止血

鼻出血(epistaxis)又稱鼻衄,是臨床常見癥狀之一,多因鼻腔病變引起,也可由全身疾病所引起,偶有因鼻腔鄰近病變出血經鼻腔流出者。鼻出血多為單側,亦可為雙側;可間歇反覆出血,亦可持續出血;出血量多少不一,輕者僅鼻涕中帶血,重者可引起失血性休克;反覆出血則可導致貧血。多數出血可自止。  

病因

病因可歸納為局部原因和全身原因。局部原因:①鼻部受到外傷撞擊或挖鼻過深或挖鼻過重。②鼻中隔彎曲或有嵴、距狀突,因局部粘膜菲薄,受空氣刺激後易於出血。③患急性鼻炎、萎縮性鼻炎者易出血。④少數病例是由鼻腔、鼻竇或鼻咽部腫瘤引起出血,如血管瘤、惡性腫瘤等。全身原因:①動脈壓過高,如高血壓、動脈硬化。②靜脈壓升高,如二尖瓣狹窄、肺水腫等。③患急性發熱性傳染病,如上呼吸道感染、流感等。④血液疾患,如白血病、血友病、各種紫癜等。⑤肝、脾疾患及風濕病。⑥磷、砷、苯等中毒可破壞造血系統功能引起出血。⑦代償性月經。

鼻出血多數發生於鼻中隔前下部位,該處有擴張的血管形成血管叢,稱為鼻中隔易出血區,少數病例出血部位在鼻腔後方或其他部位。鼻出血大多數為一側性,出血量可以很少,亦可為動脈性大量出血,甚至發生休克。  

局部原因

1.外傷。

2.氣壓性損傷。

3.鼻中隔偏曲。鼻中隔穿孔也常有鼻衄癥狀。

4.炎症:①非特異性炎症:乾燥性鼻炎、萎縮性鼻炎、急性鼻炎、急性上頜竇炎等,常為鼻出血的原因。②特異性感染:鼻結核、鼻白喉、鼻梅毒等,因粘膜潰爛,易致鼻出血。

5.腫瘤。

6.其他:鼻腔異物、鼻腔水蛭,可引起反覆大量出血。在高原地區,因相對濕度過低、而多患乾燥性鼻炎,為地區性鼻出血的重要原因。  

全身原因

1.血液疾病:①血小板量或質的異常。②凝血機制的異常。

2.急性傳染病。

3.心血管疾病:①動脈壓過高:如高血壓、動脈硬化症、腎炎、伴有高血壓的子癇等。②靜脈壓增高:如二尖瓣狹窄、胸腔或縱隔和頸部巨大腫塊、肺氣腫、肺水腫及支氣管肺炎等。

4.維生素缺乏:維生素C、K、P及微量元素鈣等缺乏時,均易發生鼻出血。

5.化學藥品及藥物中毒:磷、汞、砷、苯等中毒,可破壞造血系統的功能引起鼻衄。長期服用水楊酸類藥物,可致凝血酶原減少而易出血。

6.內分泌失調:代償性月經、先兆性鼻出血常發生於青春發育期,多因血中雌激素含量減少,鼻粘膜血管擴張所致。

止血

7.遺傳性出血性毛細血管擴張症,肝、腎慢性疾病以及風濕熱等,也可伴發鼻出血。  

中醫解釋

《內經》對鼻出血有豐富的論述。《靈樞.百病始生》:「陽絡傷則血外溢,血外溢則衄血。」但「鼻衄」之證名,則見於《千金要方》卷六。《證治準繩.雜病》:「衄者,因傷風寒暑濕,流動經絡,涌泄於清氣道中而致者,皆外所因。積怒傷肝、積憂傷肺、煩思傷脾、失志傷腎、暴喜傷心,皆能動血,隨氣上溢所致者,屬內所因。飲酒過多,啖炙煿辛熱,或墜車馬傷損致者,皆非內、非外因也。」鼻衄,食少體倦,而赤,神情恍惚者,宜茜草丸、伏龍肝湯施治;鼻衄量多者,宜茅花湯。外治可用十散塞鼻,山梔炭吹鼻,白礬末吹鼻等法,又可用溫水浸足法。陰虛衄血者,宜用大劑量生地煎服。此證可見於鼻病、高燒病證、血液病、風濕、高血壓、動脈硬化、肝硬化、多種傳染病。

《靈樞.百病始生篇》說:"陽絡傷則血外溢,血外溢則衄血。"鼻衄的產生也是各種原因引起鼻部陽絡損傷的結果。臨床上,鼻衄與肺、胃、肝、腎、脾關係較密切,分述如下:

1.肺經熱盛 外感風熱或燥熱之邪,首先犯肺,邪熱循經,上壅鼻竅,熱傷脈絡,血液妄行,溢於鼻中,故為鼻衄。《外科正宗》卷四說:"鼻中出血,乃肺經火旺,迫血妄行,而從鼻竅出。"

2.胃熱熾盛 胃經素有積熱,或因暴飲烈酒,過食辛燥,以致胃熱熾盛,火熱內燔,循經上炎,損傷鼻中陽絡,血隨熱涌,妄行於脈外,而為鼻衄。《壽世保元》卷四說:"衄血者,鼻中出血也,陽熱沸郁,致動胃經,胃火上烈,則血妄行,故衄也。"《三因極一病證方論》卷九也說:"病者飲酒過多,及啖炙煿五辛熱食,動於血,血隨氣溢,發為鼻衄,名酒食衄。"

3.肝火上逆 情志不遂,肝氣鬱結,久郁化火,或暴怒傷肝,肝火上逆,血隨火動,蒸迫鼻竅,脈絡受損,血液外溢,發為鼻衄。《瘍科心得集》說:"有因七情所傷,內動其血,隨氣上溢而致。"

4.肝腎陰虛 房勞過度,耗傷腎精,或久病傷陰,肝腎不足,水不涵木,肝不藏血,虛火上炎,血液升騰,溢於清竅,而為鼻衄。《證因脈治》卷二說:"或房勞傷腎,陰精不足,水中火發,或惱怒傷肝,肝火易動,陰血隨火上升,錯經妄越,則內傷衄血之症作矣。"《景岳全書》卷三十也說:"衄血雖多由火,而惟於陰虛者為尤多,正以勞損傷陰,則水不制火,最能動沖任陰分血"。

5.脾不統血 久病不愈,憂思勞倦,飲食不節,損傷脾氣,脾氣虛弱,統血失司,氣不攝血,血不循經,脫離脈道,滲溢於鼻,而致鼻衄。  

癥狀

出血可發生在鼻腔的任何部位,但以鼻中隔前下區最為多見,有時可見噴射性或搏動性小動脈出血。鼻腔後部出血常迅速流入咽部,從口吐出。一般說來,局部疾患引起的鼻出血,

應對鼻出血

多限於一側鼻腔,而全身疾病引起者,可能兩側鼻腔內交替或同時出血。  

檢查

通過前鼻鏡檢查不能發現出血部位,如出血不劇,可行後鼻鏡或光導纖維鼻咽鏡檢查。鼻竇內出血,血液常自鼻道或嗅裂流出。除了尋找出血點外,並作必要的全身檢查(測量血壓、血常規檢查、出血時間及凝血時間測定、毛細血管脆性試驗及血小板計數等)。有時尚須與有關科室共同會診,尋找病因。  

診斷

對鼻出血患者,應進行全面、精確檢查,這關係到以後的治療效果。

鼻腔內部結構


1.訪問病史 鼻出血嚴重者就診是往往雙側皆有血跡,通過病史詢問了解首先出血的一側,該側即為出血鼻腔,對以往主要相關疾病的了解也屬必要。

2.迅速找出血位置 以含有0.1%腎上腺素棉片放於出血鼻腔內,一分鐘後取出,在鼻腔下尋找出血部位。

(1)鼻中隔前下方 該處鼻粘膜內有來自篩前動脈、鼻齶動脈、上唇動脈的分支,在粘膜淺層互相吻合成網狀。該處稱為Kiesselbach區或Little區,是常見的出血部位。

(2)鼻中隔前端底部 若該處有搏動性出血,可用手指壓迫該側上唇。如果出血減少或停止,表示上唇動脈鼻中隔支破裂,治療時須考慮上唇動脈結紮術。

(3)鼻腔頂部 頭面部外傷時應注意鼻腔頂部檢查,血液自鼻腔頂部下流,提示篩前動脈破裂。篩前動脈在篩竇氣房中走行,篩竇骨折時可發生嚴重出血。

(4)如頭部外傷數日後發生嚴重鼻出血,應檢查患者視力、眼肌功能,警惕中顱窩骨折、頸內動脈破裂形成的假性動脈瘤。

頸內假性動脈瘤的診斷依據:①頭部外傷史。②視力減退或失明。③動眼神經麻痹。④經潛伏期後有大量鼻出血。⑤顱內血管雜音。⑥顱內血管造影。

鼻出血

(5)鼻內竇鏡檢查 如出血發生在鼻中隔偏曲後方、鼻中隔後緣、中鼻甲後方、下鼻甲前後端及鼻底、鼻壁,可藉助鼻內窺鏡發現確切的出血部位。

3.如時間允許,應行鼻竇X絲照片。

4.嚴重鼻出血者,應迅速了解其全身狀況。

(1)體溫、脈搏、心臟、血壓和血常規化驗。

(2)觀察周身皮膚、眼結膜、口腔粘膜等處有無出血或瘀斑,明確有無血液疾病。

(3)對意識不清的鼻出血患者,須觀察有無頻繁的吞咽動作,必須行口咽部檢查,以判斷鼻出血是否繼續進行而經咽部流入胃部。  

現場急救

1.安慰病人不要緊張,然後讓病人取坐位或半坐位,頭部用冰袋或冷毛巾冷敷,滴入1%麻黃素或1∶1000腎上腺素溶液(高血壓病人忌用),也可用一般滴鼻液浸濕棉團塞入鼻腔止血。

2.若出血不止應送醫院處理。

治療

視頻:鼻出血的治療

一般原則

1.對患者應多方安慰。

2.嚴重鼻出血可使大腦皮層供血不足,患者常出現煩躁不安,可注射鎮定劑,一般用巴比妥類藥物,但對老年人以用安定或異丙嗪為宜。對心力衰竭及肺源性心臟病患者鼻出血時,忌用嗎啡以免抑制呼吸。

3.已出現休克癥狀者,應注意呼吸道情況,對合并有呼吸道阻塞者,應首先予以解除,同時進行有效地抗休克治療。  

局部止血方法

按病因和病情不同區別對待。

1.指壓法。

2.收斂法。

3.燒灼法。

4.冷凍止血法。

5.翼齶管注射法(齶大孔注射法)。

6.填塞法。  

全身治療

1.半坐位休息。注意營養,給予高熱量易消化飲食。對老年或出血較多者,注意有無失血性貧血、休克、心臟損害等情況,並及時處理。失血嚴重者,須予輸血、輸液。

2.尋找出血病因,進行病因治療。

3.給予足夠的維生素C、K、P等,並給予適量的鎮靜劑。

4.靜脈注射50%葡萄糖、5%氯化鈣或凝血質(3~4ml,肌肉注射,每日2次),以促進凝血。適當應用止血劑,如抗血纖溶芳酸、6-氨基已酸、止血敏或雲南白藥等。

5.反覆鼻腔填塞時間較長者,應加用抗生素預防感染。  

手術療法

手術治療可酌情採用。

鼻中隔前方的少量出血可作鼻部冷敷或鼻內充填消毒棉球或浸有 1%麻黃素的棉球止血, 亦可用各種止血海綿、凝血質、凝血酶等。出血量較多者應由醫生檢查,尋找出血部位。常用的止血法有藥物燒灼法、冷凍止血法及用凡士林紗條作前鼻充填或後鼻充填法。極少量嚴重出血需結紮或栓塞有關血管止血。除以上局部處置外,全身使用止血藥治療,必要時輸血輸液,並尋找病因,針對病因進行治療。  

穴位療法

癥狀 :由於上火、鼻腔乾燥或因其他原因刺激引起的鼻出血 ,用穴位療法止血效果很好。但因外傷或疾病引起的鼻出血應當先治療傷或病。

穴位 :巨髎、天柱、溫溜、合谷。

方法 :鼻出血時應安靜地坐下或躺下 ,如果活動出血還要增多。然後用脫脂棉塞住鼻孔 ,並解開衣領扣以放鬆 ,用冷水浸過的毛巾冷敷鼻子 ,待心情平靜下來後再慢慢地指壓巨髎、天柱、溫溜、合谷穴位。

用食指或中指壓迫一會兒鼻孔旁邊的巨髎穴之後 ,再用雙手拇指壓迫頭部後面的天柱穴。接著再壓迫溫溜穴和合谷穴 ,過一會兒鼻血便會止住了。

如果是在行走的時候突然流鼻血 ,這時千萬不要驚慌。驚慌會使鼻血管進一步擴張 ,致使血流不止。首先用乾淨的衛生紙堵住鼻孔 ,然後想辦法找到附近的百貨商場之類的地方 ,迅速去那裡的洗手間 ,用浸過冷水的濕巾冷敷鼻子。最好找個安靜的地方坐下 ,解開衣領扣兒 ,然後指壓巨髎、天柱、溫溜、合谷這 4個穴位 ,鼻血慢慢就會止住。

需注意的是 ,流鼻血的當天絕不能喝酒、洗浴 ,以免刺激血管擴張再次出血。  

預防

據臨床資料分析,兒童在春季發生鼻出血的比例,遠遠高與其他季節。鼻出血多是突發性,往往使患兒不知所措,如果救治不及時,會出血太多影響健康。  

兒童春季易出鼻血原因

第一,春季來臨,兒童體內陽氣也隨之急劇升發,血隨氣涌,上衝到鼻咽而容易出血。

第二,冬去春來,脫去厚衣重帽的兒童,突然獲得室外活動的機會,特別興奮,容易造成鼻外傷出血。

第三,入春轉暖,冬天過久收縮的鼻腔血管擴張,鼻內產生乾燥、發癢等不適感,稍一摳挖,即會出血。

第四,春天是流感、麻疹等熱性病的流行期,發燒之後可繼發鼻腔及鼻竇感染,造成鼻出血。

由於春季兒童容易發生鼻出血,因此,兒童要少參加劇烈的活動,避免鼻外傷;飲食要注意清淡,少吃煎炸的食品;預防感冒和其他熱性病;如果有春季鼻出血史者,可以服用銀花、菊花、麥冬等加以預防。  

飲食調理

鼻出血是兒童期最常見的病症之一,其病因包括局部和全身兩大類,出血部位大多在鼻中隔前下方的黎氏區,此處有彙集成網狀的血管,表面黏膜菲薄,很容易因情緒波動、疲勞、挖鼻孔、發熱、上呼吸道感染等誘因,使毛細血管充血擴張、損傷出血。此外,孩子大多有厭食、偏食等不良習慣,若維生素A、C、PP等攝入不足,可使毛細血管脆性和通透性增加易致出血。最近研究表明,微量元素鋅缺乏也可成為鼻出血的重要原因之一。患有白血病、血友病、再生障礙性貧血等血液病的孩子,除全身性出血徵象外,鼻出血也會經常發生。

孩子鼻出血時,家長可先讓其坐起,頭微向上仰,用拇指和食指按住其雙側耳翼,這剛好按在黎氏區,一般5-10分鐘出血大多可止住,同時可用冷毛巾敷頭部及鼻子周圍。若此時出血仍未止,可將麻黃碱或1‰腎上腺素溶液滴於棉球上送入鼻腔,有止血效果。

預防孩子鼻出血,家長首先應幫助糾正小孩挖鼻的不良癖好,積極防治鼻炎、鼻竇炎等疾病。平時應保證孩子的正常休息,多吃新鮮水果、蔬菜,如番茄、芹菜、蘿卜、蓮藕、荸薺、西瓜、雪梨、枇杷、橙、桔子、山楂等,忌多食導致「上火」的辛燥、煎炸食品。

易發生鼻出血的孩子,還可選用以下中藥食療方,以促進痊癒和鞏固療效:

①鯽魚石膏煲豆腐:鯽魚1條約150克,豆腐200克,生石膏30克;將魚宰好洗凈後,與豆腐、石膏同放入鍋內,加水適量煲1小時,以鹽調味即可食用;幼兒可只飲湯不吃渣,以防魚骨哽喉。有清肺熱、降胃火、止鼻血的功效。

②生地二根飲:鮮生地、鮮白茅根各30克,鮮蘆根50克,水煎服,每日劑,代茶飲,連用7—10天,能清熱涼血、止血。

③鮮藕汁飲:鮮藕300克洗凈,磨爛擠汁約50—100毫升;每次50毫升,用少量白糖調勻、炖滾後服。可清熱解暑,涼血止血。

④黃花菜瘦肉湯:黃花菜30克(干品,浸泡洗凈),瘦豬肉100克,蜜棗2枚,同入鍋內,加水適量慢火1小時,以鹽調味後食用。有清熱平肝、潤燥、止鼻血之效。

⑤阿膠炖瘦肉:阿膠6克,瘦肉30克(切片),同放碗內,加適量開水,加蓋隔水炖1小時,入少許食鹽調味食用。有滋陰養血、止鼻血功能。

參看

  • 《中西醫結合耳鼻喉科》- 鼻出血
  • 《病理學》- 鼻衄
  • 《手穴手紋診治》- 鼻衄
  • 《耳鼻咽喉外科學》- 鼻出血
  • 出血
  • 常見癥狀辨病 - 鼻出血

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參考

  • 《默克家庭診療手冊》- 鼻出血
鼻出血282


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