脊柱結核合并癱瘓的發生率大約在10%左右,以胸椎結核發生截癱的最多見,頸椎結核發生四肢癱瘓的次之,腰椎椎管管徑寬大,內容物為馬尾,故腰椎結核並發馬尾神經受壓的極為罕見。脊椎附件結核少見,一旦發病,容易發生截癱。

並發截癱的脊柱結核的病因

(一)發病原因

由於脊柱結核破壞椎體,致使椎體被壓縮、膿液、結核肉芽組織,乾酪樣壞死物質和死骨進入椎管,壓迫脊髓而致癱。

(二)發病機制

脊柱結核並發的截癱可分為早期癱瘓和遲發性癱瘓兩種。早期癱瘓發生於病灶活動期,此期,膿液、結核性肉芽組織、乾酪樣壞死物質和死骨進入椎管,壓迫脊髓,如果及時清除了壓迫物質,截癱完全可以恢復;有時,膿液進入椎管前半部,使脊髓動脈發生栓塞,導致脊髓的永久性損害。

遲發性癱瘓發生於病變已靜止的後期,甚至已癒合後多年,致癱的原因主要是瘢痕組織對脊髓形成壞形壓迫。癒合很多年後出現癱瘓的患者大都有脊柱後凸畸形或陳舊性病理性骨折脫位,椎管前方所形成的骨嵴是主要的致壓因素。遲發性癱瘓也可起源於脊髓血管的栓塞(表1)。

並發截癱的脊柱結核的癥狀

除了有脊柱結核的全身癥狀和局部表現外,還有脊髓受壓迫的臨床表現。首先出現束帶感。束帶感的部位和病變節段一致,是神經根受刺激的結果。然後出現癱瘓。最早出現運動障礙,接著出現感覺障礙,大小便功能障礙最遲出現。以胸椎結核為例,通常發病緩慢,首先覺得下肢無力,走上坡路時非常費力,平時行走有踩踏棉被的感覺。接著就被人發現走路僵硬、顫抖無力,還容易絆倒。最後走剪刀步,呈痙攣狀態,需要用拐杖輔助行走,直至卧床不起或依賴輪椅生活。也有大量膿液湧入椎管內產生急性脊髓受壓者,表現為脊髓休克所致的下肢弛緩性癱瘓,待休克過去後,仍發展成痙攣性癱瘓。在頸椎結核病例,則還有上肢運動障礙。在檢查時可以測試出與病灶節段一致的感覺缺失平面。大小便障礙中以排尿障礙為主,最初為尿瀦留,有尿意,但尿不能排出;膀胱反射功能恢復後,則表現為尿失禁。大便功能障礙一般較輕,有便秘和腹脹,大便失禁者少見。對每個病例應按截癱指數標準給予評分。

依據病史、全身癥狀、局部表現、X線、CT、MRI檢查發現,診斷不難。

並發截癱的脊柱結核的診斷

並發截癱的脊柱結核的檢查化驗

紅細胞沉降率增快。

CT和MRI檢查可以顯示病灶部位、受壓情況,在MRI片上還可觀察脊髓有無液化所致的異常信號,以幫助估計預後。

並發截癱的脊柱結核的併發症

頸椎結核常並發四肢癱瘓,胸椎結核則致雙下肢癱瘓。

並發截癱的脊柱結核的預防和治療方法

預防:目前暫無相關資料。

術前準備:術前最好作MRI查清脊髓壓迫的部位、程度和脊髓本身有無病變等。

並發截癱的脊柱結核的西醫治療

手術治療:

一.椎管前外側減壓術

先由Capner倡導設計,後經Alexander(1946)和Dott(1947)改進。

1.體位

側卧位,並使軀幹向前傾斜與手術台成60°角,選擇膿腫大的、截癱重的一側在上為手術一側,下肢屈寬45°、屈膝90°,兩下肢間墊以軟枕,膝關節、骨盆約束帶固定以維持體位。

2.麻醉

氣管內插管全麻。

3.操作步驟

(1)切口 在術側背部脊柱旁以病椎為中心,作弧形或直線切口,弧形切口頂點距離突中線8cm,切口長12~14cm。

(2)手術 切開皮膚、皮下組織、淺和深筋膜,再將第一層的斜方肌、背闊肌和第二層的菱形肌、後下鋸肌沿切口方向逐層切開,並向外側剝離牽引,在距棘突4~5cm,即骶棘肌較薄處縱行切開,分別將該肌向兩邊牽開,就可見到與病椎相對應需要切除的2~3根肋骨近端。沿著病椎相連肋骨周徑將骨膜肅離,直至肋骨頸和橫突,並在肋骨頸處切斷,距橫突外側6cm剪斷肋骨另一端,取出肋骨,用圓頭骨膜剝離器沿肋骨,將其內下面骨膜剝開,注意勿撕破胸膜,充分暴露肋骨頭,利用橫實為支點,撬出肋骨並沒有,此時間即可見膿液溢出,吸盡膿液。同樣方法切除其上、下方肋骨,沿肋骨床與胸膜間隙,將胸膜向前鈍性推開擴大直到病椎帝及椎前,刮除病灶中內容物、乾酪物質和死骨。

游離肋間神經並加以保護,結紮肋間血管,以肋間神經為嚮導,找到椎間孔,用小咬骨鉗Kirreson擴大之,隨即切除弓根,顯露椎管的側方,即可見到脊髓。同法切除其上下肋骨頭頸及椎弓根,切切實實除的數目以病變範圍為定,一般2~3個即可。這時病椎的後方即椎管的側前方,壓迫脊髓的乾酪、死骨或壞死間盤要輕輕地刮切,注意勿觸碰脊髓,脊髓硬膜周圍包繞的結核肉芽組織,或環形卡壓脊髓的纖維瘢痕也應一併剝離切除。如病椎嚴重後突壓迫脊髓,或將後突的骨嵴部分切除,以達到充分脊髓減壓的目的。減壓後脊髓(病灶治癒型)表面可取游離的脂肪片覆蓋防止瘢痕形成再度壓迫脊髓。

脊髓減壓過程中,儘可能保留椎體的橫突,不應切除椎板及其上下關節突否則將影響脊柱的穩定性。

二.經胸病灶清除兼椎管前外側減壓術

1.麻醉

胸椎2~3~4結核或胸椎11~12結核病人採取不正當手段取支氣管插管全麻。手術時術側肺萎縮陷手術野寬敞便於操作。

2.體位

側卧位,軀幹與兩上肢固定同前。

3.操作步驟

(1)切口 胸部後外側切口以胸椎病灶為中心,選擇合適水平的切口。以胸椎7~9結核並截癱者為例,經截癱重、椎旁膿腫大的一側,切除第7或肋骨進胸;胸椎10~11~12結核者,切除第9或10肋骨進胸施行病灶清除椎管減壓術。

(2)手術 顯露胸椎病灶的步驟與方法請參閱有關章節。

三.椎管前外側減壓術

在病變椎體的側方沿已截斷的肋骨頭、頸的方向橫向切開壁層胸膜,與椎旁膿腫清除的縱行切口垂直相遇呈T形。

①經胸病灶清除及前外側減壓術示意圖 1.病灶清除 2.椎管減壓 3.椎前膿腫 4.右肺 5.左肺

②椎管減壓椎旁T形切口位置

從橫切口剝離肋骨殘端和肋骨頭並切除上下椎體弓根,在這過程不切除手術側的橫突、上下關節突和椎板以保持脊椎的穩定性。

清除壓脊髓諸結核物質的方法同前述有關章節,不再重複。

根據椎體破壞情況可利用已截除的肋骨或另取髂骨塊行椎間植骨以重建脊柱的穩定性。脊椎病灶徹底止血後,沖洗乾淨椎旁的T形切口,用絲線間斷全層縫合。於術側第7或8肋間腋後線處放置閉式引流管,按層閉合胸腔。

術後處理:繼續服用抗結核藥物,並給予抗感染藥物。截癱平面較高。肋間肌麻痹排痰無力者應協助排痰,預防呼吸道感染或肺不張等併發症。閉式引流保持通暢以免胸腔積液,同時注意處理腹脹,以免影響肺通氣功能。

預後:早期診斷,早期手術病灶清除,截癱常能大部分或部分恢復。否則,很難恢復。

並發截癱的脊柱結核吃什麼好?

1.注意給營養豐富和易消化的食品,必須滿足蛋白質,無機鹽和總熱量等的供給.蛋白質每日 5~2g/kg體重,豆類及動物蛋白應占膳食蛋白的50% ,魚及畜肉含蛋白質約為15~20%,雞蛋為11~14% ,黃豆含蛋白質高達40%左右,穀類為植物蛋白,一般含蛋白7~10%。

2.注意膳食纖維,增加胃腸蠕動,食物不可過於精細,以免發生便秘.

3.多飲水並常吃半流質食物,要保證癱瘓病人有充足的水分供應,如無禁忌,應攝入足夠的液體,每天至少2000ml,以免糞便乾燥。

4.忌濃茶,酒類,咖啡和辛辣刺激性食物.

5.碳水化合物適量,過多的碳水化合物導致過多的熱量,增加體內脂肪。

6.飲食中應多用植物油,如花生油、芝麻油、菜籽油、豆油等。以利於潤滑腸道,緩解便秘。

7.食用富含維生素B1的食物,如粗糧、麥麩、豆類、瘦肉、動物內臟、新鮮蔬菜等。

8.多用果汁、新鮮水果及果醬等食物,這些食物含有糖及有機酸,皆有助於腸蠕動。此外,蜂蜜、生拌黃瓜、苤藍、蘿干、白薯等食物亦能產氣,刺激腸管蠕動。

食譜舉例:

(1)早餐:棗粥(大米100克,棗去核20克),炒雞蛋(50克),拌黃瓜絲(100克)。加餐:香蕉(100克)。

(2)午餐:軟米飯(大米50克),肉絲湯麵加菜(挂面50克,精瘦肉20克,菜葉50克),肉末豆腐( 豆腐100克,牛肉末20克),炒綠豆芽(100克)。加餐:橘汁200毫升。

(3)晚餐:發麵蒸餅(面50克),小米粥(小米50克),肉末炒芹菜丁(芹菜100克,瘦肉末30克)。

參看

  • 骨科疾病

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