眼部帶狀皰疹(herpes zoster ophthalmicus)可合并眼瞼炎、結膜炎、角膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎、視網膜病變(急性視網膜壞死)、視神經炎、眼肌麻痹等。其中60%可發生帶狀皰疹性角膜炎(herpes zoster keratitis),造成角膜瘢痕,嚴重影響視力。近來有逐漸增多的傾向,值得警惕。角膜炎的發生多在皮疹出現以後發生,尤其是鼻尖或鼻翼出現帶狀皰疹,為鼻睫狀支神經受侵犯的徵兆,隨後必發生角膜炎與虹膜炎。

鼻尖或鼻翼出現帶狀皰疹的原因

(一)發病原因

水痘病毒和帶狀皰疹病毒(varicella and herpes zoster virus,VZV)為同一種病毒。機體免疫狀態不同可導致水痘或帶狀皰疹兩種疾病。機體初次感染VZV後,病毒潛伏於1個或多個脊神經節的神經細胞內或腦感覺神經節的細胞內。當機體免疫力下降時,病毒再次活化,沿感覺神經纖維下行至皮膚,在某一感覺神經與眼的區域增殖,發生帶狀皰疹,以三叉神經第1支分布區域最多見。

本病是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus,VZV)複發感染所致,病毒潛伏於三叉神經節中。當機體細胞免疫功能下降或在其他外界刺激誘導下,病毒即被激活、繁殖而發病。有免疫缺陷的病人,例如艾滋病患者、細胞移植患者,以及有癌症病史、近期手術史、外傷史患者,也容易使潛伏在機體內的VZV複發感染。

(二)發病機制

是下列某一種因素或共同作用的結果:

1.病毒對角膜的直接侵犯。

2.宿主對完整病毒或病毒抗原在角膜內發生炎性反應。

3.機體對改變了的自身組織發生自體免疫反應。

4.由於角膜知覺減退,眼瞼異常及角膜表面淚液膜改變,發生繼發性改變。

鼻尖或鼻翼出現帶狀皰疹的診斷

1.全身表現 帶狀皰疹的前驅癥狀包括全身不適、發熱、寒戰及沿神經皮膚分布區疼痛,皮膚發生線狀排列的小水皰;伴發神經痛,從麻刺感到極度持續疼痛。皮疹延續數月,神經痛可延續數年。帶狀皰疹與HSV不同,可以侵犯真皮,水皰治癒後殘留永久性瘢痕。

2.角膜表現 眼帶狀皰疹中大約有60%可引起角膜病變,VZV對三叉神經第1支極易侵犯,角膜炎的發生多在皮疹出現以後發生,尤其是鼻尖或鼻翼出現帶狀皰疹,為鼻睫狀支神經受侵犯的徵兆,隨後必發生角膜炎與虹膜炎。其角膜炎的表現多種多樣,主要有以下幾種類型:

(1)表層粗點狀角膜炎:是帶狀皰疹性角膜炎的最早期表現,在皮疹出現後數天內發生。角膜表面呈現粗大的、略高出角膜表面的混濁點,多發生於角膜周邊部,表面常附有黏性分泌物,對熒光素呈現不規則著色,虎紅染色更為明顯,脫落後不形成潰瘍。這些不規則的混濁點是混濁的上皮細胞聚集而成,可能是病毒侵犯的結果,也可能是病毒在上皮細胞內繁殖的結果。有的病例可在其細胞核內查到病毒包涵體。

(2)上皮下浸潤及錢幣狀角膜炎:表層點狀角膜炎可在幾天之內自行消退,有的很快互相結合形成上皮下浸潤,並進一步形成錢狀角膜炎(nummular keratitis)。後者被認為是帶狀皰疹性角膜炎的典型病變。

(3)假樹枝狀角膜炎:伴隨於眼帶狀皰疹出現的樹枝狀角膜炎,因其形態和HSV性樹枝狀角膜炎極為相似。其主要區別是:其角膜病變輕微,略高起於角膜表面,輕、中度熒光素染色,而不像HSK呈溝狀凹陷,染色明顯;其樹枝狀病變的末端不像HSK那樣有球形膨大(terminnal bulb),故稱為假樹枝狀角膜炎(pseudodendritic keratitis)而加以區別。

(4)黏斑性角膜炎(mucous plaque keratitis):是一種慢性角膜炎的特殊類型,大約5%的帶狀皰疹患者會出現此種角膜病變。其發病時間差異很大,從出疹後7天至3年均可出現,但多數在2~7個月出現。其典型改變為角膜表面由微隆起的黏液物質構成的斑點狀病灶,有時可出現線狀或樹枝狀病變,邊緣清楚,通常是多發性的,可出現於角膜表面的任何部位,其大小和形狀每天都可改變。乙醯半胱氨酸可將其溶解。熒光素呈中等著色,虎紅染色鮮艷。發病機制不很清楚,可能與淚液膜異常、角膜感覺神經麻痹及眼瞼閉合不全等因素有關。

(5)神經麻痹性角膜炎(neuroparalytic keratitis):在劇烈的三叉神經痛的同時,角膜感覺全部消失,病癒後可延續數月至1年久,甚至長期不恢復。長期感覺障礙大約有9%的患者可引起神經營養性角膜炎的發生。嚴重者可導致角膜潰瘍、繼發細菌感染,出現角膜膿腫或前房積膿。

(6)盤狀角膜基質炎:數月後上皮下浸潤可向基質深部發展,形成富於新生血管的角膜基質炎或盤狀角膜基質炎。裂隙燈顯微鏡檢查角膜後彈力膜皺褶,光切面浸潤水腫增厚,混濁區角膜後壁常留有類脂質沉積物,經久不吸收,可能是角膜基質細胞(Keratocyte)的異常代謝產物,此點可與HSK及牛痘病毒所引起的盤狀角膜基質炎相鑒別。有時還可出現角膜葡萄膜炎或角膜內皮炎(用鏡面反射法檢查,可以發現角膜內皮有滴狀角膜)的改變。

出現皮膚、眼部和角膜的特有體征時,一般不難診斷。體征不典型、皮疹較少的病例,常誤診為HSK。作者認為當出現角膜炎或其他眼部體征,同時具備下列各特徵時,應懷疑VZV所致。

1.既往有單側顏面部皮疹病史。

2.該區皮膚殘留瘢痕或茶褐色沉澱物。

3.虹膜萎縮。

4.前房角色素沉著(較其他葡萄膜炎色素濃厚)。

鼻尖或鼻翼出現帶狀皰疹的鑒別診斷

與HSK的鑒別主要從病原學的診斷上進行。在形態學上,水痘-帶狀皰疹病毒所引起的假性樹枝狀角膜炎角膜病灶細小,分叉或末端無結節樣膨大。

1.全身表現 帶狀皰疹的前驅癥狀包括全身不適、發熱、寒戰及沿神經皮膚分布區疼痛,皮膚發生線狀排列的小水皰;伴發神經痛,從麻刺感到極度持續疼痛。皮疹延續數月,神經痛可延續數年。帶狀皰疹與HSV不同,可以侵犯真皮,水皰治癒後殘留永久性瘢痕。

2.角膜表現 眼帶狀皰疹中大約有60%可引起角膜病變,VZV對三叉神經第1支極易侵犯,角膜炎的發生多在皮疹出現以後發生,尤其是鼻尖或鼻翼出現帶狀皰疹,為鼻睫狀支神經受侵犯的徵兆,隨後必發生角膜炎與虹膜炎。其角膜炎的表現多種多樣,主要有以下幾種類型:

(1)表層粗點狀角膜炎:是帶狀皰疹性角膜炎的最早期表現,在皮疹出現後數天內發生。角膜表面呈現粗大的、略高出角膜表面的混濁點,多發生於角膜周邊部,表面常附有黏性分泌物,對熒光素呈現不規則著色,虎紅染色更為明顯,脫落後不形成潰瘍。這些不規則的混濁點是混濁的上皮細胞聚集而成,可能是病毒侵犯的結果,也可能是病毒在上皮細胞內繁殖的結果。有的病例可在其細胞核內查到病毒包涵體。

(2)上皮下浸潤及錢幣狀角膜炎:表層點狀角膜炎可在幾天之內自行消退,有的很快互相結合形成上皮下浸潤,並進一步形成錢狀角膜炎(nummular keratitis)。後者被認為是帶狀皰疹性角膜炎的典型病變。

(3)假樹枝狀角膜炎:伴隨於眼帶狀皰疹出現的樹枝狀角膜炎,因其形態和HSV性樹枝狀角膜炎極為相似。其主要區別是:其角膜病變輕微,略高起於角膜表面,輕、中度熒光素染色,而不像HSK呈溝狀凹陷,染色明顯;其樹枝狀病變的末端不像HSK那樣有球形膨大(terminnal bulb),故稱為假樹枝狀角膜炎(pseudodendritic keratitis)而加以區別。

(4)黏斑性角膜炎(mucous plaque keratitis):是一種慢性角膜炎的特殊類型,大約5%的帶狀皰疹患者會出現此種角膜病變。其發病時間差異很大,從出疹後7天至3年均可出現,但多數在2~7個月出現。其典型改變為角膜表面由微隆起的黏液物質構成的斑點狀病灶,有時可出現線狀或樹枝狀病變,邊緣清楚,通常是多發性的,可出現於角膜表面的任何部位,其大小和形狀每天都可改變。乙醯半胱氨酸可將其溶解。熒光素呈中等著色,虎紅染色鮮艷。發病機制不很清楚,可能與淚液膜異常、角膜感覺神經麻痹及眼瞼閉合不全等因素有關。

(5)神經麻痹性角膜炎(neuroparalytic keratitis):在劇烈的三叉神經痛的同時,角膜感覺全部消失,病癒後可延續數月至1年久,甚至長期不恢復。長期感覺障礙大約有9%的患者可引起神經營養性角膜炎的發生。嚴重者可導致角膜潰瘍、繼發細菌感染,出現角膜膿腫或前房積膿。

(6)盤狀角膜基質炎:數月後上皮下浸潤可向基質深部發展,形成富於新生血管的角膜基質炎或盤狀角膜基質炎。裂隙燈顯微鏡檢查角膜後彈力膜皺褶,光切面浸潤水腫增厚,混濁區角膜後壁常留有類脂質沉積物,經久不吸收,可能是角膜基質細胞(Keratocyte)的異常代謝產物,此點可與HSK及牛痘病毒所引起的盤狀角膜基質炎相鑒別。有時還可出現角膜葡萄膜炎或角膜內皮炎(用鏡面反射法檢查,可以發現角膜內皮有滴狀角膜)的改變。

出現皮膚、眼部和角膜的特有體征時,一般不難診斷。體征不典型、皮疹較少的病例,常誤診為HSK。作者認為當出現角膜炎或其他眼部體征,同時具備下列各特徵時,應懷疑VZV所致。

1.既往有單側顏面部皮疹病史。

2.該區皮膚殘留瘢痕或茶褐色沉澱物。

3.虹膜萎縮。

4.前房角色素沉著(較其他葡萄膜炎色素濃厚)。

鼻尖或鼻翼出現帶狀皰疹的治療和預防方法

提高自身免疫力。

參看

  • 帶狀皰疹性角膜炎
  • 帶狀皰疹
  • 鼻部癥狀

鼻尖或鼻翼出現帶狀皰疹304


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