全稱布魯士桿菌病,由布氏桿菌引起的人畜共患的急、慢性傳染病。又稱馬爾他熱或波狀熱。其臨床特點為長期發熱、多汗、關節痛、睾丸炎、肝脾腫大等。病菌為革蘭陰性短小球杆菌。廣泛流行於世界許多國家,高發地區為地中海地區,亞洲,中南美洲等。全世界每年發病例約500000。新中國成立前本病流行嚴重,新中國成立後成立了專門防治機構,發病率已明顯減少,但自1994年以來,我國人畜布氏菌病又有回升,很多已經基本控制的地區又有新的人畜布氏菌病流行,如山東省濱州地區,河北省磁縣以及山西省,遼寧省等。產生疫情回升的主要原因是「不經檢疫家畜的自由貿易,交換和流動」。此外,放鬆對乳及肉等畜產品的監督、管理、消毒,家畜不能及時、廣泛免疫,以及防治隊伍渙散,對布氏菌病防治鬆懈麻痹等都是重要原因。因此,我們必須加強對布氏菌病的防治以期達到在全國範圍內長期基本控制的目標。

布氏菌病的病因

(一)發病原因

布魯菌屬(Brucella)為不活動、微小、革蘭陰性的多形性球杆菌,無莢膜、鞭毛、芽孢及天然質粒。根據1985年布魯菌專門委員會公布的分類方案,布魯菌可分為六個生物種19個生物型,即羊種(馬爾他布魯菌,Br.melitensis)(生物型1~3)、牛種(流產布魯菌,Br.abortus)(生物型1~7,9)、豬種(Br.suis)(生物型1~5),以及綿羊附睾種(Br.ovis)(生物型1)、沙林鼠種(Br.neotomae)(生物型1)、犬種(Br.canis)(生物型1)。本菌生物型較多的原因,可能是由於同一種生物型可在不同種類宿主體內繁殖,從而發生了多種遺傳變異的緣故。例如,某一混放牧區內,從羊體內曾分離出牛1,牛3,牛7,和牛9。從豬體內曾分離出牛1和牛6等。本菌分型對臨床和流行病個種中以羊、牛、豬三種的意義最大,其餘三種僅犬種偶感染人,綿羊附睾種、沙林鼠種感染人則罕見。從臨床看,六個生物種中牛種的致病力最弱,感染後癥狀較輕,甚至無癥狀,常呈散發;以羊種的致病力最強,感染後癥狀較重,可引起暴發流行。各菌株的致病力也不相同,弱毒株和牛種的各種毒株的致病力均弱,而羊種、豬種的強毒株的致病力強。從流行病學看,分型更有重要意義。如傳染源的追蹤,流行病學調查等。在我國發現的主要為羊、牛、豬三種,流行性以羊種流行為主,其次為牛種,豬種僅在少數地區流行。對於犬種感染,近年發現,我國很多地區也出現了犬中有犬種感染,其感染率可達7.5%,人群感染率也較高,但相關的信息尚需進一步證實。本菌生長對營養要求較高。但即使在良好培養條件下生長仍較緩慢,因此培養至少4周仍無菌生長才能判定為陰性。本菌為需氧菌,但豬種生長時,特別是初代培養時需5%~10%的二氧化碳。布魯菌在自然環境中生命力較強,可通過多種途徑傳播,由於該菌存在於流產胎兒、胎衣、羊水、流產母畜的陰道分泌物及公畜的精液內,多經接觸流產時的排出物及乳汁或交配而傳播,所以與患病家畜接觸多的人員以及牧區人員更易感染該病。該菌在病畜的分泌物、排泄物及在畜的臟器中能生存4個月左右,在牛奶中可存活18個月,皮毛上可存活4個月。但對常用的物理化學消毒法均較敏感,一般常用消毒藥都能很快將其殺死,3%含氯石灰澄清液數分鐘均可殺死。根據該軍的此特點可以選擇合適的消毒藥品對疫區環境進行消毒防疫。此外布氏桿菌對熱敏感,濕熱60℃ 10~20min或日光下暴晒10~20min。本菌各種之間有共同抗原,故一種有效菌苗對各種均有預防作用。在抗生素等的作用下本菌可變成L型,此型可在體內長期存在並可逆轉為普通型,這可能和複發有關,所以在應用抗生素治療該病時為避免產生耐藥性可選擇聯合用藥。

(二)發病機制

研究很多,但迄今尚未完全闡明。本菌致病毒力因子的物質基礎是LPS、外膜蛋白(OMP)和某些毒力相關因子(如過氧化氫酶、尿素酶、Cu/Zn超氧歧化酶等)。現已證明S型菌毒力明顯高於R型菌,是因R型菌細胞壁中缺少S型菌的LPS,S型菌抗機體吞噬細胞能力強於R型菌有關。該病菌可通過消化、呼吸道傳染,但主要是接觸受染。一般認為,布魯菌經皮膚黏膜侵入人體後,主要經淋巴管侵入局部淋巴結生長繁殖並被巨噬細胞吞噬,如如吞噬細胞未能將細菌殺滅則形成感染灶,經大量生長繁殖後衝破淋巴屏障而進入血液循環,在血循環中布魯菌繼續生長、繁殖、死亡、釋放內毒素,遂引起菌血症、毒血症。內毒素在急性期癥狀的發生中起重要作用,1mg內毒素可使體溫上升至40.5℃並引起嚴重的菌血症、毒血症全身癥狀。此時如人體的免疫功能正常,可通過T細胞、巨噬細胞和特異性抗體的聯合作用將細菌清除而痊癒。如果特異性免疫功能不能將細菌清除,尤其是S型菌,則細菌可隨血液,特別是巨噬細胞進入各器官組織形成感染灶或遷徙性病灶。病灶中的細菌又可多次進入血液循環而形成複發和各種變態反應性表現,導致反覆犯病及病情加重。在慢性期階段,細菌主要局限於各器官組織,使局部器官組織受損。此外也有可能細菌已被清除,但由細菌引起的機體變態反應還存在時也會引起局部病變。布魯菌主要寄生於細胞內,抗菌藥物不易進入而發揮殺菌作用,這可能是布氏菌病難以根治的原因之一。本病的病理變化極為廣泛,幾乎所有器官組織均可被侵犯。其中以單核吞噬細胞系統、骨關節系統、神經系統等常見最為常見。在急性期常有瀰漫性細胞增生,慢性期則可出現由上皮細胞、巨噬細胞、漿細胞及淋巴細胞組成的肉芽腫。這種肉芽腫和人類結節病的病變類似,無乾酪樣壞死,乃本病的典型病變。其餘如心血管系統、運動系統、生殖系統、神經系統等均常有輕重不等的病變。

布氏菌病的癥狀

本病的臨床表現非常複雜,因此分型困難。根據1977年我國北方防治地方病領導小組辦公室頒發的「人布氏菌病的診斷和治療效果判定試行標準」,臨床分型為急性期、慢性期。慢性期又分為活動型及相對穩定型。潛伏期7~60天,平均2周,少數患者可達數月至1年以上。

1.急性期 起病緩慢,急性期癥狀多在3~6月內消退。突出表現為寒戰、發熱、多汗。發熱平均為2~3周,數日至2周後再次發勢,呈波浪起伏。熱型多為弛張熱,也可呈不規則熱。發熱時中毒癥狀不明顯,有時退熱後癥狀反比發熱時為重,故又曾稱本病為波狀熱(undulant fever)。多汗亦為本病突出的癥狀之一,常於夜間或凌晨熱退時大汗淋漓。常因大汗浸濕衣被,且與熱退相伴,為本病另一突出特徵。關節痛常較劇烈,與風濕熱類似,呈遊走性,主要累及大關節,少數伴關節紅腫,或肌肉疼痛。睾丸腫痛最具特徵性,約佔男性患者的20%~40%,是由睾丸炎及附睾炎所致,多為單側。女性可患卵巢炎,孕婦可流產。腰骶神經病變,造成坐骨神經痛也較多見。肝脾腫大也很常見。其他尚可有頭痛、神經痛、淋巴結腫大,皮疹等。

2.慢性期 病程超過一年,稱為慢性期。可由急性期發展而來,也可無急性期病史直接表現為慢性。常見癥狀有低熱、疲乏、出汗、頭痛、肌肉及關節酸痛、抑鬱、煩躁。又分為慢性期活動型及慢性期相對穩定型。

(1)凡慢性炎症表現明顯者:低熱,癥狀、體征反覆出現或加重者為活動型。

(2)凡無慢性炎症表現者:體溫正常、癥狀體征或功能障礙較固定。僅於氣候變化、勞累過度時才加重者,為相對穩定型。本期表現更是多種多樣,基本上可分兩類:一是全身性非特異性癥狀,類似神經官能症和慢性疲勞綜合征;另一類是器質性損害,其中以骨骼-肌肉系統最為常見,如大關節損害、肌腱攣縮等,神經系統病變也較常見,如周圍神經炎、腦膜炎等。泌尿生殖系統病變也可見到,如睾丸炎、附睾炎、卵巢炎等。

病理特徵為全身瀰漫性網狀內皮細胞增生和肉芽腫結節形成。

流行病學發病以春夏為多,牧區發病率高。了解所到地區、職業、接觸範圍等情況有助診斷。在流行地區有與病畜接觸史,不明原因發熱、頭痛及淋巴結、脾、肝腫大者,應懷疑本病,流行病學資料對協助診斷本病有重要意義,如經詳細調查,確無感染本病可能者,則基本可排除本病。反之,如確有受染本病的可能,而臨床上出現反覆發作的發熱、顯著多汗、關節痛、睾丸腫痛時,潛伏期也符合,則診斷基本可以成立。血、骨髓、尿、腦脊液、膿液等培養陽性乃確診本病的主要依據,應多次送檢。有條件時也可應用PCR檢測。檢測特異性抗體的血清凝集試驗也有較大的診斷價值,特別是病程中效價有4倍以上升高者意義更大。酶聯免疫吸附試驗(ELISA)更靈敏,血清效價比試管凝集試驗可高100倍,特異性也較好,值得廣泛採用。補體結合試驗及抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)因操作較複雜,故僅用於凝集反應和ELISA試驗陰性的病例,特別是慢性病例。皮內試驗對現症患者診斷的意義不大,但如皮試陰性則有助於排除本病。

布氏菌病的診斷

布氏菌病的檢查化驗

1.外周血象 主要檢測白細胞計數、淋巴細胞計數、紅細胞沉降率。白細胞計數正常或偏低。淋巴細胞相對或絕對增加。有時可出現少數異型淋巴細胞。血沉在急性期增速,慢性期則正常或偏高,持續增速提示有活動性。

2.病原體分離 可從血液,骨髓,腦脊液,尿液,膿液等進行分離。早期血、骨髓培養陽性率可達70%~80%。骨髓培養的陽性率較血培養高。牛型布魯菌初分離時不易生長,需有適當的二氧化碳環境。因布魯菌生長較慢,故各種培養需經孵育2~4周後仍無細菌生長,才能判為陰性。但有人報告,如採用BACTEC9240血培養系統,則93%(90/97)可在5天內或97.6%(41/42)可在2~6天內檢出。最近的報告也證實了這一點:血培養均可在7天內,骨髓培養均在4天內獲得陽性結果。一般認為血培養陽性率急性期高,慢性期低。必要時可將標本接種豚鼠以分離布魯菌。有人建議,先將標本,特別是慢性布氏菌病的血液注入雞蛋的卵黃中,37℃培養5天後,再將卵黃液轉種到瓊脂斜面上,37℃ 2~3天後觀察,認為可提高陽性率。從腦脊液,尿液,膿液等得到的病菌可將標本接種於豚鼠或小白鼠培養。

3.免疫學檢查

(1)血清凝集試驗:方法很多,常用者有試管法和平板法。前者較靈敏,操作也較簡單,特異性也較好,故實驗室常用此方法;後者操作更簡單,靈敏性也高,但可有假陽性,故適用於作為篩選檢查用。平板法又分為許多種,其中以虎紅緩衝液玻片凝集試驗(RBPT)效果最理想。凝集試驗宜月逐周測定,高效價或效價成倍升高者有診斷價值。凝集試驗於病程第1周即可出現,第2~3周常呈強陽性。試管法1∶100以上有意義。病程中效價有4倍以上升高者意義更大。但接種過布魯菌菌苗、霍亂菌苗、兔熱病菌苗,或做過布魯菌素皮內試驗均可使凝集效價增高,應當注意。另外凝集反應可有前帶現象(低稀釋度時陰性,而高稀釋度時反陽性)故稀釋度至少應在1∶100以上。有人認為是由於存在IgA抗體導致前帶現象出現,有人則認為與IgA,IgG,IgM的比例有關,當以IgA抗體為主時就可出現前帶現象。凝集反應在急性期時陽性率很高,可達80%~90%,慢性期則較低,僅30%左右。慢性患者凝集試驗陰性時宜作ELISA或抗人球蛋白試驗,為鑒別自然感染和人工免疫,或明確疾病是否活動,則可作2-ME試驗。

(2)酶聯免疫吸附試驗(ELISA):1∶320為陽性。靈敏性比凝集實驗還高,特異性也很好。且可分別測定IgM,IgG,IgA抗體。其中IgM抗體出現較早,約於感染後1個月達高峰,然後開始下降。IgG抗體產生較晚,至6個月達高峰,10個月後開始下降。IgA抗體的消長規律與IgG相似,且不易被巰基化合物破壞。分別測定不同的抗體有助於複發的判斷,複發時IgG抗體重新升高,而IgM,IgA抗體常繼續下降。本法還可分別測定抗胞質(CP)抗體及抗LSP抗體。前者特異性較好,但出現較晚,且早期抗菌治療可影響其出現,後者出現較早,且不受抗菌藥物的影響,但特異性稍差,故如兩者同時檢測,效果最好。本法可同時用於急、慢性病人的診斷。近來有採用親和素酶聯免疫吸附試驗,較ELISA更敏感。

(3)補體結合試驗:1∶16為陽性。急性期及慢性期的陽性率均比凝集試驗高,特異性也很強,但陽性出現時間較晚,病程第3周才開始陽性,且操作較為複雜,故僅用於診斷困難者,特別是慢性患者。

(4)抗人球蛋白試驗:1∶160為陽性。用於測定病人產生不完全抗體,不完全抗體雖可與抗原結合,但肉眼不可見。當將抗人球蛋白免疫血清加入抗原-不完全抗體複合物中,即出現直接可見的反應。陽性出現較晚,消失也較慢。比凝集試驗及補體結合試驗更靈敏,急性期及慢性期陽性率均較高,特異性也較強。但操作較複雜,故僅用於診斷困難的病例,特別是慢性患者。

(5)其他血清學試驗:被動血凝試驗,瓊脂擴散試驗,間接免疫熒光試驗,免疫電泳以及斑點免疫法(應用銀標記的布菌特異性抗原)等均可應用。但是上述方法因操作複雜,不適於普遍採用。

(6)2-巰基乙醇(2-mercaptoethanol,2-ME)試驗 本法可檢測IgG,用於鑒別自然感染與菌菌免疫。自然感染達1個月後,體內凝集即以IgG型為主(初為IgM型),該IgG對2-ME有耐受性;而菌菌免疫後3個月內的凝集素均以IgM為主,可為2-ME所破壞。

(7)皮內試驗為遲發性超敏反應。發病後2~3周開始出現陽性,痊癒後仍能持續數年至20年,故陽性時不能鑒別是現症患者還是既往感染,陰性時則不支持本病的診斷。一般僅用於流行病學調查。

4.分子生物學檢查 近年來有人應用能擴增編碼Mr為31×103布魯菌抗原的223bp基因片段的引物進行PCR法以診斷布病。認為特異性與靈敏性均很好。除Ochrobactrum spp外,其他在血清學和種系發生學(phylogenesis)與布魯菌有關的其他微生物均陰性。有人對31例布氏菌病患者及45例健康人進行此種檢測,結果特異性100%,陽性率97%,而且發現血清的陽性率高於全血。最近又有人應用套式(nest)PCR,認為可檢測到30個細菌,且無交叉反應。

5.其他輔助檢查 X線檢查可用於檢查骨、關節是否有病變及病變情況。也可以通過心電圖、腦電圖檢查是否有心腦組織的感染症狀。

組織病理可在網狀內皮系統如淋巴結、脾、肝產生上皮樣細胞肉芽腫。皮損的組織學變化常無特異性,血管周圍有強烈炎症反應,血管內皮明顯增生,肉芽腫形成。

布氏菌病的鑒別診斷

本病急性期應與血白細胞不高的較長期發熱性疾病進行鑒別,特別是同時有多汗、關節疼痛、肝脾重大者,如傷寒、結核、類風濕關節炎、淋巴瘤、膠原病等。傷寒、結核常規下都是由特定的菌種引起的,傷寒一般由傷寒桿菌引起,結核則一般由結核桿菌導致發病。類風濕關節炎術語自身免疫性疾病。通過分析這些病的治病源均可布氏菌病區別。慢性期則需與慢性骨關節病,神經官能症,慢性疲勞綜合征等進行鑒別。

布氏菌病的併發症

1.血液系統 貧血,白細胞減少,血小板減少比較常見,嚴重的全血減少主要由細胞吞噬作用(cytophagocytosis)引起,骨髓中的肉芽腫也可能起一定作用。血小板減少嚴重時會引起機體凝血障礙,出現紫癜、鼻出血、牙齦出血、口腔粘膜出血、胃腸道也可出血。血小板減少性紫癜的發生率約1%~4%,當癥狀非常嚴重且持續時間很長時則需要考慮採取皮質激素或切脾治療。

2.眼睛 葡萄膜炎、視神經炎、視神經盤水腫及角膜損害均有相關病例的出現,免疫複合物可能是引發葡萄膜炎的病因,多見於慢性布氏菌病。視神經炎會導致患者視力急劇下降,色覺異常或僅有視野損害、眼痛。

3.神經系統 發生率約3%~5%。可見腦膜炎、腦膜腦炎、脊髓炎、多發性神經根性神經病(polyradiculoneuropathy)等。腦膜炎時腦脊液的變化類似結核性腦膜炎:腦脊液中淋巴細胞增多,蛋白質增多,葡萄糖輕度減少;細菌培養及抗體檢測均可陽性。脊髓炎時雙下肢的麻木和麻刺感、病變相應部位的背痛。出現多發性神經根性神經病時,病情比較嚴重,癥狀以感覺障礙為主述較多,體征輕則下肢無力,重則四肢癱,包括軀體癱瘓、球麻痹、面肌以至眼外肌麻痹。最嚴重的是呼吸肌麻痹。

4.心血管系統 主要為心內膜炎,主要侵犯主動膜瓣。50%的患者為主動膜瓣原來就有病者,病死率較高。此外,偶可見心肌炎、心包炎、主動脈炎等。主要癥狀是心血管發生器質性病變,並引發血栓、心力衰竭等細血管疾病。

5.多數人認為,妊娠婦女罹患布氏菌病病如不進行抗菌治療,則會引起的妊娠的自然終止。流產,早產,死產均可發生。

6.其他 肝膿腫、脾膿腫、肺炎、腎小球腎炎、胸膜炎等均有人報告。胸腔積液的改變類似結核性胸膜炎,包括腺苷脫氨酶(ADA)的升高。

布氏菌病的預防和治療方法

預防:

應採取以家畜預防接種為中心的綜合措施。

1.控制傳染源 對家畜可採取「定期檢疫」、「屠宰病畜」、「病健畜分群放牧」、「菌苗免疫」等方法。畜群進行流行病學調查和檢疫,發現患畜應隔離於專設牧場中,淘汰染病家畜,給健康畜群注射疫苗。菌苗免疫的效果很好。免疫的方法也有多種。其中牛型19 號(S19)菌苗注射對預防羊、牛都有很好的預防效果。但是可引起孕畜流產,故應在配種前注射,而且應注意防止感染人。豬型2號(S2)菌苗飲水免疫的效果也很好,對預防羊、牛、豬均有效,而且簡便易行,節省勞力和藥品器材,不會引起孕畜流產。不足之處是,在水源多的地方,牲畜不習慣喝水槽里的水,需逐一定量灌服。另外,如讓牲畜自行飲水,則接種量有多有少,也會影響免疫效果。近年來有人認為,如給羔羊和犢牛進行免疫(口服或注射),則免疫效果可持續較長時間,可減少接種次數,節約大量菌苗。此外,水源豐富,難以推行飲水免疫的地區可應用羊5號(M5)菌苗氣霧免疫,該法免疫效果好、速度快、省人力,對家畜進行免疫時應注意個人防護,需穿著防護服、帶膠手套。疫苗免疫中的一個問題是,疫苗免疫所產生的血清學反應與自然感染的血清學反應不易區分,從而使布氏菌病的診斷髮生困難。最近有人報道,對耐利福平的Br.abortus變異株(RB5)不干擾血清學診斷,正進一步研究中。患者雖然作為傳染源的意義不大,但仍需隔離治療,患者的排泄物(主要是尿)應予消毒。

2.切斷傳播途徑也是重要措施之一

(1)牲畜流產物(死胎、胎衣)的處理:流產物應深埋,污染場地嚴格消毒。細菌對光、熱及化學藥劑如3%的漂白粉及來蘇水都很敏感,數分鐘至20min即可殺死。可採用物理消毒法或採用常用消毒劑均能殺菌,如3%漂白粉液等。

(2)畜產品的處理:乳類及乳製品消毒(巴斯德消毒或煮沸)。毛皮消毒(自然存放1~5 個月、日晒、化學消毒、60Coγ照射等)。肉類要熟食。疫區的乳類、肉類及皮毛需嚴格消毒滅菌後才能外運。

(3)家畜糞便要經無害化處理後用做肥料及燃料。

(4)要保護水源,防止被患者及病畜的排泄物所污染。飲用水應徹底煮沸後方可飲用。

(5)做好個人防護,特別是職業人群的防護:接觸病畜時,應著防護裝備:工作服、口罩、帽子、圍裙、乳膠或線手套和膠鞋等。在給家畜接產或處理流產時要謹慎,為防止細菌感染,在接產時,暴露的皮膚應塗擦凡士林,戴眼鏡、口罩、膠皮手套和穿膠靴等。工作期間不吃東西,飯前洗手等。處理完畢,應立即嚴格消毒,胎衣等物要深埋。現場要用2%氫氧化鈉消毒,用具、工作服等可用3%來蘇兒水浸泡消毒。最好預先接種布氏桿菌疫苗,增強免疫力。

3.提高人群免疫力 可接種布魯菌苗。常用者有19-BA 菌苗及104M 菌苗,後者效果似更好一些,但人用菌苗免疫維持時間短,需每年接種,而多次接種又可使人出現高度皮膚過敏反應甚至病理變化。免疫對象僅限於疫區內職業人群及受威脅的高危人群,接種面不宜過廣。此外,接種後體內產生的抗體與自然感染的抗體鑒別較難,常給診斷帶來困難,故近年來多不主張廣泛接種,而僅用於本病活動性疫區皮內試驗陰性的受威脅的人群,如獸醫,牧民,接觸布魯菌的實驗室工作人員等。孕婦、泌乳期婦女、年老體衰者及有心、肝、腎等疾病患者不宜接種。

4.加強宣傳教育。

宣傳面向的對象:疫區和牧區的居民、獸醫、放牧員、飼養員、屠宰工、擠奶工及乳肉加工人員等。

宣傳內容:(1)人感染布病是來自於患病的家畜,尤其是羊、牛、豬等。主要傳播因子是流產物、乳、肉、內臟、皮毛等,傳播途徑主要是接觸受染。(2)布病是可以預防的,而且是可以自愈和治癒的。

布氏菌病的中醫治療

慢性期治療常採用理療、針灸治療。中醫中藥(包括蒙醫蒙葯)也有一定療效。

布氏菌病的西醫治療

藥物治療:

1.急性期治療 應以抗菌治療為主。由於布魯菌為細胞內寄生,故抗菌藥物必須易於穿透細胞膜才能發揮作用,因此體外藥物敏感試驗與臨床療效有時並不一致。為了防止耐葯和複發,一般常需長時間、聯合用藥,而且療程必須較長,如果療程過短,則任何藥物(包括聯合用藥)的複發率均很高。

(1)成人普通布氏菌病常用的治療方案

①四環素聯合鏈黴素:布魯菌對四環素仍高度敏感,其MIC一般均<1mg/L,故這一聯合療法迄今仍為最有效的治療方法之一。四環素2g/d,分4次口服,共6周。鏈黴素1g/d,肌內注射,共2~3周,其複發率<5%。急性期最有效藥物為四環素0.25~0.5g/次,每天4次。連服4周為1個療程。停1周後可依病情再用藥1~2個療程。由於多西環素的半衰期較長,用藥量較小,故有人主張用它來代替四環素。由於鏈黴素有潛在的神經毒性(主要會引起前庭系的前庭神經節病變,出現眩暈、共濟失調等),故有人主張用慶大黴素來代替鏈黴素。但此葯亦有神經毒性及腎毒性(急性腎衰)應注意。

②利福平聯合多西環素:利福平是一種廣譜抗生素,由於其脂溶性作用,較易透過細胞膜滲入到細胞內,也可透過血腦屏障,口服後很易達到抑制布魯菌的濃度。1986年世界糧農組織(Food and Agriculture Organization)和世界衛生組織(WHO)布氏菌病專家委員會建議應用多西環素(0.2g/d)聯合利福平(600~900mg/d),兩葯均1次/d,口服,共6周,對比研究顯示,多西環素-鏈黴素方案及多西環素-利福平方案,如果均應用6周的話,則兩者的療效基本一樣。只是前者對某些合并症,如脊椎炎的療效似乎更好一些。但亦應當注意利福平的毒副作用。利福平有肝毒性,有肝功能損害者慎用利福平。

③磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(復方磺胺甲噁唑)與鏈黴素聯合:前者每次片,3次/日;後者劑量同上。療程3周。

④氧氟沙星聯合利福平:喹諾酮類藥物,特別是氧氟沙星,在體外對布魯菌有很好的作用。但如單獨應用於人類布氏菌病治療則複發率極高。最近土耳其有人報告,氧氟沙星400mg/d,利福平600mg/d,共6周,可取得與多西環素(200mg/d)合用利福平(600mg/d)同樣的療效。這一結果尚需進一步驗證。

(2)對於<8歲的兒童和孕婦的治療:由於四環素具有抑制骨骼生長、可以通過胎盤屏障進入胎兒體內抑制胎兒骨骼生長,故該類患者不宜採用四環素治療。一般可採用利福平45天聯合應用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(復方磺胺甲噁唑)45天或聯合應用慶大黴素7天或奈替米星(netilmicin)7天。例如有人應用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(復方磺胺甲噁唑)或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(復方磺胺甲噁唑)-利福賓士療孕婦布氏菌病,認為此方案可減少妊娠中斷的發生。

(3)也有人試用短程療法,但複發率均較高。例如Solera等用慶大黴素7天,多西環素30天治療35例患者,複發率為22.9%。Abramson等應用慶大黴素5天,多西環素3星期治療10名兒童,結果2例複發;應用慶大黴素5天[(5mg/kg.d),最大量300mg],聯合多西環素[5mg/(kg.d),最大量200mg]3周治療10例8歲以上的兒童;聯合磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(復方磺胺甲噁唑)[10mg/(kg.d)及50mg/(kg.d) ]治療5例<8歲的兒童,結果總治療失敗率(包括複發)為33.3%(5/15)。經過上述研究人員的實驗證明,要想準確地判定藥物對布氏菌病的療效,必須採取最靈敏的血培養方法。因為確有一些本病患者血培養陽性而缺乏任何的病症和體征。鑒於短程療法複發率高

(4)對於合并中樞神經系統,如布魯菌性腦膜炎的治療也可採取以上治療方案,但必須採取易於滲透血-腦屏障的藥物,同時療程應適當延長。以氯黴素聯合鏈黴素效果較好。氯黴素每日~3g靜滴,療程2~3周。此外,有人應用多西環素100mg,2次/d合并應用利福平900mg/d共6~8周,最初2周還加用鏈黴素0.75~1.0g/d,共治療了12例神經性布氏菌病(neurobrucellosis),取得較好的療效。

(5)對於布氏菌病性心內膜炎也可採取上述治療方案,但常需同時採取瓣膜置換術。可採用氯黴素、鏈黴素、四環素、磺胺聯合應用。抗生素的療程也應適當延長。例如,有人用下列方案連續治療了7例布氏菌病性心內膜炎,結果全部治癒。其方案是:7例均於入院後1周內進行瓣膜置換,手術前聯合應用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(復方磺胺甲噁唑),四環素及鏈黴素,手術後應用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(復方磺胺甲噁唑)及四環素平均12(3~15)個月,直至試管凝集反應由術前的≥1∶320,降至≤1∶160。也可使用利福平聯合鏈黴素治療。應用利福賓士療後偶爾會出現耐利福平菌株。除抗菌治療外,對症治療和支持療法也很重要。對毒血症嚴重、睾丸顯著腫痛、全血細胞減少症、心、腦重要器官有併發症的患者也可應用腎上腺皮質激素治療。通過臨床癥狀、栓塞現象消失,血培養多次陰性外,IgG抗體效價的明顯下降等參考指標可以判斷病原菌徹底清除。

2.慢性期治療 慢性活動型患者一般仍應當應用抗菌療法併合用菌苗療法。相對靜止型患者一般多不再採用抗菌療法,而以菌苗療法及對症療法為主。由於慢性病例常具有局限性器質性病變,為消除或減輕病變,減少痛苦,恢復功能。菌苗療法的應用方法很多,靜脈、肌內、皮下、皮內均可採用,其中以靜脈療法較好,以靜注後體溫波動於38~40℃為宜。本法短期療效較好,一般可達72%~75%,長期療效較差,僅20%~33.3%。肝、腎功能不全、心血管疾病、活動性肺結核患者及孕婦忌用。菌苗療法於病原菌一樣可引起寒戰、高熱、大汗、關節痛等劇烈反應。為了減輕菌苗療法的不良反應,有人倡導用水解素或溶菌素療法,此為弱毒株經水解或溶解製成,首劑以每日ml,以後根據情況漸增至2m1,10~15日為一療程。一般反應較輕,但偶可引起肝損害,黃疸發生率為1.42%~5.67%,個別患者可出現神經性耳聾,其療效各地報告不一,總的看來療效不如菌苗療法。

3.手術治療:對膿性病灶可予手術引流。布氏菌感染得骨髓炎應予徹底清創,輔以長期抗菌治療,除四環素及鏈黴素外,亦可試用氯黴素與慶大黴素聯合療法。脊椎炎或椎間盤感染一般無需外科引流,採用抗菌治療便可。

預後:本病的預後良好。未經抗菌藥物治療的病死率也就2%~3%。經抗菌藥物治療後便很少出現病死案例。心內膜炎,嚴重的神經系統併發症,全血細胞減少症等是病死的主要原因。急性期患者中大多數均於3~6個月內恢復健康,部分患者的病程可長達1年以上。慢性期患者治療較困難,有時可遺有關節病變和肌腱攣縮而使肢體活動受限。手術治療只是對感染化膿組織進行手術引流,並無法徹底清除病原菌,所以單純的手術治療預後較差,經抗菌藥物配合治療則能取得良好的預後效果。

布氏菌病的護理

布病可發生於世界各地,我國多見於西北、東北、內蒙古、河南等畜牧業發達的地區。

流行病學 本病感染率的高低主要取決於與病畜接觸機會的多少。以西北地區牧區最高,半農牧地區次之,單純的農業區又次之,城市地區最低;職業人員以獸醫、畜牧工作者、屠宰工人為多;以男性青壯年為多;流行季節以春末夏初(在家畜流產高峰後1~2 個月)為多。但近年來隨著社會和經濟的發展,尤其是流動人口的增加以及流動愈加頻繁等因素使得該病的流行特徵在不斷地發生變化,需要完善監控措施以及在疫情發生時及時處理,避免疫情擴散。

1.傳染源 常見的家畜動物都可以成為布魯菌的宿主。目前已知有60多種家畜、家禽和野生動物是布魯菌的宿主,與人類有關的主要是羊、牛和豬,其次是犬。在不同國家該病的主要傳染源也有所不同,我國以羊(綿羊、山羊)為主,其次為牛,僅在個別地區出現以豬為主要傳染源。布魯菌可以再不同的宿主之間生存,各種布魯菌在各種動物之間可有轉移現象,其中以羊種菌轉移到牛的最常見,這不僅是因為羊種菌對人有較高的致病性,而且因為牛奶及其製品比羊奶及其製品應用更廣,因此對人的危險性更大。其他動物,如鹿、馬、駱駝、狗、貓等也可感染本病,但除在特定條件下,一般作為很少會成為傳染源。患者也可從糞、尿、乳中排菌,也有人傳人的報告(夫妻間),但屬於個別個案,所以人作為傳染源情況罕見。許多野生動物,如野牛、野兔、野鹿、黑線姬鼠等也可感染本菌,一般在動物之間流行,感染人的情況很少。只有在特定條件下,如狩獵才有可能傳染給人。

2.傳播途徑 病畜常會流產或死胎,這種畜胎、羊水、胎盤及產後陰道分泌物中均含有大量的布菌,如給病畜接產和處理流產時沒有做好防護措施則極易受染,這些含菌物質以及病畜的排泄物中的布魯菌也可污染皮毛、土壤、水源等而間接感染人、畜。病畜的肌肉、內臟及乳汁中也均含有很多病菌,如剝皮、屠宰或處理屍體時防護不好或食用生奶、未經消毒處理的乳類製品(生乳、乳酪、酸乳等)或接觸病畜未經處理的皮毛也可被感染。蠅和蟑螂雖可攜帶病菌,但一般不會引起該病的傳播。布魯菌進入人體的途徑:①經受損皮膚(外傷、擦傷等);②呼吸道,如吸入含菌的氣溶膠等;③經黏膜,如含菌液體濺入眼結膜或經性器官黏膜等;④消化道,如食用未經徹底滅菌的含菌奶類、食物等。流行區患者常由上述形式感染該病。

3.易感人群 人群普遍易感。由於牧區居民、工作人員、飼養員、屠宰工人、防疫工作者與牧畜接觸機會較多,所以感染幾率更高。病後可獲較強免疫力,由於不同種布魯菌之間有交叉免疫,所以再次感染者很少,疫區居民常常因隱性感染而獲得對該病的免疫。

布氏菌病吃什麼好?

患者適宜吃什麼?

飲食宜選擇清淡而易於消化的流汁或半流汁,以補充人體消耗的水分,如湯汁,飲料,稀粥之類;

宜吃具有清熱,生津,養陰作用的食品;

宜吃富含維生素及纖維素的蔬菜瓜果;

宜吃以下食物:梨子,橘子,李子,柑,香蕉,椰子漿,甘蔗,西瓜,番茄,黃瓜,蘿卜,冬瓜,金銀花等等。

不適宜吃什麼?

忌吃黏糯滋膩,難以消化的食品;

忌吃高脂肪及油煎熏烤炒炸的食物。

忌吃以下食物:糯米,牛肉,狗肉,羊肉,羊髓,雞肉,雞蛋,鯽魚,鰻魚,楊梅,胡椒,肉桂,炒米,薄荷等等。

服用抗生素前後2小時內不要飲用果汁,因為果汁(尤其是新鮮果汁)中富含的果酸會加速抗生素溶解,降低藥效。消。

喝豆漿或是酸奶與服用抗生素的間隔時間最好在1個小時以上。

參看

  • 傳染科疾病

布氏菌病410


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