急性間歇性卟啉病(acute intermittent porphyria,AIP)是卟啉病中較多見的一種。臨床特徵為腹部絞痛、頑固性便秘、精神癥狀和尿中排泄大量ALA及卟膽原。

急性間歇性卟啉病的病因

(一)發病原因

本病是尿卟啉原合成酶部分缺乏,即卟膽原脫氨酶缺陷引起。患者的此酶活性大約只有正常人的50%。用核酸原位雜交等技術已確定卟膽原脫氨酶的基因位於11q23-qter區域,含有5個外顯子。卟膽原脫氨酶至少有3種不同的同工酶 已知一種存在於所有組織中,另一種只存在於紅細胞中。但缺陷雖然在這些組織和紅細胞存在,但其功能上的表現似乎僅限於肝臟。

本病常在青春期發病,月經期易誘發發作。某些藥物和激素能誘發本病發作或使病情加重是因能促進肝臟中ALA合成酶的作用。糖類和正鐵血紅素ALA合成酶有暫時的抑制作用。

(二)發病機制

本病為常染色體顯性遺傳,位於11號染色體11q24上卟膽原脫氨酶等位基因發生突變,患者肝細胞、淋巴、皮膚、上皮、羊膜及紅細胞內卟膽原脫氨酶活性僅為正常人50%。致使卟膽原轉為尿卟啉原途徑受阻,同時由於ALA合成活性增強表現卟膽原和ALA在體內蓄積。研究報道這種基因突變至少有4種類型,因而酶活性表現不一。有些酶的免疫活性及催化生物活性減低,有些免疫活性正常,催化活性減低。此外,因有的患者紅細胞內酶活性正常,而其他組織內減低。證明很可能控制酶表達的不止1個等位基因,控制紅細胞為1個基因,控制其他組織內酶表達的為另1個基因。

本病患者代謝異常與神經系統癥狀間關係目前還不十分明了。研究發現,卟膽原和ALA對神經系統有毒性作用。以ALA作用為主。包括:①抑制神經肌肉接頭傳導介質釋放,體外培養可引起神經和腦細胞壞死;②抑制性神經傳導介質γ-氨基丁酸受體的強興奮劑;③遺傳性酪氨酸血症患者和嚴重缺乏ALA脫水酶患者的ALA均過量蓄積,其發生的神經系統癥狀與本病相似;④神經系統內血紅素合成缺陷,體外細胞培養試驗表明抑制血紅素合成可使細胞嚴重退化,投予血紅素後可抑制本病的神經系統癥狀。多數雜合子基因攜帶者缺乏癥狀,但某些因素可促進其發病。

急性間歇性卟啉病的癥狀

急性發作約有60%可找到誘因,如飲酒、感染、月經期、飢餓等。某些藥物也可誘發,有鎮靜安眠藥、抗癲癇葯、降糖葯、磺胺葯、灰黃黴素、女性激素和某些避孕藥等,妊娠和分娩也可引起發作。

大多數患者腹痛是其主要的癥狀,發作性的絞痛可輕可重,但大多較嚴重,甚至難以忍受。疼痛部位可以是局限的或波及整個腹部,或放射至背部、腰部或外生殖器,不伴有腹肌緊張和腹膜刺激征。查體時,腹部大多沒有明顯壓痛,除略有脹氣外,很少陽性發現。發作時間自數小時至數天或數周不等。一次或多次不規則發作,伴有噁心、嘔吐、頑固性便秘、腹脹。急性發作的持續時間和次數很不一致。有些病人僅仍然有間歇性輕微腹痛,但有些初次發作就病勢兇險,很快死亡。

神經系統方面的癥狀可以多種多樣。周圍神經受累類似末梢神經炎,有四肢神經痛、痛覺減退或麻木感,但檢查時痛覺的消失較少見。可因肌力減退,出現運動方面的癥狀,如肌無力、垂腕、垂足或四肢鬆弛性癱瘓都有。可伴有肌肉劇痛,特別是小腿。受累肌群可發生萎縮,肌腱反射減低或消失,但緩解時又可恢復。末梢神經的累及兩側可不對稱。腹部、肋間或膈肌癱瘓導致呼吸麻痹或呼吸停止。上運動神經元癱瘓罕見。累及腦神經出現眼肌麻痹、視神經萎縮、面神經癱瘓、聲嘶、呃逆和吞咽困難等癥狀。自主神經癥狀以竇性心動過速是經常存在的癥狀之一,與迷走神經病變有關,短暫高血壓亦多見。精神方面有性格改變,神經衰弱,癔症樣發作,不少病人在急性發作之前常有精神緊張、煩躁不安、容易激動,甚至出現幻覺、狂躁、語無倫次等。個別病人可暫時失明,最嚴重者可發生驚厥,甚至昏迷。發作時腦電圖可出現癲癇或電解質不平衡的變化。神經精神症和心動過速。不少病人可被誤診為神經官能症或癔症,甚至被認為有意誇大癥狀。

患者的父親或母親及兄弟姊妹中有時可發現尿中含有過多的卟膽原,但可能從來沒有明顯的癥狀,這種情況稱為隱性卟啉病。上述急性癥狀包括腹痛、末梢神經炎、精神失常及紫紅色尿,有人稱為「4P」。

本病的臨床表現主要是腹部絞痛、末梢神經炎、神經精神癥狀,尿液呈紫紅色,尿液卟膽原試驗陽性,診斷不困難。對發作間歇期和隱性病例最可靠的診斷依據是用色譜法測定尿中ALA及卟膽原的含量,確立即可。

急性間歇性卟啉病的診斷

急性間歇性卟啉病的檢查化驗

1.尿液一般檢查 發作時,大量的ALA和PBG由尿中排出,剛排出新鮮尿尿色正常,經過一段時間,尤其在陽光下暴露後,PBG轉變為尿卟啉或糞卟啉,尿色漸加深,呈咖啡色。在Wood光照射下尿卟啉顯有紅色熒光。尿比重增高,可能由於抗利尿激素分泌過多所致,但尚不能證實垂體的病變。

2.PBG定性試驗(Watson-Schwartz試驗) 此試驗有特異性,對診斷較有意義,並可檢出無癥狀的基因攜帶者。

試驗方法:取1ml Hoesch試劑,(磷-二甲氨基苯甲醛2g置於6mol/L鹽酸100ml中)加入新鮮尿標本1~2滴,在試劑溶液滴尿處立即呈現櫻桃紅顏色。輕輕搖動,櫻桃紅色向周圍溶液擴展。

3.尿中ALA和PBG定量檢查 ALA和PBG可比正常人增加100倍以上,在間歇期雖然減少,但比正常人仍高。正常人每24h PBG的排出量為0~2mg,ALA為0~7mg。PBG定量對於基因攜帶者的診斷比ALA定量更有意義。病人肝細胞、紅細胞和成纖維細胞中的尿卟啉原Ⅰ合成酶明顯降低。羊水穿刺細胞培養做尿卟啉原Ⅰ合成酶定量,可在產前診斷此病。一些無癥狀的兒童與成人基因攜帶者此酶活性亦低。

4.血生化檢查 在急性發作時,常因發作時嘔吐與腹痛不能進食導致水電紊亂,常有低鈉血症,血鈣濃度亦降低,甚至有的病人可發生少尿和氮質血症。

根據臨床表現癥狀、體征,可選擇做B超、X線、心電圖、腦電圖、CT等檢查。

急性間歇性卟啉病的鑒別診斷

應與以下情況鑒別:

1.遇有腹痛,注意與各種急腹症鑒別 如腎結石、膽囊膽總管結石、急性胰腺炎、胃或十二指腸潰瘍、急性闌尾炎、腸梗阻等,甚至因此而誤施行外科手術。

2原因不明的神經系統的功能紊亂 特別是出現末梢神經癥狀、機體局部的肌無力、癱瘓等,應特別注意卟啉病的可能。

3.中毒患者也有腹痛、便秘和神經系統癥狀,尿中ALA的排泄也是增多的,但二甲氨基苯甲醛試驗的結果通常為陰性,應注意鑒別。

急性間歇性卟啉病的併發症

可因嘔吐而發生脫水和少尿。可以癲癇發作,肢體麻痹和呼吸肌麻痹,可有性格改變,如抑鬱、神經質、愛哭,並有幻視、幻聽,或出現狂躁、語無倫次、哭笑無常等癔病樣發作,可出現精神錯亂,發生肌群萎縮等。

急性間歇性卟啉病的預防和治療方法

本病是常染色體顯性遺傳性疾病,預防方法參照遺傳性疾病的預防方法。疑及本症者應注意避免應用某些藥物,如巴比妥類、磺胺類、氨基比林和類固醇類如孕烷醇酮,皆可防止本病的發作。

急性間歇性卟啉病的西醫治療

(一)治療

1.控制腹痛可用嗎啡,應避免使用有害藥物,特別是巴比妥及磺胺類藥物。吩噻嗪類藥物可用作癥狀治療。氯丙嗪25mg,4次/d,可有效控制疼痛及精神癥狀。

2.每天葡萄糖300~500g靜脈或口服,可使ALA合成酶受抑制,使患者尿中ALA和卟膽原排出減少,部分患者可減輕發作癥狀。

3.血紅素治療 如患者24h內癥狀無改善,可用正鐵血紅素治療。應用劑量4mg/kg,12h內均勻輸注。如大劑量快速輸注可致急性腎功能衰竭。

4.癲癇發作的治療 是急性發作少見併發症,可由低鈉、低鎂或卟啉本身對神經膠質細胞作用引起。溴劑和硫酸鎂可能有效,糾正電解質紊亂可控制癲癇發作。

(二)預後

如果注意積極的防治,預後不一定很嚴重。1966年以前,22%急性發作的病人死亡,死亡病例大多是30歲以前的青年,死因往往是呼吸麻痹和心律失常。1966年以後,急性發作的死亡僅佔5.1%,1979年後,急性發作期很少死亡。隨著年齡的增長,本病傾向於減輕,預後較好。

參看

  • 血液內科疾病

急性間歇性卟啉病4257


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