膀胱過度活動症(overactive bladder,OAB)是一種常見病,腦橋-骶髓間病變,多表現為逼尿肌反射亢進加逼尿肌外括約肌協同失調,其特點是尿急,有或無急迫性尿失禁,常伴有尿頻和夜尿。中華醫學會泌尿外科分會尿控學組《膀胱過度活動症臨床指導原則》定義為:OAB是由尿頻、尿急、急迫性尿失禁等組成的症侯,這些癥狀可以單獨出現,也可以任何複合形式出現。尿動力學檢查時部分患者在膀胱貯尿期,出現膀胱逼尿肌不自主收縮,引起膀胱內壓升高,稱為逼尿肌過度活動(detrusor overactivity)。二者既有聯繫,又有區別。

逼尿肌反射亢進的原因

OAB的癥狀是因為膀胱充盈過程中逼尿肌不隨意收縮所致,其病因至今仍不十分清楚,它可能是由於中樞抑制性傳出通路,外周感覺傳入通路或膀胱肌肉本身受到損害造成的,這些原因可以單獨或聯合存在。

橋腦上中樞神經對排尿反射主要起抑制作用,此處病變常導致抑制不足,逼尿肌反射亢進的發生率為75%~100%,一般不伴有逼尿肌外括約肌協同失調;而腦橋-骶髓間病變,多表現為逼尿肌反射亢進加逼尿肌外括約肌協同失調。糖尿病等引起骶髓周圍神經病變,也有出現逼尿肌反射亢進的報告,這可能與其病變的多灶性有關。此外膀胱出口梗阻引起不穩定膀胱的發生率高達50%~80%,它通過膀胱壁的神經、肌肉改變,最終引起逼尿肌興奮性增加,出現OAB癥狀。

逼尿肌反射亢進的診斷

應用ICS或尿控學組的定義,OAB是一個經驗診斷。仔細詢問病史非常重要,包括典型癥狀和相關癥狀。病史採集應涵蓋內科、神經科和泌尿生殖系統相關疾病的診斷治療史和治療結果。同時需要詳細的排尿日記,並進行針對性的問卷調查。

體格檢查的重點在腹部、盆腔、直腸、神經系統。尿常規檢查是必須的,若為陽性則需進一步作細菌學、細胞學等檢查。而對於排尿後殘餘尿測定、尿動力學檢查等則要根據患者的情況有選擇地應用。在排除了感染、結石、膀胱原位癌等病理狀況後,即可作出膀胱過度活動症的診斷。

逼尿肌反射亢進的鑒別診斷

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應用ICS或尿控學組的定義,OAB是一個經驗診斷。仔細詢問病史非常重要,包括典型癥狀和相關癥狀。病史採集應涵蓋內科、神經科和泌尿生殖系統相關疾病的診斷治療史和治療結果。同時需要詳細的排尿日記,並進行針對性的問卷調查。

體格檢查的重點在腹部、盆腔、直腸、神經系統。尿常規檢查是必須的,若為陽性則需進一步作細菌學、細胞學等檢查。而對於排尿後殘餘尿測定、尿動力學檢查等則要根據患者的情況有選擇地應用。在排除了感染、結石、膀胱原位癌等病理狀況後,即可作出膀胱過度活動症的診斷。

逼尿肌反射亢進的治療和預防方法

一旦診斷患者可能有OAB,就要認真考慮是否需要治療,了解患者是否有治療的要求。因此初期的治療要圍繞病人的癥狀對其生活質量的影響有多大這個問題確定治療的路線。

由於OAB是一個癥狀診斷,因此其治療只能是緩解癥狀而非針對病因,不可能達到治癒。目前的治療包括行為矯正、藥物治療、神經調節以及外科手術。

(一)行為矯正

行為矯正包括病人健康教育、及時或延遲排尿、膀胱訓練、盆底鍛煉等。告訴患者下尿路的「工作原理」,使患者清楚地知道應對策略。排尿日記不僅可以增強患者的自我防範意識,而且還可以使醫生清楚地了解到癥狀何時發生及其嚴重程度,據此教會患者簡單的飲食控制知識,制定出定時或預防性排尿及膀胱訓練的方法。此外盆底鍛煉可增強盆底肌肉的力量,對不隨意的逼尿肌收縮可產生強有力的抑制。

(二)藥物治療

藥物治療的目標是增加膀胱容量、延長警報時間、消除尿急而不干擾膀胱的排空能力。目前用於治療OAB的藥物有(1)針對副交感傳出神經,作用於逼尿肌上的膽碱能受體,包括膽碱脂酶抑制劑。如阿托品、普魯苯辛、奧昔布寧、托特羅定、達非那新、曲司氯銨、Soliferacin等。(2)作用於膀胱感覺傳入神經的藥物:辣椒辣素及樹膠脂毒素(Resiniferatoxin RTX)。(3)抑制副交感神經膽碱能神經未梢乙醯膽碱的釋放:肉毒桿菌毒素A。(4)作用於中樞神經系統的藥物。此藥物毒副作用較大。

OAB的病理生理學涉及外周和中樞神經系統,許多中樞性疾病都與OAB有關,如中風、脊髓損傷、帕金森氏綜合征、多發性硬化等。大多數治療OAB的藥物都是作用於外周部位,主要影響傳入和傳出神經遞質或逼尿肌本身。因為許多中樞性遞質/遞質系統都參與排尿控制,新的藥物干預靶點可能會在中樞發現。已知GABA、谷氨酸、阿片類物質、5羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺受體都影響排尿功能,已確定的少數藥物如正氯芬、丙咪嗪、度洛西丁等,在中樞神經系統發揮作用,用於排尿障礙的治療。那麼影響這些系統的藥物都有可能發展成為治療OAB的藥物。現在已有一些研究證明是可能的[23]。

(三)神經調節治療

如果非侵入性的行為矯正和藥物治療失敗,那麼就要考慮是否增加藥物劑量、更換藥物、加入其它藥物或治療方法,否則就要選擇神經調節的方法。

臍部靶點刺激治療OAB近年來取得了很大進展。通過幾大經穴,更準確更有針對性的受體器官的治療,直達膀胱系循行經脈後,通過高效提煉藥物,透穴強化糾正尿床遺尿症性改變,改善排尿失常,在此基礎上,通過內在服用中藥,益智仁益氣助陽、人蔘鹿茸補陰、遠志健腦及十幾味葯的配伍,斟酌篩選,分型治療,分別達到「補腦、補腎、補氣」的目的。這種強化治療不僅有效的治療尿床和糾正神經中樞不敏感、神經傳導阻滯等各類型的尿床遺尿尿失禁疾病。而且針對於遺傳性尿床,生理性尿床脊柱裂導致尿床患者有明顯的改善、提高了患者自覺正常排尿的能力。這無疑降低了尿床病的複發。從而改善OAB的癥狀。

(四)外科手術

慢性無反應性OAB患者及頑固性OAB患者則可能要用外科手術的方式進行治療,這包括膀胱神經切除術、膀胱壁肌肉切開術、膀胱擴張術、膀胱擴大成形術、盆神經切斷術、骶神經根切斷術及尿流改道術等。

膀胱神經切除術實際上是去中樞支配,破壞節後副交感纖維,該方法技術要求很高,據目前的經驗術後18~24月的患兒複發率高達100%。因此已經很少應用。膀胱擴大成形術因有並發膀胱排空失敗的危險也較少應用,其它手術方法也主要用於脊髓損傷後痙攣性膀胱,總之手術方法治療OAB是最後的選擇,應用範圍比較有限。

參看

  • 尿失禁
  • 盆腔癥狀

逼尿肌反射亢進325


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