玻璃體及視網膜脫離手術所致青光眼(glaucoma assoiated with vitreous and retinal surgery)在術後第1天即可發生,多為急性眼壓升高,也可發生在術後半年以上,表現為隱匿性或慢性的眼壓升高。

玻璃體及視網膜脫離手術所致青光眼的病因

(一)發病原因

與玻璃體及視網膜的手術方式和操作技巧相關。

(二)發病機制

玻璃體和視網膜脫離手術後青光眼的發生主要原因是房水流出受阻,可分為2個面:房水循環路徑的擾亂和手術應用的輔助材料的影響。

1.閉角型青光眼 手術導致的眼內炎症和靜脈迴流障礙可使睫狀體充血、腫脹和(或)脫離,以鞏膜突為支點向前旋轉,頂推周邊虹膜向前關閉房角;脈絡膜的水腫、滲出和出血以及脈絡膜脫離均累及睫狀體,促使睫狀體的水腫前旋,使前房變淺,導致完全或部分房角關閉。常見於視網膜脫離鞏膜環扎術、鞏膜外加壓術或2種以上聯合術式,以及全視網膜光凝術等,尤其鞏膜外加壓範圍較大且位於深部並壓迫或損傷渦靜脈者。組織病理學方面發現所有的鞏膜外加壓術後引起的急性閉角型青光眼,其脈絡膜上腔均存在不等量的血性或漿液性液體。視網膜玻璃體手術中的氣體注入過多過快,尤其是膨脹氣體,可頂推整個晶狀體-虹膜隔前移,關閉房角;硅油注入術注入過多硅油也可頂推整個晶狀體-虹膜隔前移,或在無晶狀體眼玻璃體腔的硅油可直接造成瞳孔阻滯;手術後殘留在無晶狀體眼前房的全氟化碳液體也可阻塞6點位周邊虹膜切除孔,引起瞳孔阻滯。視網膜玻璃體手術後長期的葡萄膜炎症也是造成周邊虹膜前粘連的因素之一,可導致繼發閉角型青光眼。此外,術前就存在的閉角型青光眼眼前段解剖結構特徵的眼,術後散瞳和維持俯卧位,類似青光眼激發試驗引起房角關閉或前房變淺,可誘發急性閉角型青光眼的大發作。

2.開角型青光眼 單純玻璃體切割術其眼壓升高可能與前列腺素的釋放、紅細胞溶解和炎症性玻璃體混濁物阻塞小梁網有關;硅油乳化進入前房,組織學檢查見到小梁網被微小硅油泡沫、色素細胞和充滿硅油的巨噬細胞所堵塞,可阻礙房水通過小梁網外流;術後炎症使小梁網功能失常,原先存在原髮型開角型青光眼的患眼這時眼壓更易升高;孔源性視網膜脫離使葡萄膜鞏膜途徑房水引流增加,當視網膜複位時經視網膜裂孔和葡萄膜鞏膜流出途徑被迅速封閉,小梁網引流房水負擔量增加,也可導致眼壓升高;術後長期使用皮質類固醇激素也是玻璃體視網膜術後開角型青光眼的因素之一。此外,一些學者認為黃斑裂孔手術使用轉化生長因子——β2可增加房水生成,引起眼壓升高。

玻璃體及視網膜脫離手術所致青光眼的癥狀

1.危險因素 患眼有原發性閉角型青光眼的解剖結構特徵,或患者有青光眼家族史,或手術前的「基礎」眼壓偏高,以及無晶狀體眼、糖尿病患者,都是視網膜玻璃體手術後發生眼壓升高和青光眼的相關危險因素。手術操作造成損傷更是術後發生眼壓升高和青光眼的重要因素,如前所述的視網膜脫離手術鞏膜環扎過緊、鞏膜外加壓塊過寬、位置偏後過深等,玻璃體切除和眼內填充術的膨脹氣體量和濃度、硅油的注入量和分子量等,以及視網膜冷凝、光凝的範圍和程度等。術後的特殊體位如長時間的俯卧位、趴頭位,不恰當的處理如不及時進行徹底的抗炎治療,或長期應用皮質類固醇激素抗炎治療等,都可發生眼壓升高和青光眼的危險因素。

2.臨床表現 多於術後第1天下午出現急性眼壓升高,癥狀和原發性急性閉角型青光眼相似。有時被認為是視網膜術後的炎症反應,尤其容易與全麻術後反應相混淆,不易被發現,輕症者更易被忽略。一般多因角膜水腫不能看清眼底時始發現眼壓升高。其前房變淺與瞳孔阻滯所致的原發性急性閉角型青光眼的外形有些不同:虹膜表面不是弓形向前突出呈典型一致的虹膜駝背,而是中周部稍平,該處前房深度反而稍深。患者噁心、嘔吐、眼部疼痛、一般無虹視。視力可僅有光感甚至無光感,眼瞼腫脹,眼部充血,角膜上皮水腫或後彈力層皺褶,前房淺或正常,房角開放或關閉,有時與玻璃體視網膜手術反應不易區別。用壓平式眼壓計或Tono-pen眼壓計測量眼壓升高≥22mmHg可以幫助鑒別診斷,但應注意術後眼瞼腫脹和角膜上皮缺損、水腫、顯著散光等對眼壓準確測量的影響。非接觸眼壓計不適宜玻璃體視網膜手術後的眼壓準確測量。Schi?tz眼壓計易受玻璃體視網膜術後鞏膜硬度改變的影響。

硅油或膨脹氣體填充術後的早期就可發生青光眼,往往在手術結束後幾個小時以內,可以是一過性的眼壓升高或持續高眼壓。硅油填充術後早期在無晶狀體眼可發現6點虹膜周切孔被滲出膜封閉,瞳孔區一層緻密膜形成,也可見瞳孔散大,硅油充滿前房。晚期則表現為硅油乳化、房角粘連或虹膜紅變,眼底特徵性的青光眼視盤病變,眼壓持續升高等。

根據手術病史及臨床表現可以明確診斷。

玻璃體及視網膜脫離手術所致青光眼的診斷

玻璃體及視網膜脫離手術所致青光眼的檢查化驗

房水及玻璃體的細胞學和生物化學檢查。

應用Tono-pen或壓平式眼壓計進行眼壓測量;B超檢查可明確玻璃體狀態以及視網貼敷等情況;虹膜角膜角鏡檢查病史及臨床表現可以明確診斷。

玻璃體及視網膜脫離手術所致青光眼的併發症

葡萄膜炎症、房角粘連、虹膜紅變、青光眼視盤病變等。

玻璃體及視網膜脫離手術所致青光眼的預防和治療方法

預防:根據臨床經驗,採取一定的措施可以預防玻璃體及視網膜脫離手術後眼壓升高和青光眼的發生,如鞏膜環扎和外加壓鬆緊適當,避免位置過後;手術中使用最少需要量、低濃度的膨脹氣體,如18%~20%的SF6或12%~16%的C3F8;掌握硅油的注入量;盡量減少視網膜冷凝、光凝的範圍等。術後積極而又合理的抗炎治療,術後第1天起就注意監測眼壓。必要時對具有上述危險因素的患眼,可考慮給予預防性局部或全身降眼壓藥物治療,以避免眼壓升高和青光眼帶來的進一步視功能損害。

玻璃體及視網膜脫離手術所致青光眼的中醫治療

本病治重在肝。在急性發作期,清熱、瀉火、平肝、熄風、理氣、降逆、化飲等法,視其脈證,或一法獨進,或數法合施,勿拘一端。俟病勢得緩,治宜培補肝腎為主,佐用瀉火、平肝、熄風等法。

(一)辨徵選方

1.肝經實熱

治法:清熱瀉火,平肝熄風。

方葯:綠風羚羊飲(《醫宗金鑒》)加減。羚羊角粉0.5~1g(沖服),玄參15g,黃芩9g,知母9g,車前子15g,茯苓15g,大黃10g,桔梗10g,細辛3g,防風3g。若熱盛者,加龍膽草、鉤藤,以增強清肝熄風之力;嘔吐甚者,加竹茄、法半夏、天竺黃,以降逆止嘔。

2.肝鬱氣滯

治法:疏肝清熱,降逆和胃。

方葯:丹桅逍遙散合左金丸加減。柴胡9g,當歸15g,白芍15g,茯苓10g,白朮10g,甘草6g,薄荷6g,生薑10g,丹皮9g,桅子9g,黃連10g,吳茱萸3g。著郁滯較甚,加香附、青皮、金鈴子;目痛甚且紅赤較劇者,加石決明、草決明、夏枯草;嘔逆較劇者,加旋覆花、代赭石以增強降逆止嘔之力。

3.肝陽上亢

治法:滋陰潛陽;平肝熄風。

方葯:羚羊鉤藤湯(《通俗傷寒論》)加減。羚羊角粉1.5g(沖),鉤藤12g,桑葉9g,菊花12g,生熟地各24g,白芍30g,川貝母6g,茯神12g,竹茹15g,懷牛膝25g,生石決明20g。若陰虛明顯者,加女貞子、五味子、山茱萸;火盛者,加知母、黃柏、夏枯草:心煩不寐者,加梔子;生牡蠣、炒棗仁。

4.痰火動風

治法:瀉火逐痰,平肝熄風。

方葯:將軍定痛丸加減。大黃10g,黃芩10g,白僵蠶10g,陳皮10g,天麻6g,桔梗6g,青礞石20g,白芷6g,薄荷6g,半夏10g。痰火盛者加蘆薈、桔絡、制膽甫星,以增強降火逐痰之功;胸脘滿甚者去桔梗、白芷,加澤瀉、炒萊菔子、白芥子。

5.飲邪上犯

治法:溫化寒飲,降逆止痛。

方葯:吳茱萸湯(《審視瑤函》)加減。姜制吳茱萸12g,人蔘12g,炙甘草6g,川芎10g,茯苓20g,白藍10g,廣陳皮10g。嘔逆較甚者,加半夏、細辛以增強化飲降逆之力;頭痛甚者,應用川芎、吳茱萸;胸悶納差者,加蒼朮、白蔻仁;四肢逆冷者,加熟附片、桂枝。

6.脾虛濕盛

治法:健脾利濕。

方葯:五苓散(《傷寒論》)加減。豬苓10g,茯苓12g,白朮12g,澤瀉10g,赤芍10g,牛膝10g。若食少納差者,加焦三仙、薏苡仁、陳皮。

7.心肺氣虛

治法:養心益氣。

方葯:炙甘草湯合生脈散(《內外傷辨惑論》)加減。炙甘草12g,生薑9g,党參9g,生地10g,麥冬10g,五味子I0g,當歸12g,川芎9g。若失眠多夢者加酸棗仁、遠志、柏仁。其他療法

1.點眼法:有以下幾種。

(1)1%葛根素滴眼液:每日2次,持續用藥。本品主要使睫狀突血管收縮,減少房水分泌而降低眼壓同時應注意兩點:①少數病人血壓輕度下降,故低血壓病人應慎用;②少數病人滴用後有異物感,經1~2分鐘即可緩解,可繼續用藥。

(2)1%檳榔碱滴眼液:重症每15~30分鐘滴眼1次。瞳神縮小後每日滴3~5次。亦可用擯榔碱葯膜,每日~3次,將葯膜置於下瞼穹窿處,待其自行溶化。15分鐘則瞳神開始縮小,可維持6~8小時。

(3)抗青膏:點15分鐘開始縮瞳,45分鐘瞳神縮小。

(4)1%丁公藤滴眼液:每日滴眼3~4次。外敷療法:黃連粉適量,研成細未,調水成糊狀,敷足心(湧泉穴)。

2.外塗療法:雙明散:石決明、草決明各等份,研未,水調成糊狀,塗太陽穴。

玻璃體及視網膜脫離手術所致青光眼的西醫治療

1.藥物治療 睫狀體前旋引起的閉角型青光眼在大部分病例用藥物能有效地治療。術後前房變淺或部分變淺,眼壓升高,應立即滴用強力的睫狀肌麻痹葯阿托品,而不用縮瞳葯,因其可使睫狀肌收縮、睫狀體充血而加重病情。局部或全身使用皮質類固醇或非甾體抗炎葯有利於減輕睫狀體水腫,減輕眼部炎症和充血,防止周邊虹膜前粘連。同時局部滴用抗青光眼藥如β受體阻滯葯、α2受體激動葯、碳酸酐酶抑製藥,必要時可口服碳酸酐酶抑製藥和靜脈滴注高滲脫水葯以快速降低眼壓。經過治療一般於1~4天(68%)或1周內(84%)脈絡膜脫離變平,前房深度逐漸恢復,房角重新開放,眼壓自然下降。對經用最大耐受劑量的降眼壓藥物,高眼壓仍持續1周或1周以上者,應儘快手術治療。

術後眼壓觀察和處理原則:術後不同時間內測量眼壓(最好用Goldmann或Tono-pen眼壓計),眼壓<25mmHg,抗炎治療並觀察;眼壓在25~30mmHg,需局部滴用抗青光眼藥;如果眼壓31~40mmHg,採用2~3種局部抗青光眼藥物或加口服碳酸酐酶抑製藥;眼壓>40mmHg,則必須加用碳酸酐酶抑製藥和高滲脫水葯治療。

玻璃體和視網膜脫離手術後常常伴有較明顯的炎症反應,發生青光眼時,選用局部抗青光眼藥不宜滴用前列腺素衍生物類降眼壓,因為該類藥物可以加重炎症反應惡化病情。另外,這類抗青光眼藥對於房角完全關閉的青光眼無效。

2.手術治療 在藥物治療無效時,或無法通過藥物治療來解除青光眼的患眼,應及時採用手術方法處理。在膨脹氣體填充術的病例首先可作穿刺放出部分填充氣體,如無效也可考慮做玻璃體和前房穿刺放液。在無晶狀體眼如有纖維滲出膜造成的瞳孔阻滯,可施行激光切開或手術切除來解除。硅油引起的青光眼一般需要手術干預,首選硅油部分取出術,防止硅油造成的瞳孔阻滯以及硅油進入前房與虹膜角膜角小梁網接觸導致其內皮變性、硬化和塌陷。

較嚴重的玻璃體和視網膜脫離手術後青光眼往往需施行濾過性手術,但在大多數病例,尤其是反覆視網膜脫離手術和硅油填充的患眼,由於球結膜常常廣泛瘢痕化,小梁切除術不僅操作困難,而且濾過通道容易瘢痕化,即使聯合應用絲裂黴素等抗代謝葯,青光眼手術的成功率仍較低。對這些難治性青光眼,房水引流物植入術是一較為理想的濾過性手術。目前常選擇帶有壓力調控的引流物,又稱為青光眼減壓閥(主要有Krupin和Ahmed 2種),房水通過一根開口插入前房的硅膠管引流到縫置於赤道部鞏膜上的引流盤處,再由眼眶內組織吸收。其優點是利用人工的硅膠管穿越廣泛瘢痕的球結膜區域引流房水,並且導管的另一端有壓力閥來控制房水的引流量,眼內的硅油也可以通過導管和閥門引流。青光眼減壓閥置入手術尤其適合於這一類的青光眼,其成功率遠高於小梁切除等濾過性手術,可達67%~89%。

睫狀體破壞性手術是最後的治療選擇,尤其是還殘留視功能的患眼。目前常用的手術方式有睫狀體冷凝和激光睫狀體光凝術,一般在上述手術多次治療失敗、難以再施行時才採用。應注意控制睫狀體的破壞量,以免造成眼球萎縮的嚴重後果。

保健:注意術後眼瞼腫脹和角膜上皮缺損、水腫、顯著散光等對眼壓準確測量的影響。

玻璃體及視網膜脫離手術所致青光眼吃什麼好?

食療方:

方1

處方:白菊花;羚羊角粉0.3克。用法:白菊花泡茶、送服羚羊角粉。每日2次

主治:適用於閉角性青光眼伴頭痛項強者。

方2

處方;天冬15克,麥冬15克,粳米120克,冰糖適量。用法,粳米洗凈.加天冬、麥冬所煎之水,煮成二冬粥。加冰糖適量,每日2次,每次小碗。

主治:適用於閉角性青光眼伴口乾唇燥,大便乾結者。

方3

處方:面酚250克天麻扮販克。用法:麵粉加入天麻粉,做成饅頭,每日食1劑 。

主治:適用於閉角性青光眼伴頭痛血壓(血壓食品)升高者。

方4

處方:桂圓肉20克,紅棗20枚。用法:桂圓肉、紅棗同煮桂圓紅棗湯。每日食1劑

主治:適用於老年(老年食品)人青光眼緩解期少氣乏力者。

方5

處方:扁豆35克,豌豆35克,米粉250克。用法:扁豆、豌豆磨粉,加入米粉,蒸為豆糕,分次食用。

主治:閉角性青光眼。

方6

處方:甲魚1隻(約置250克),杜仲9克料酒.精鹽各適量。用法:甲魚活殺去內臟,加杜仲(紗布包)。入碗以料酒、精鹽調味,隔水蒸熟,去杜仲。食甲魚喝湯。

主治:適用於開角性青光眼者及耳鳴、腰酸、舌紅少苔者。

方7

處方:鯉魚1條(約重500克),赤小豆40克,蔥花、料酒、精鹽各適置。用法:鯉魚活殺洗凈,加赤小豆(紗布包),人鍋同煮,至魚熟湯濃,加蔥花、料酒、精鹽調味,去赤小豆。喝湯食魚,每日2次,每次小碗。

主治:適用於開角性青光眼,眼瞼水腫、小便不利者。

方8

處方:新鮮香櫞2隻、麥芽糖60克。用法:新鮮香櫞切片入碗,加麥芽糟,加蓋隔水藏至香櫞化水.待冷後成香櫞糖漿。每日2次,每次湯匙,開水沖服。

主治:適用於開角性青光眼伴頭痛眩暈者。

方9

處方:核桃仁35克棗仁20克,黑芝麻托克。用法:核桃仁、棗仁、黑芝麻文火炒至黃,碾碎。每日一次,每次湯匙,嚼服或開水調服。

主治:開角性青光眼。

方10

處方:粳米120克,新鮮梅花10克。用法:粳米洗凈,加入新鮮梅花,煮成梅花粥。每日食2次,每次小碗。

主治:適用於開角性青光眼視物模糊伴胸悶腹脹者。

方11

處方:羊肝200克,熟地9克,白芍12克,當歸8克川芎4克,枸杞子9克,酸棗仁9克,早蓮草15克,黃花菜15克,水發木耳20克,雞湯 500克,熟豬油、精鹽、胡椒粉、味精、黃酒、醬油(油食品)、濕澱粉、蔥花、薑末各適量。用法:先將熟地、白芍、當歸、川芎、枸杞子、酸棗仁、早蓮草洗凈入沙鍋,加水煎取葯汁,羊肝洗凈切片,用精鹽、醬油、黃酒、濕澱粉調勻。炒鍋置旺火上,加入葯汁、雞湯、木耳、黃花菜煮開.撈入湯碗內.再將羊肝片散入湯中,加入蔥花、薑末,待開後撇去浮沫,稍煮後加精鹽、味精、胡椒粉、熟豬油。佐餐食用。

主治:適用於青光眼。

方12

處方:綠豆150克,決明子30克。用法:先將綠豆洗凈,與決明子一同放入沙鍋內,加水適量,煎煮成湯。日服1劑,可經常食用。

主治:適用於青光限、雙目紅赤腫痛等。

方13

處方:向日葵花3-4朵。用法:水煎,一半內放,一半熏洗眼部。

主治:青光眼。

方14

處方:檳榔10克。用法:水煎服,服後輕瀉為度,若不瀉可稍加大用量。如有嘔吐、腹痛等為正常反應。

主治:青光眼,眼壓增高。

方15

處方:羌活20克,白糖適量。用法:水煎服,可加適量白糖。

主治:青光眼。

方16

處方:牛奶250克,炒核桃仁20克,蜂蜜(蜂蜜食品)30克,雞蛋1個。用法:先將炒核桃仁搗爛;再將雞蛋打散,沖人牛奶,另加核桃仁和峰蜜,煮沸後食用。日服1次連服數日。

主治:原發性青光眼。

方17

處方:沙參15克,牛膝9克,枸杞子15克,決明子9克,蜂蜜(蜂蜜食品)適量。用法:前四味煎水,沖蜂蜜服。每日劑,連服數劑。

主治:青光眼。

方18

處方:車前草9克,細辛1.5克,紅棗7枚,羚羊角楊0.5克。用法:將車前草、紅棗、細辛(後下)水煎後,沖羚羊角粉內服。每日劑,連服5-6劑。

主治:青光眼。

方19

處方:羊肝100克,谷精草15克,白菊花15克。用法:水煎。吃羊肝飲湯。

主治:青光眼。

方20

處方:雲苓15克,桂枝9克,生石決明15克,夏枯草9克,粳米80克,紅糖適量。用法:前四味葯加水5碗煎成3碗,去渣後入粳米,紅糖煮粥食。每日劑,連服7—8劑。

主治:青光眼。

方21

處方:生石決明18克,生地15克,桑葉9克,黑芝麻12克(布包),白糖適量。用法.水煎服。每日刑,連服6-7劑。

主治:青光眼。

方22

處方:鱟肉(或卵)適量。 用法.將鱟肉或卵煮熟食。每日1次,療程不限。

主治:青光眼。

方23

處方:赤小豆30克,黃花菜30克 用法:加水煮熟,服食。

主治:青光眼。

方24

處方:生地15克,青葙子9克,陳皮6克,粳米60克 用法:前三味加水煎湯,去酒後入梗米煮粥食

主治:青光眼。

方25

處方:車前草10克,紅棗7枚。用法:水煎服,每日劑,分2次服完。

主治:青光眼。

青光眼吃什麼好?

注意飲食衛生,多進易消化的食物,如蔬菜、水果等,經常保持大便通暢也很重要。

青光眼不適宜吃什麼?

(1)「三忌」,即忌煙,忌灑,忌喝濃茶。過量吸煙,由於尼古丁的作用可引起視網膜血管痙攣,導致視神經缺血,煙草中的氰化物可引起中毒性弱視,危害視功能。大量飲酒可造成眼球毛細血管擴張,眼睛充血加重,甚至導致青光眼急性發作。常喝濃茶雖有利尿之功能,但往往處於過度興奮,影響睡眠,引起眼壓升高。

(2)儘可能不吃或少吃刺激性食物,如辣椒、生蔥、胡椒等。

(3)注意節制飲水量(特別是冬天),一般每次飲水不要超過500毫升。因為一次飲水過多,可造成血液稀釋,血漿滲透壓降低,使房水產生相對增多,導致眼壓升高。

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