布魯斯氏菌病(brucellosis)簡稱布氏桿菌病,是由布氏桿菌引起的人畜共患的急、慢性傳染病。又稱馬爾他熱波狀熱波浪熱地中海弛張熱布魯斯氏菌病。患上這種病的牛、羊、豬傳染給人,癥狀是發熱呈波浪型或間歇型,全身酸痛、乏力,多汗,肝、脾和淋巴結腫大。血或骨髓培養分離到布氏桿菌即可確診。四環素及鏈黴素聯合治療對急、慢性病例均有效。預後良好,病死率很低,多數患者於3~6個月內可恢復健康,即使無抗菌藥物治療,也只有10~15%病人的病程超過 6個月。慢性病例因反覆發作可表現關節強直,運動障礙。母畜感染後可流產。人畜患本病後有一定免疫力,但可再感染,特別是牛、豬和羊。在中國,主要傳染源為羊,其次為牛和豬。人因與病畜及其分泌物接觸或食用染菌飲食(生乳、乳酪等)而受感染,人傳染人的機會極少。人群普遍易感。主要受感染者為牧民、獸醫及屠宰工人。

病因

(一)傳染源:與人類有關的傳染源主要是羊、牛及豬,其次是犬。患者也可以從糞、尿、乳向外排菌,但人傳人的實例很少見到。

(二)傳播途徑:①經皮膚粘膜接觸傳染 ②經消化道傳染 ③經呼吸道傳染。

(三)易感人群:人類普遍易感,病後可獲得一定免疫力,不同種布魯氏菌間有交叉免疫,再次感染發者有2~7%,疫區居民可因隱性染病而獲免疫。   

病原學

參看:布氏桿菌
羊型布氏桿菌為英國軍醫D.布魯斯首先發現並獲得其純培養。1886年,他從馬爾他島一名因流行性發熱而死亡的士兵脾臟中發現了大量細球菌,當時命名為馬爾他細球菌。此後,又有人陸續發現牛流產桿菌和豬流產桿菌,進一步研究發現這些細菌在形態、培養特性上均與馬爾他細球菌相似。1920年,學術界為紀念最初發現人,便倡議用布魯斯命名這些相似的病原體,總稱為布魯斯氏桿菌屬,屬布魯斯氏菌科或假單胞菌科。

布氏桿菌分為6個生物種,18個生物型。布氏桿菌並非真正呈桿狀,常近於球形,故常被描述為球杆菌。革蘭氏染色陰性,無鞭毛,無莢膜,常單獨存在。僅在需氧條件下生長,牛布氏桿菌需5~10%CO2方能生長。

發病機理及臨床表現

布氏桿菌自皮膚粘膜進入人體後,即為吞噬細胞吞噬,帶到附近淋巴結。若人體抗菌能力強,病菌即被消滅。反之,病菌在淋巴結中繁殖而形成感染灶。當病菌增殖到一定程度時,則侵入血循環,形成菌血症。本菌易在肝、脾、骨髓、淋巴結等中形成多發感染灶。主要寄生於巨噬細胞內,抗菌藥物及抗體不易進入發揮作用,細菌不易消滅,病程易轉成慢性。病灶中的細菌多次進入血流,引起癥狀反覆發作,發熱呈波狀型(又稱波狀熱)。本病的發病機理以Ⅳ型遲發變態反應為主,變態反應發生在骨、關節和神經系統,表現為關節炎、骨髓炎和神經炎等。此外,尚可有睾丸炎。

臨床表現多種多樣,且易變化。潛伏期一般為2~3周,個別可長達1年以上。羊布氏桿菌和豬布氏桿菌所致者大多病情較重,牛布氏桿菌所致者癥狀較輕。

病程分急性和慢性期,牛型者急性期常不明顯。急性期多數起病緩慢,急性起病者約佔10~30%。主要表現發熱、多汗、關節炎。常見熱型有弛張熱、波狀熱、不規則間歇熱和長期低熱。其中波狀熱最具特徵性,每次發熱期持續1至數周,間歇3~5天至數周,繼後熱度再起,如此反覆多次而呈波狀型。出汗與發熱相伴,體溫下降時大汗淋漓,常可濕透衣褲,病人多感乏力和軟弱。關節和肌肉疼痛約佔90%以上,常表現為遊走性大關節痛,主要累及骶髂、髖、膝、肩等大關節,疼痛較劇,一般鎮痛葯常不能緩解。兩側大腿部肌肉可有痙攣性疼痛。睾丸腫痛也為特徵性癥狀之一,占男性病例的20~40%,多為單側睾丸腫大伴明顯壓痛,系睾丸炎所致,但很少造成絕育。約半數病例有肝脾腫大。腫大淋巴結常見於頸部和腋下。此外可有肋間神經痛及坐骨神經痛等。急性期偶並發心內膜炎、胸膜炎和腦膜炎等。

慢性病程多超過6個月,但牛型病例亦可無明顯急性期,常因眾多含糊主訴而誤診為神經衰弱。病人常訴疲乏、多汗、精神不佳、頭痛、失眠、全身疼痛等非特異性癥狀,而無異常體征。可有間歇發熱。羊型病例可有固定而頑固的關節或肌肉疼痛。少數慢性患者可遺有關節病變,肌腱攣縮,使肢體活動受限。

潛伏期為7~60天,平均兩周。少數患者可長達數月或1年以上。

急性期:80%起病緩慢,常出現前驅癥狀,其表現頗似重感冒。全身不適,疲乏無力,食慾減少,頭痛肌痛、煩躁或抑鬱等。持續3~5天。10~27%患者急驟起病,以寒戰高熱,多汗,遊走性關節痛為主要表現。

慢性期:由急性期發展而來,也可缺乏急性病史由無癥狀感染者或輕症者逐漸變為慢性。慢性期癥狀多不明顯,也有典型,呈多樣表現。 

診斷

根據流行學資料、職業及典型的臨床表現即可擬診。血、骨髓、膿液等標本分離到布氏桿菌即可確診。急性期血培養陽性率可達60~80%,骨髓培養陽性率更高。血清凝集試驗是篩選本病最實用的方法,急性期陽性率達80%以上,慢性期約1/3病例陽性。滴定效價在1:100以上有診斷意義,病程中逐周測定效價有成倍升高者意義更大。接種霍亂菌苗或兔熱病菌苗者,布氏桿菌素皮內試驗後或既往曾感染本病者凝集效價均上升,應予注意。補體結合試驗檢測特異性抗體,陽性反應出現較晚,但特異性較高;病程第3周效價可達1:16以上,慢性期陽性率可達85%以上。布氏桿菌素皮內試驗是Ⅳ型變態反應,起病6個月內陽性率很低,慢性期幾乎100%陽性,陽性可持續數年至20年,故本試驗常用於回顧性診斷及流行學調查。

檢查

1.血象:白細胞半數正常或輕度減少,淋巴細胞相對或絕對增多,分類可達60%以上。血沉在各期均增速。

2.細菌學檢查:患者血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做細菌培養。急性期陽性率高,慢性期低。骨髓標本較血液標本陽性率高。

3.免疫學檢查。

(1)血清凝集試驗。

(2)補體結合試驗。

(3)抗人球蛋白試驗。

(4)酶聯免疫吸附試驗。  

治療

一、基礎治療和對症治療①休息。急性期發熱患者應卧床休息,除上廁所外,一般不宜下床活動;間歇期可在室內活動,也不宜過多。②飲食。應增加營養,給高熱量、多維生素、易消化的食物,並給足夠水分及電解質。③出汗要及時擦乾,避免風吹。每日溫水擦浴並更換衣褲一次。④高熱者可用物理方法降溫,持續不退者也可用退熱劑;中毒癥狀重、睾丸腫痛者可用皮質激素;關節痛嚴重者可用5~10%硫酸鎂濕敷;頭痛失眠者用阿斯匹林、苯巴比妥等。⑤醫護人員應安慰病人,做好患者思想工作,以樹立信心。

二、抗菌治療:急性期要以抗菌治療為主。常用抗生素有鏈黴素、四環素族藥物、磺胺類。通常採用:鏈黴素加四環素族藥物或氯黴素。

三、菌苗療法:適用於慢性期患者。

急性期宜早期足量給與抗菌藥物,若療程不足,複發率可達10~40%。四環素為首選藥物,對急性病例和複發者均有效。為提高療效、防止耐葯,目前多主張四環素、鏈黴素聯合應用21天為 1療程。複發病例可重複1~2個療程,療程間隔5~7天。此外復方磺胺甲基異唑(復方新諾明)亦有效。中毒癥狀嚴重者可短期加用腎上腺皮質激素。慢性期治療較困難,除抗菌治療外,尚可配合中醫中藥、針灸和理療。

預防

消滅和控制家畜中的布氏桿菌病是控制人布氏桿菌病的主要措施。對牧區牲畜應定期檢查,發現病畜及時隔離並對污染環境消毒處理,健康牲畜應進行預防接種。加強水、糞管理,保護水源。此外應加強對畜產品的工業監督,奶及奶製品應煮沸食用,有關人員如獸醫、牧民、屠宰工人等應加強個人保護,減少職業性傳染的危險。可能受染者均應接受預防接種,目前常用的人用菌苗有效期1年,每年加強複種1次。

歷史

1814年Burnet首先描述「地中海弛張熱」,並與瘧疾作了鑒別。1860年Marston對本病作了系統描述,且把傷寒與地中海弛張熱區別開。1886年國軍醫Bruce在馬爾他島從死於「馬爾他熱」的士兵脾臟中分離出「布魯氏菌」,首次明確了該病的病原體。1897年Hughes根據本病的熱型特徵,建議稱「波浪熱」。後來,為紀念Bruce,學者們建議將該病取名為「布魯氏菌病」。1897年Wright與其同事發現病人血清與布魯氏菌的培養物可發生凝集反應,稱為Wright凝集反應,從而建立了迄今仍用的血清學診斷方法。我國古代醫籍中對本病雖有描述,但直到1905年Boone於重慶對本病作正式報道。

病原學

布魯氏菌為革蘭氏陰性短小桿菌,初次分離時多呈球狀,球杆狀和卵圓形,故有人建議稱「布魯氏菌」。該菌傳代培養後漸呈短小桿狀,菌體無鞭毛,不形成芽胞,毒力菌株可有菲薄的莢膜。1985年WHO布魯氏菌病專家季員會把布魯氏菌屬分為6個種19個生物型,即羊種(生物型1~3),牛種(生物型1~7.9)。豬種(生物型1~5)及綿羊型副睾種,沙林鼠種,犬種(各1個生物型)。我國已分離到15個生物型,即羊種(1~3型),牛種(1~7.9型),豬種(1.3型),綿羊副睾種和犬種各1個型。臨床上以羊、牛、豬三種意義最大,羊種致病力最強。多種生物型的產生可能與病原菌為適應不同宿主而發生遺傳變異有關。

本菌生長對營養要求較高,目前實驗室研究多用牛、羊新鮮胎盤加10%兔血清製作培養基,其效果較好。但即使在良好培養條件下生長仍較緩慢,在不良環境,如坑生素的影響下,本菌易發生變異。當細菌壁的脂多糖(LPS)受損時細菌落即由S型變為R型。當胞壁的肽聚糖受損時,則細菌失去胞壁或形成胞壁不完整的L型布魯氏菌。這種表型變異形成的細菌可在機體內長期存在,伺環境條件改善後再恢復原有特性。

本菌有A、M和G三種抗原成份,G為共同抗原,一般牛種菌以A抗原為主。A與M之比為20:1;羊種菌以M為主,M比A為20:1;豬種菌A:M為2:1。製備單價A、M抗原可用其鑒定菌種。布魯氏菌的抗原與傷寒、副傷寒、沙門菌、霍亂弧菌、變形桿菌OX19等的抗原有某些共同成份。本菌致病力與各型菌新陳代謝過程中的酶系統,如透明質酸酶、尿素酶、過氧化氫酶、琥珀酸脫氫酶及細胞色素氧化酶等有關。細菌死亡或裂解後釋放內毒素是致病的重要物質。

布魯氏菌在自然環境中生活力較強,在病畜的分泌物,排瀉物及死畜的臟器中能生存4個月左右,在食品中約生存2個月。加熱60℃或日光下曝晒10~20分鐘可殺死此菌,對常用化學消毒劑較敏感。

流行病學

本病流行於世界各地,據調查全世界160個國家中有123個國家有布魯氏菌病發生。我國多見於內蒙、東北,西北等牧區。解放前在牧區常有流行,在北方農區也有散發。解放後國家成立了專門防治機構,發病率也逐年下降。

(一)傳染源 目前已知有60多種家畜、家禽,野生動物是布魯氏菌的宿主。與人類有關的傳染源主要是羊、牛及豬,其次是犬。染菌動物首先在同種動物間傳播,造成帶菌或發病,隨後波及人類。病畜的分泌物、排泄物、流產物及乳類含有大量病菌,如實驗性羊布氏菌病流產後每毫升乳含菌量高達3萬個以上,帶菌時間可達1.5~2年,所以是人類最危險的傳染源。各型布魯氏菌在各種動物間有轉移現象,即羊種菌可能轉移到牛、豬,或相反。羊、牛、豬是重要的經濟動物,家畜與畜產品與人類接觸密切,從而增加了人類感染的機會。

患者也可以從糞、尿、乳向外排菌,但人傳人的實例很少見到。

(二)傳播途徑 ①經皮膚粘膜接觸傳染 直接接觸病畜或其排泄物,陰道分泌物,娩出物;或在飼養、擠奶、剪毛,屠宰以及加工皮、毛、肉等過程中沒有注意防護。可經皮膚微傷或眼結膜受染;也可間接接觸病畜污染的環境及物品而受染;②經消化道傳染 食用被病菌污染的食品、水或食生乳以及未熟的肉、內臟而受染;③經呼吸道傳染 病菌污染環境後形成氣溶膠,可發生呼吸道感染。這三種途徑在流行區可兩種或三種途徑同時發生;④其它如蒼蠅攜帶,蜱叮咬也可傳播本病。但重要性不大。

(三)易感人群 人類普遍易感 ,病後可獲得一定免疫力,不同種布魯氏菌間有交叉免疫,再次感染髮者有2~7%,疫區居民可因隱性染病而獲免疫。

(四)流行特徵 本病一年四季均可發病,但以家畜流產季節為多。發病率牧區高於農區,農區高於城市。流行區在發病高峰季節(春末夏初)可呈點狀暴發流行。患病與職業有密切關係,獸醫、畜牧者、屠宰工人、皮毛工等明顯高於一般人群。發病年齡以青壯年為主,男多於女。牧區存在自然疫源地,但疫區流行強度受布魯氏菌種、型及氣候,人們的生活水平與對牧畜、牧場管理情況的影響。

發病機理與病理變化

病菌自皮膚或粘膜侵入人體,隨淋巴液達淋巴結,被吞噬細胞吞噬。如吞噬細胞未能將菌殺滅,則細菌在胞內生長繁殖,形成局部原發病灶。此階段有人稱為淋巴源性遷徙階段,相當於潛伏期。細菌在吞噬細胞內大量繁殖導致吞噬細胞破裂,隨之大量細菌進入淋巴液和血循環形成菌血症。在血液里細菌又被血流中的吞噬細胞吞噬,並隨血流帶至全身,在肝、脾、淋巴結、骨髓等處的單核—吞噬細胞系統內繁殖,形成多發性病灶。當病灶內釋放出來的細菌,超過了吞噬細胞的吞噬能力時,則在細胞外血流中生長、繁殖,臨床呈現明顯的敗血症。在機體各因素的作用下,有些遭破壞死亡,釋放出內毒素及菌體其它成份,造成臨床上不僅有菌血症、敗血症,而且還有毒血症的表現。內毒素在致病理損傷,臨床癥狀方面目前認為起著重要作用。機體免疫功能正常,通過細胞免疫及體液免疫清除病菌而獲痊癒。如果免疫功能不健全。或感染的菌量大、毒力強,則部分細菌逃脫免疫,又可被吞噬細胞吞噬帶入各組織器官形成新感染灶,有人稱為多發性病灶階段。經一定時期後,感染灶的細菌生長繁殖再次入血,導致疾病複發。組織病理損傷廣泛。臨床表現也就多樣化。如此反覆成為慢性感染。

未經治療的患者血清抗體最先是IgM升高,隨後是IgG升高,IgA在其後呈低水平上升,持續約一年後下降。此後每當病情反覆加重時,IgG又可迅速回升。動物實驗用牛種布魯氏菌免疫家兔,提取IgM,IggG,分別作殺菌試驗,證明IgM,IgG有較強的殺菌活性。用強毒羊種菌感染豚鼠後,提純IgG,IgM能起保護作用。但也有人認為血清抗體與保護免疫不相關,僅可作為疾病活動的標誌。如Hodgkin』s病,淋巴瘤的患者布魯氏菌病發病率高;布魯氏菌抗原皮試在敏感患者呈典型超敏反應。說明細胞免疫在抗布魯氏菌感染上起著重要作用。本病的慢性期檢測發現有循環免疫複合物增加,還可出現自身抗體,表明慢性期體液免疫也參與了病理損傷。有人報道慢性期IgG型循環免疫複合物升高占患者的53.13%,IgM型循環免疫複合物升高占患者28.13%,故認為一半以上的患者組織損傷可能為循環免疫複合物所致。研究還發現1/3的患者下丘腦—垂體—腎上腺系統功能減退,致機體失去了免疫穩定作用,也可能是疾病慢性化的原因之一。

機體的各組織器官,網狀內皮系統因細菌、細菌代謝產物及內毒素不斷進入血流,反覆刺激使敏感性增高,發生變態反應性改變。近期的研究表明,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ型變態反應在布魯氏菌病的發病機理中可能都起一定作用。疾病的早期人體的巨噬細胞,T細胞及體液免疫功能正常,它們聯合作用將細菌清除而痊癒。如果不能將細菌徹底消滅,則細菌、代謝產物及內毒素反覆在局部或進入血流刺激機體,致使T淋巴細胞致敏,當致敏淋巴細胞再次受抗原作用時,釋放各種淋巴因子,如淋巴結通透因子、趨化因子、巨噬細胞移動抑制因子、巨噬細胞活性因子等。致以單核細胞浸潤為特徵的變態反應性炎症,形成肉芽腫、纖維組織增生等慢性病變。

本病病理變化廣泛,受損組織不僅為肝、脾、骨髓、淋巴結,而且還累及骨、關節、血管、神經、內分泌及生殖系統;不僅間質細胞,而且還損傷器官的實質細胞。其中以單核-吞噬細胞系統的病變最為顯著。病灶的主要病理變化:①滲出變性壞死改變 主要見於肝、脾、淋巴結、心、腎等處,以漿液性炎性滲出,夾雜少許細胞壞死;②增生性改變 淋巴、單核-吞噬細胞增生,疾病早期尤著。常呈瀰漫性,稍後常伴纖維細胞增殖;③肉芽腫形成 病灶里可見由上皮樣細胞、巨噬細胞及淋巴細胞,漿細胞組成的肉芽腫。肉芽腫進一步發生纖維化,最後造成組織器官硬化。三種病理改變可循急性期向慢性期依次交替發生和發展。如肝臟,急性期內可見漿液性炎症,同時伴實質細胞變性、壞死;隨後轉變為增殖性炎症,在肝小葉內形成類上皮樣肉芽腫,進而纖維組織增生,出現混合型或萎縮型肝硬化。

臨床表現

本病臨床表現複雜多變、癥狀各異,輕重不一,呈多器官病變或局限某一局部。根據1977年九月我國北方防治地方病領導小組辦公室頒發的「人布魯氏菌病的診斷和治療效果判定試行標準」,臨床上分型為:多性期;慢性活動型;慢性期相對穩定型。國外按魯德涅夫(рудHEB)分期法分為:急性期,指患病3個月以內;亞急性期,3個月到1年;慢性期,1年以上。

潛伏期為7~60天,平均兩周。少數患者可長達數月或1年以上。

(一)急性期 80%起病緩慢,常出現前驅癥狀,其表現頗似重感冒。全身不適,疲乏無力,食納減少,頭痛肌痛、煩躁或抑鬱等。持續3~5天。10~27%患者急驟起病,以寒戰高熱,多汗,遊走性關節痛為主要表現。

發熱 76.8%以上有發熱.典型病例熱型呈波浪狀,初起體溫逐日升高,達高峰後緩慢下降,熱程約2~3周,間歇數日至2周,發熱再起,反覆數次。但據729例熱型分析,目前呈典型波狀熱僅佔15.78%,低熱佔42.11%,不規則熱佔15.36%,間歇熱為12.76%,其它尚有弛張熱、稽留熱型等。熱前多伴寒戰畏寒。高熱患者意識清晰,部分還可以下床活動,而熱退後反感癥狀惡化,抑鬱寡歡,軟弱無力。

多汗 為本病的突出癥狀之一,每於夜間或凌晨退熱時大汗淋漓。也有患者發熱不高或處於發熱間歇期仍多汗。汗味酸臭。盛汗後多數感軟弱無力,甚至可因大汗虛脫。

關節痛 76.09%以上有關節痛,與發熱並行。疼痛呈錐刺樣或鈍痛,痛劇者似風濕,輾轉呻吟。但關節疼痛程度與病理改變並不平行。病變主要累及大關節,如髖、肩、膝等,單個或多個,非對稱性,局部紅腫。也可表現為滑膜炎,腱鞘炎、關節周圍炎。少數表現為化膿性關節炎。急性期患者疼痛多呈遊走性,慢性期病變已定局,疼痛固定某些關節。肌肉也痛,尤其下肢肌及殿肌,重者呈痙攣性痛。

泌尿生殖系病症 因睾丸炎及附睾炎引起睾丸腫瘤是男性患者常見癥狀之一,多為單側。個別病例可有鞘膜積液、腎盂腎炎。女性患者可有卵巢炎、子宮內膜炎及乳房腫痛。但人類引起流產者少。

其它 坐骨神經、腰神經、肋間神經、三叉神經等均可因神經根受累而疼痛。腦膜、腦脊膜受累可發生劇烈頭痛和腦膜刺激症。其次還可出現肝脾腫大,淋巴結腫大以及皮疹。部分患者還可出現頑固性咳嗽,咳白色泡沫痰、鼻衄、便血等。

慢性期 由急性期發展而來,也可缺乏急性病史由無癥狀感染者或輕症者逐漸變為慢性。慢性期癥狀多不明顯,也有典型,呈多樣表現。

慢性期活動型者 具有急性期的表現,也可長期低熱或無熱,疲乏無力,頭痛,反應遲鈍,精神抑鬱,神經痛,關節痛,一般局限某一部位,但重者關節強直,變形。一部分患者自述癥狀很多,缺乏體征,類似神經官能症;另一部分患者表現多器官和系統損害,如骨骼肌肉持續不定的鈍痛,反反覆復,遷延不愈,晚期有的發展成為關節強直,肌肉攣縮,畸形,癱瘓。神經系統表現為神經炎、神經根炎,腦脊髓膜炎。泌尿生殖系統,可有睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、子宮內膜炎等。心血管系統可有支氣管炎或支氣管肺炎。另外尚有肝脾腫大,淋巴結腫大;視網膜血栓性靜脈炎,視神經炎;乳突炎及聽神經損傷等。

慢性期相對穩定型者,癥狀、體征較固定,功能障礙僅因氣候變化,勞累過度才加重。但久病後體力衰竭、營養不良、貧血。

牛種型病例易表現為慢性,羊種型和豬種型病例病情較重,併發症較多。近年來本病有逐漸輕化的趨勢,可能與預防接種及抗生素的普遍應用有關。

患病後複發率6~10%,常在3個月以內發生。可能是細菌為細胞內寄生,不易為抗生素殺滅或者與療程不夠有關。

診斷

臨床診斷主要依據

(一)流行病學資料 是否有流行地區居留史與病畜接觸史,進食未嚴格消毒的乳製品及未煮熟的畜肉史。

(二)臨床表現 反覆發作的發熱,伴有多汗、遊走性關節痛。查體發現肝脾及淋巴結腫大。如有睾丸腫大疼痛,神經痛,則基本可確診。

(三)實驗室檢查

1.血象 白細胞半數正常或輕度減少,淋巴細胞相對或絕對增多,分類可達60%以上。血沉在各期均增速。久病者有輕或中度貧血。

2.細菌學檢查 患者血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做細菌培養。因牛種菌初分離困難。要求嚴格的環境,故各種標本最好採集兩份,一份用含肝浸液的肉湯做培基,在CO2孵箱中培養;另一份放一般環境中孵育,培養時間不得短於2周。急性期陽性率高,慢性期低。骨髓標本較血液標本陽性率高。有人建議慢性布魯氏菌病患者的血液接種到雞胚卵黃中可獲較高陽性率。

3.免疫學檢查

(1)血清凝集試驗(Wright試驗) 試管法較靈敏。患者多在第二周出現陽性反應,1:100以上有診斷價值。病程中效價遞增4倍及以上意義更大。正常人可有低滴度的凝集素;某些傳染病的假陽性率可達30%以上,如兔熱病該凝集效價升高;注射霍亂疫苗的人90%可呈假陽性;接種布魯氏菌活菌苗者,凝集效價也增高。診斷時要注意分析。另外由於抗體IgA、IgG、IgM量的比例不同,如IgA含量高則可出現患者血清低稀釋度為陰性,高稀釋度反為陽性的所謂前帶現象。因此做該實驗時應增大患者血清稀釋範圍。

(2)補體結合試驗 補體結合抗體主要為IgG,出現較遲,持續較久,一般1:16以上即為陽性。對慢性患者有較高特異性。

(3)抗人球蛋白試驗(Coombs』tist) 用於測定血清中的不完全抗體。不全抗體可阻斷完全抗體與抗原的凝集反應,使凝集試驗呈假陰性。Coombs試驗是使不完全抗體與不可見抗原結合的複合物通過抗人球蛋白血清結合成塊,直接可見。故凝集試驗陰性者可作此檢查。1:160以上為陽性。

(4)酶聯免疫吸附試驗(ELISA) 1:320為陽性。此法比凝集法敏感100倍,特異性也好。目前又發展有Dat-ELISA、生物素一新合素ELISA法檢測,特異性更好。

(5)皮膚試驗 為細胞介導的遲髮型變態反應,一般發生在起病20天以後。其方法是以布魯氏菌抗原作皮內試驗,陰性有助於除外布魯氏菌感染。陽性僅反映過去曾有過感染。接種疫苗也可呈陽性,所以對無癥狀的陽性者可視為本病病人。

(6)其它實驗檢查 瓊脂擴散,對流電泳、被動血凝試驗,放射免疫及免疫熒光抗體試驗等均可應用。

特殊檢查 並發骨關節損害者可行X線檢查;有心臟損害可做心電圖;有肝損傷做肝功能檢查。對於腫大的淋巴結必要時可做淋巴結活檢,鏡下看有無特異的肉芽腫。有腦膜或腦病變者可作腦液檢查及腦電圖。腦脊液變化類似結核性腦膜炎者,應當注意。

鑒別診斷

主要與傷寒、副傷寒、風濕熱,肺結核,瘧疾等相鑒別。鑒別時注意體會本病特徵性表現,如發熱伴出汗、關節痛、神經痛、全身軟弱 ;遊走性關節痛;高熱但神志精神尚可,很少有譫妄。再結合流行病學和實驗室檢查可以做出正確診斷。

治療

(一)治療原則 ①早治療。診斷一經確立,立即給予治療,以防疾病向慢性發展;②聯合用藥,劑量足,療程夠。一般聯合兩種抗菌葯,連用2~3個療程;③中醫結合。中醫包括蒙醫、藏醫和漢醫;④綜合治療。以葯為主,佐以支持療法,以提高患者抵抗力;增強戰勝疾病的信心。

(二)基礎治療和對症治療 ①休息。急性期發熱患者應卧床休息,除上廁所外,一般不宜下床活動;間歇期可在室內活動,也不宜過多。②飲食。應增加營養,給高熱量、多維生素、易消化的食物,並給足夠水分及電解質。③出汗要及時擦乾,避免風吹。每日溫水擦浴並更換衣褲一次。④高熱者可用物理方法降溫,持續不退者也可用退熱劑;中毒癥狀重、睾丸腫痛者可用皮質激素;關節痛嚴重者可用5~10%硫酸鎂濕敷;頭痛失眠者用阿斯匹林、苯巴比妥等。⑤醫護人員應安慰病人,做好患者思想工作,以樹立信心。

(三)抗菌治療 急性期要以抗菌治療為主。常用抗生素有鏈黴素、四環素族藥物、磺胺類及TMP,另外氯黴素、利福平、氨苄青黴素也可試用。通常採用:鏈黴素加四環素族藥物或氯黴素。鏈黴素1~2g/日,分兩次肌注;四環素族類的四環素2g/日,分四次服;強力黴素較四環素強,僅需0.1~0.2g/日;氯黴素2g/日,分次服。第二為TMP加磺胺類葯或加四環素族葯。如復方新諾明(每片含TMP80mg,SMZ400mg),4~6片/日,分兩次服。為了減少複發,上述方案的療程均需3~6周,且可交替使用上述方案2~3個療程。療程間間歇5~7天。利福平為脂溶性,可透過細胞壁,抗菌譜較廣,值得試用。

(四)菌苗療法 適用於慢性期患者,治療機理是使敏感性增高的機體脫敏,減輕變態反應的發生。方法有靜脈、肌肉、皮下及皮內注射,視患者身體情況,接受程度而守。每次注射劑量依次為40萬、60萬、80萬、200萬、350萬、1050萬、2550萬、6050萬菌體,每天、隔日或間隔3~5日注射一次。以7~10次有效注射量為一療程。菌苗療法可引起劇烈全身反應,如發冷、發熱、原有癥狀加重,部分患者出現休克、呼吸困難。故肝腎功能不全者,有心血管疾病、肺結核者以及孕婦忌用。菌苗療法也宜與抗菌藥物同時應用。

(五)水解素和溶菌素療法 水解素和溶菌素系由弱毒布魯氏菌經水解及溶菌後製成,其作用與菌苗相似,療效各說不一。

(六)中醫中藥療法 祖國醫學認為急性期系外感濕熱病邪為患,慢性期因久病正氣耗傷,風、寒、濕三氣雜合,表現為虛證、血瘀、痹證和濕熱等。治療應辨證施治。急性期給予清熱、利濕、解毒方劑,如三仁湯,獨活寄生湯等。慢性期根據證型分別用益氣陰煎,細辛牡蠣湯,復方馬錢子散,逐瘀湯,化瘀丸,三黃一見喜湯,晰蜴散,穿山龍製劑等。中國科學院流研所應用白瓜丸(白芷、川草、木瓜、牛夕、防風、地骨皮、雙花、乳香、當歸、全蟲、肉桂、生地、白芍、麥冬、甘草、連翹、青陳皮、黃連)治療190例,總有效率達93.68%對疼痛改善尤為顯著。

針灸也有一定療效。

(七)其它療法 腎上腺皮質激素對中毒癥狀重者,伴有睾丸炎者,伴頑固性關節痛者可應用。免疫增強劑及免疫調節劑,如左旋米唑、轉移因子等對調節機體免疫力可能有益。物理療法對症治療也可應用。

慢性期的併發症治療可隨症使用抗生素及對症措施。

預防

在我國推廣以「檢疫、免疫、捕殺病畜」的綜合性防治措施,同時針對疾病流行的三個環節採取相應措施,已使人間發病率由1980年的0.07/10萬下降到1989年的0.03/10萬。

(一)管理傳染源 對牧場、乳廠和屠宰場的牲畜定期衛生檢查。檢出的病畜,及時隔離治療,必要時宰殺之。病畜的流產物及死畜必需深埋。對其污染的環境用20%漂白粉或10%石灰乳消毒。病畜乳及其製品必需煮沸消毒。皮毛消毒後還應放置三個月以上,方准其運出疫區。

病、健畜分群分區放牧,病畜用過的牧場需經三個月自然凈化後才能供健康畜使用。

(二)切斷傳播途徑 加強對畜產品的衛生監督,禁食病畜肉及乳品。防止病畜或患者的排泄物污染水源。對與牲畜或畜產品接觸密切者,要進行宣傳教育,做好個人防護。

(三)保護易感人群及健康家畜 除注意防護外,重要措施是進行菌苗免疫。

對接觸羊、牛、豬、犬等牲畜的飼養員,擠奶員、獸醫、屠宰人員、皮毛加工員及炊事員等,均應進行預防接種。人用19—BA菌苗及104M菌苗,以後者效果稍好。但免疫期均為一年,需每年接種一次,而多次接種又可使人出現高度皮膚過敏甚至病理改變。另外,接種後產生的抗體與自然產生的抗體無法鑒別,給診斷帶來困難,因此近年主張不要廣泛使用。新近從牛型布魯氏菌體中提取PI,進行了人群接種,表明免疫原性強,反應較輕,並有利於感染與免疫之鑒別。將來可能代替104M活菌苗,用於人群接種。 對健康畜行預防注射,菌苗有牛型19號菌苗及豬型2號菌苗。預防注射對孕畜可引起流產,故應在配種前進行。近年牧區試驗的豬型2號苗飲水免疫、羊5號菌苗氣霧免疫及對羔羊和犢牛口服(100菌)免疫等都取得了很好效果,各地可因地制宜地採取。

併發症

有心內膜炎、心包炎、腦膜腦為、腦膜炎、脊髓炎、支氣管肺炎、胸膜炎、子宮內膜炎等,個別病人可發生失語、癱瘓、聽力減退、耳聾、角膜炎、視神經炎、視網膜炎、腎炎、腎盂腎炎等。妊娠患者發生流產者約佔1%。

預後

預後良好,患者大多於3~6個月內康復,僅10%~15%病例的病程超過6個月。未經抗菌藥物治療的病死率為2%~3%,主要死亡原因為心幾膜炎、嚴重中樞系統併發症、全血細胞減少症等。慢性患者可遺傳關節病變、肌腱攣縮等而使肢體活動受限。

參考

  • 《默克家庭診療手冊》- 布氏桿菌病
  • 《傳染病學》- 布魯氏菌病
布氏桿菌病413


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