徵,而在了解自己的身世後,最終仍要求恢復男性。

5.性別中樞功能異常 有學者認為,決定性別的中樞在下丘腦。至青春期,下丘腦會使人體向既定的性別發育成熟。由於下丘腦的功能受制於染色體上的性基因,性基因的啟動,才是表現性別的真正原因,而性基因的選擇,在卵子受精的瞬間已決定。筆者認為,易性病的產生並不僅僅是由於心理變異,它還應該有生物學因素的作用,深入的研究有可能為此找到證據。

4、癥狀

易性病的臨床表現主要反映在性別同一性障礙、性角色反常和性定向倒錯等方面,並且絕大多數病人自童年期開始即表現出了易性行為。

關於易性病的臨床表現:Benjamin作了以下概括:1.終生感到自己是異性中的一員;2.具有異性的性行為和不引起情慾的異裝打扮;3.對不能從其獲得快感的生殖器深感痛絕;4.討厭同性戀行為。

典型的易性病患者,3-4歲萌發想法,4-5歲對性別產生蒙蒙意識,青春期劇變,認定自己是異性。十六 七歲開始,病程加重,確認自己錯生性別,男的認為自己應該是女人,女的認為自己應是男人;衣著、舉止、愛好、志向都出現異性化,迴避人群,且不進澡堂、公廁,持續而強烈地要求變性。由於其變態的心理與行為非強制性,故不易為人們所察覺,也不會採取暴力危害社會。患者精神狀態無顯著異樣,青少年期學習成績超群;隨年齡增長,病情加劇,心理負擔加重,而成績下降。其工作能力、事業心均與常人無異,有些還有過人的才智。患者通常生性懦弱內向,與世無爭,但自尊心強,為求得內心矛盾的緩解,而能努力工作學習,智商亦高。病情時輕時重,與環境、季節(春秋)、心態等有關,但要求變性,到老也不會改變。由於習俗之故,有些患者認為結婚可以緩解癥狀而結婚,性生活說不上滿意,僅是為情愛所激發。病症輕者,對婚嫁生育得過且過,嚴重者則不堪性生活,亦有僅結婚1年而以處女膜末破裂分手者。這些患者認為易性病是與生俱來的痼疾,是刻骨銘心的追求、無法剋制的慾望、難與人言的「嗜痂之癖」,不變性不如死。

男性易性病患者,自幼喜愛針線活,稍大後偷著女裝、三角褲、胸罩,塗脂抹粉,對鏡自賞,喜歡別人對其以女性稱呼,愛唱愛跳,對美很是迷戀,對女性的各種行為舉止不學自會。其恨自己的鬍鬚、恨喉結、恨陰莖和陰囊(睾丸),視它們為累贅,在進行女性打扮時並不伴有性興奮和快感的獲得,而是為了緩解內心衝突,持續渴望改變自己的性別。發病時煩躁不安,對自己的剪影深惡痛絕,其消沉憂鬱,易自卑,內心甚至充滿內疚、悔恨和缺失感而極度痛苦,進而有自殘、自戕現象。

女性易性病患者,幼時即表現有男性行為趨向,喜歡踢球、爬樹、與男孩為伍。性成熟後,好以男性自居,喝酒、抽煙、打抱不平,不肯穿裙子,不願進女廁,視長發為追命繩,視月經為憎惡的生活周期,視豐滿的乳房為多餘之物。筆者病例中曾有用膠布粘貼13年,企圖不讓乳房隆起者,亦有用鐵片壓兩乳,平睡時加磚頭重壓者,甚至有用刀片切胸脯而致傷痕纍纍者。由於男性化為當今社會潮流,女性為伍亦不易引起注意和為社會所反感,因此女性易性病患者常伴有同性異性戀,且患者多為情感型而非性慾滿足型,內心衝突亦較輕。以往認為這類患者不多,而從臨床病例來看,女性易性病患者多於男性易性病患者。

5、診斷與鑒別診斷

診斷

易性病的診斷主要取決於本人的主訴和病史,體征、化驗及其他檢查無助於診斷,必須反覆詢問病史,通過多次書信、電話交談,最後當面複查,進行分析,審定甄別。成年人中易性病的診斷不難成立;而青春期以前的易性病診斷必須慎重。一般根據以下各特徵的綜合分析來進行診斷。

1.深信自己是真實的異性,終身感受是異性中的一員;

2.聲稱自己是異性,軀體發育並非異性,更非兩性畸形;

3.深感痛絕自身的生理特徵和生殖系統跡象,如乳房、月經、陰莖、睾丸等;

4.強烈要求醫學改變軀體而成為自己認為應該的屬性;

5.著同性裝束感覺痛苦,著異性服裝感到滿足;

6.惱恨別人把自己看成現有屬性,對理解自己是異性感到寬慰;

7.對同性可產生同性異性戀;而確認自己應該是異性;

8.要求變性不是單獨追求性行為,亦非對異性性別的偏愛;

9.對現有性別生活如演戲,行屍走肉,覺得無路可走,只有變性,目標是不屈不撓的,不變性不如死。

鑒別診斷

易性病需與異裝癖、同性戀及精神分裂症等相鑒別,它們的發病原因與行為表現上有共同之處,但實質上是不同的。是否要求變性,是易性病與異裝癖及同性戀的根本區別。

易性病者以著異性服裝為形式,使其外表符合其自覺性別,且為無性感興奮目標的跨性別著裝,僅為取得心理平衡,而非追求性關係,更非性行為異常。

易性病者對自我性別認同有障礙,認定自身為異性,渴望改變自身生理性別。有的人成年後把自身作為異性來愛戀另一同性別的人,雙方以理解、同情、真誠的態度及崇高的要求相待,一般不會做不道德或違法的事,亦非單純追求性行為,這在女性易性病者為多,我們定名為同性異性戀。筆者周圍病例中,有10例同性異性戀者,都在變性後組成了幸福家庭。

1.異裝癖者對自己的生物學性別持肯定態度,並無變性要求,屬性行為異常,多見於男性,性定向為異性,對性交有興趣,著異性服飾帶有性快感追求成分,甚而出現性興奮或性感滿足。偶有要求變性者,但在明白變性手術實質後,多遠而避之不再求醫。有一異裝癖者;取得妻子認同,每月著異裝,裝扮成女性逛街一次,而家庭性關係均正常,近來告知其尚有裹足癖,欣賞女性三寸金蓮,經7年交往觀察,其為一典型異裝癖患者,而本人在律師工作方面很是出色。

2.同性戀者對自我性別認同,無變性要求,性定向指向同性,是對他人的感覺,以同性個體作為性愛對象。同性戀多以男性為多見,他們有自己的生活圈,往往結成團伙活動在公園、公廁、公共浴池,以雞姦為性愛方式,多數人扮演著主動、被動兩種角色,性行為完全是宣洩性慾,固定的同性戀情侶很少。同性戀者並不願著異裝,即使是扮作異性姿態的一方,仍注重同性氣質,更無變性的渴望。女性同性戀者大多是情感型,她們相愛甚深,有時不易與易性病相區別,還有待於深入研究與甄別。

3.精神分裂症患者,有的也有變性妄想,妄想自己成為異性成員,把易性手術視為一種有魔力的治療方法。他們避免去正視自己的問題焦點,有的男性偏執地妄想變性後能生兒育女,有的妄想成為出名的歌唱家,有的為消除鬍子而要求切除睾丸。他們並不存在性身份與其生物學性別相互矛盾的巨大心理衝突,亦無一貫性的病史。成天想人非非,對工作、學習無所適從,在得不到變性滿足時,惱怒激動狀態下會失去理智,動手打罵親人,揚言殺人,呈現輕度精神分裂症妄想症的表現。這些在病史中應認真加以分析,從求治者的異樣眼神中可以得到正確判斷。

6、病例驗證

有人曾認為易性手術是不必要的,經過時間的推移和心理治療,易性病將會自愈,實際上這是不可能的。當然,並非所有的患者都需要手術。從筆者34例變性人的結果表明,儘管從技術上看,變性手術不是治本,而是性別重塑,但對所有變性人來說,手術都被認為是值得的,且術後無一例反悔。在外科手術之前,一般並不主張進行激素治療,而是試圖通過完全公開進入易性角色在社會中生活,這個措施可以提供一個甄別手術後可能遇到的輿論壓力,作為考慮是否施行變性手術的參考依據。手術後,絕大多數變性人均未用激素治療,生活和性功能良好。易性病者,不願身心為敵,個個都飽含有一段血淚史。

例1,秦某,男-女,27歲,大學教師,出生農村,家中長子,幼時朦朧感覺到自己是女孩,13歲開始心理逆變,心煩不適,渴望變性。大學畢業後,病態心理進一步加劇,開始蓄長發扮紅妝,儼如女性。於1987年2月應內心衝突自行切去睾丸,1989年10月,又自行割去陰莖。兩次自殘,使其感覺到除去累贅後的暢快。但由於瘢痕攣縮使尿道外口縮成針尖大,致排尿困難,其在生理和心理上都感受到了極大痛苦,故強烈要求變性。1990年7月25日施行手術,切除殘留海綿體,行陰股溝皮瓣陰道成形,尿道開口於陰道上方,陰囊組織形成陰唇;同年8月11日又行喉結切除和隆乳術。術後7年隨訪,患者自感身心正常,現擔任英語翻譯工作。

例2,董某,女-男,27歲,賓館廚師,高中文化,4~5歲開始自信是男孩,青春期時逆性心理劇增,視乳房為多餘物而束胸,並通過服藥使月經停止。著男裝,性格豪爽,以男性自居,迫切要求變性。曾切脈服毒3次自盡未遂,後由母親相伴5次去滬求治,久跪不起,要求行變性手術以救一命。1991年10月為其施行手術,術後患者心情舒暢、平靜,有自豪感,1996年12月結婚。

例3,陳某,男-女,21歲,舞蹈演員,自幼認定自己應是女孩,一直著女裝,女性氣質。因內心衝突多次產生自殺念頭。在對父母的再三要求下,於1992年5月施行變性手術,用陰莖皮瓣形成陰道,術後心情舒暢,2年後結婚,性生活滿意,領養一女孩已3歲,家庭幸福美滿。

例4,浦某,男-女,36歲,職員,自幼萌發變性慾望,自感低賤、下流而無法自拔,曾渴望結婚能使病情好轉,27歲結婚後妻生一子,已8歲,但患者欲成為女性的心理絲毫未減。1991年11月夫妻分居後,其多次來門診要求變性手術未允,於1993年離婚,始著女裝以女性角色生活,還要求兒子稱自己為母親。1994年2月自殘後出現排尿困難,其離異的妻子出於同情和理解,多次陪同前來求醫。1994年5月施行變性手術,術後心態平靜,從事生活美容工作。

例5,曲某,女-男,29歲,職員,自幼具男子心理,成年後被迫婚嫁,無性慾,憎惡婚事而離異,遂四處求醫,其間結識一女子並相互愛戀,發展成為同性異性戀。來院後採用陰股溝皮瓣再造陰莖。1994年結婚,婚後夫妻恩愛無比,性生活滿意且性慾強。曾任推銷員,工作積極,能力強,完全得到同事和社會認可。1996年被推選為商場副經理,妻經人工受精於1997年5月生一女,家庭幸福美滿。

例6,鄭某,女-男,31歲,經理,自幼認為錯生性別,試圖以婚姻來擺脫困境,1979年1月結婚,生一女,自感違心,難以生活,於1982年離婚。從廈門去上海求治近十次,迫切要求變性。1995年2月施行變性手術,術後心理得到平衡,與情人在熱戀中,自感生活幸福。

7、手術適應症及條件

易性病的診斷,由於無客觀指標可依據,僅以病史為主,病情也可輕可重,且各人的年齡、性格、學歷、職業、家庭生活環境等差異甚大,術後將面臨的複雜社會環境更難以預測,因此,作出變性手術的決定必須慎之又慎,具體實施過程中又會存在著難以解決的弊端,並非所有易性病者都是變性手術的適應證。

易性病的治療是極為困難的,對成長中幼兒性別的認定應給予關注,當發現兒童性格有異樣或已有輕症者,須通過心理行為治療及早予以糾正。要注意同情患者,理解其痛苦,行正面疏導,用各種方法,盡最大努力,使其自我解脫,盡量減輕體內對立的兩種傾向。要充分讓他(她)認識到手術是不可逆的,把自身的性解剖結構變異成易性結構,從現有性別角色變為易性角色,這是人生所有改變中最激烈的改變,因此,能不作變性手術就盡量不要作,應湊合過去,逐漸順應性別,改變性格,用各種辦法克制自己,自得其樂。

然而,對嚴重的真正易性病患者,心b理和藥物治療往往是徒勞的。對於病史長,癥狀典型,已嚴重影響生活和生命者,為緩解其自認性別與生物學性別的激烈矛盾,促使心理平衡,有利於社會穩定,經過長期觀察、甄別,在其他治療措施無效時,可以考慮行易性手術治療。要絕對避免錯誤診斷,庸醫殺人,輕率進行變性手術,嚴禁利用變性手術圖謀盈利,危害患者,甚至製造「人妖」。

鑒於易性病的治療,患者除醫療外,還要面對社會方方面面許多問題,因此施行變性手術,醫師必須對患者、對社會、對國家負責。施行變性手術是極其嚴肅慎重的,必須是極嚴重的易性病,其手術適應證也是有限的。在有關法律法規未公布以前,自1992年起,臨床上對變性手術制定了嚴格的手續和制度。

1.患者在手術前必須解決和考慮許多複雜的社會問題,諸如手術後的工作、生活、經濟來源、家庭組成、社會輿論等。

2.手術前先有適應過程,日常生活中試行異性行為及角色1~2年。

3.必須具備下列各項證明:①公安部門證明,應取得公安部門的理解和認可,術後戶口簿中性別和公民身份證明要予以更換;②個人申請,包括經歷、病史、家庭情況、手術要求和決心;③精神病院證明,以排除精神病;④父母兄弟姐妹的證明,以求得術後家庭成員的理解和認可;⑤工作單位證明、術後工作安排及經濟來源;⑥鄉政府和居委會證明,以取得社會的認可和理解;⑦已婚者必須解決好配偶問題並具法院證明;⑧醫療費用的籌備及術後生活保障措施。

4.對上述各項證明應認真審核。診斷明確,條件完全具備後,經有關部門審定,才能決定是否施行變性手術。

8、易性術手術步驟

易性術(sex reassignment surgery)是指把原有的外生殖器改變成異性的結構並切除性腺。其標誌手術是陰道再造術、陰莖再造術。同時進行表形重塑,如喉結整形、乳房整形等,以符合自我性別再認定。術後患者原來自覺性別與生物學性別之間的矛盾緩解,心理得到平衡,性功能恢復正常,可以結婚組成家庭,但無生育能力。

男性轉變為女性的易性手術,包括喉結整形術、隆乳術、睾丸切除、尿道口成形、陰唇成形、陰道再造等。陰道再造可用陰莖皮瓣或陰囊皮瓣或陰股溝皮瓣來完成。如條件許可,手術可分組同時進行,男變女的易性手術常可一次完成。

女性轉變為男性的易性手術較為複雜,難度大,需多次手術才能完成,療程長。手術包括:①乳腺切除、乳頭整形使乳房男性化。②內生殖器的切除,涉及到卵巢、輸卵管、子宮和陰道的切除,其中粘膜切除陰道全閉鎖術難度甚高,應由婦產科醫師完成。內生殖器切除的同時,以小陰唇瓣行尿道延長尿道口上移術。③陰莖再造,包括尿道形成、支撐組織植入、莖體成形3部分,其中最難的是尿道形成。

9、手術費用

女變男手術包括:

1、子宮附件切除、陰道閉鎖、

2、平胸術(女性乳房男性化)、乳頭乳暈再造術

3、尿道陰莖成形術(可站立排尿、可以結婚)

總費用預備約三萬元左右(包括住院費、手術費、治療費、藥費及檢查費。不包括生活費)

男變女手術包括:

1、陰莖睾丸切除、尿道重建、陰道再造術(可以結婚)

2、隆胸術、喉結切除術

總費用預備約二萬元左右(包括住院費、手術費、治療費、藥費及檢查費。不包括生活費)  

蛋白質的變性

在熱、酸、碱、重金屬鹽、紫外線等作用下,蛋白質會發生性質上的改變而凝結起來。這種凝結是不可逆的,不能再使它們恢復為原來的蛋白質。蛋白質的這種變化叫做變性。某些有機溶劑也能使蛋白質變性。蛋白質變性後,就喪失了原有的可溶性,並且失去了它們生理上的作用。高溫消毒滅菌就是利用加熱使蛋白質凝固從而使細菌死亡。重金屬鹽(如銅鹽、鉛鹽、汞鹽等)能使蛋白質凝結,所以會使人中毒。

變性463


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