閉孔疝有閉孔神經損害的癥狀,腹腔內臟器經過髖骨閉孔管突出於股三角區者,稱閉孔疝。閉孔管是一纖維骨性管道,長2~3cm,向前、內、下方斜行。管的上面是由恥骨上下面的閉孔溝所構成,下面由盆腔肌膜與覆於閉孔內肌上緣之閉孔膜二者連接所形成。閉孔膜是一纖維腱膜,其纖維呈不規則交叉排列,分外膜及內膜,內口(盆腔口)有腹膜及腹膜外組織覆蓋,外口開口於內收長肌、股動脈與恥骨所形成的三角區。閉孔管內有閉孔神經及閉孔動靜脈通過達大腿內側,故有疝脫出時,常有閉孔神經受壓癥狀。閉孔動脈來自髂內動脈,然有少部分來自下腹壁動脈,在陷窩韌帶邊緣通過,術中剪斷腹股溝韌帶內側時不慎誤傷,可發生難以控制的出血。

閉孔神經損害的原因

(一)發病原因

1.局部薄弱 閉孔管為閉孔疝的發生提供了潛在的通道,但並非一定發生疝,只有局部組織薄弱,如閉孔外肌破裂、向尾側移位或閉孔膜異常薄弱等,在腹內壓的作用下才有可能形成疝。其疝囊可直接通過破裂閉孔外肌突出,或在閉孔外肌上方同閉孔神經和閉孔血管一同穿出閉孔內口,亦可在閉孔外肌下方突出(圖2)。

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2.盆底組織退變 此疝好發於老年高齡患者,大多發生於70~80歲,Larrieu等報道平均發病年齡為67歲。這可能與老年人組織退變導致生理性盆筋膜鬆弛、盆底肌肉萎縮等有關。

3.閉孔管寬大 閉孔疝女性病人多見,這與女性閉孔管較男性寬大、平直有關。生理上由於多次妊娠、腹內壓增加,亦可造成女性會陰過於鬆弛且寬大。

4.消瘦 多病體弱、營養不良、消瘦,以及任何消耗性疾病均可導致閉孔內口失去腹膜外脂肪組織的襯墊保護,覆蓋其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。

5.腹內壓增高 導致腹內壓增高的疾病有慢性支氣管炎、長期咳嗽、習慣性便秘等。

(二)發病機制

1.形成過程 閉孔疝的形成分為3個階段:①閉孔處出現腹膜外脂肪。②出現淺的腹膜凹陷,並逐漸加深形成疝囊。③疝囊為內容物所充滿。

閉孔疝的疝內容物主要是小腸,嵌入閉孔管內的可以是腸壁的一部分(Richter氏疝)也可以是腸管全部。其疝內容物也可為膀胱、卵巢、輸卵管、闌尾、結腸以及Meckel憩室等。

2.疝出途徑 疝突出的途徑有3條:①疝囊通過閉孔管,經恥骨肌下方脫出。②疝囊在閉孔外肌的中、上肌束之間,沿閉孔神經和動脈下支的走行路線脫出。③疝囊向下向前,從閉孔內、外膜之間脫出。但無論哪一種情況均部位很深,除非疝囊很大,否則不易在股部捫及腫物。

3.病理生理 閉孔為一狹小纖維性管道,周圍組織硬韌而彈性差,且有閉孔神經(腰2~3)從中穿過。內臟或組織由閉孔脫出時,由於疝囊及內容物的擁擠,必然壓迫閉孔神經,出現股部和膝關節內側的間歇性疼痛、酸脹、麻木等不適。閉孔疝的疝內容物絕大多數為小腸,且疝環小而無彈性,因此疝入的腸管易發生嵌頓,並在短期內發生血液循環障礙,出現腸絞窄、壞死。故臨床上繼膝部疼痛後出現小腸梗阻癥狀。若疝內容物為部分腸壁嵌頓,早期亦無明顯腸梗阻癥狀,且疝塊較小,及位於恥骨肌深面,以致難以發現。

閉孔神經損害的診斷

始發閉孔神經壓迫征繼而出現腸梗阻癥狀為其特徵。

1.癥狀

(1)Howship-Romberg征:即閉孔神經受到壓近時,腹股溝區及大腿前內側出現刺痛、麻木、酸脹感,並向膝內側放射。當咳嗽,伸腿外展、外旋時,由於內收肌對閉孔外肌的牽拉,疼痛加劇(使閉孔神經受壓加重),反之則減輕的現象稱為Howship-Romberg征。此征在閉孔疝中的發生率為20.2%~100%不等。

在閉孔疝的早期或少數不全性腸管壁疝(Richter疝)可表現為間歇性的腹痛及股部、膝關節內側肌肉疼痛或酸脹不適。Somell等還發現,除閉孔神經痛外,在閉孔疝發生時,在膝內側上方10cm左右的部位,多可發現一感覺過敏的區域。

(2)腸梗阻癥狀:閉孔疝中93.7%~100%的病人有腸梗阻癥狀。由於閉孔由骨質和堅韌腱膜組成,位置較深而狹小,疝環缺少彈性,多數病人疝塊小而不明顯,主要以腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣等腸梗阻表現而就診。少數表現為慢性不全性腸梗阻。

2.體征

(1)Howship-Romberg征:伸腿外展、外旋,腹股溝及大腿前內側疼痛加重。

(2)股三角上方及卵圓窩處的檢查,約20%的患者可觸及一圓形腫塊,局部伴有輕壓痛。

(3)直腸或陰道指檢,部分患者可以發現其患側骨盆前壁閉孔區,有條索狀疝塊(圖3)。有絞窄時,如將患肢外展,則腫塊觸痛明顯加劇。

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(4)由於疝塊小而深,不易被發覺,且直腸離閉孔較遠。因而,部分患者經陰道檢查,腫塊較易被發現。

(5)閉孔疝發生嵌頓、絞窄後,患側下腹部及恥骨上區可有明顯的腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。

閉孔疝起病隱匿,局部體征不明顯,多以不明原因的急性腸梗阻入院,故術前斷困難,誤診率高達70%以上。臨床醫生應想到本病,仔細分析病史,結合本病的臨床特點和X線表現,是可做出正確診斷的。

1.病史特點

(1)老年女性、消瘦,以往可能有類似發作史、多次妊娠分娩史、習慣性便秘等病史的病人應高度警惕。

(2)發作早期即產生膝部疼痛、酸脹等以及腸梗阻癥狀體征外,尚具有一般疝的特點,即常在腹內壓增高時突然發作,平卧或休息後緩解。

2.體征

(1)Howship-Romberg征是本病最早期且最具特徵性的徵象,亦是術前做出確診的主要依據。尤其年老體弱婦女有腸梗阻表現和Howship-Romberg征時,應考慮本病。

(2)腹股溝韌帶下方的卵圓窩內側,可捫及一圓形腫塊,伴有輕壓痛。但僅部分病人能查到此體征。

(3)直腸或陰道檢查時可能觸及盆腔前壁有條索狀腫塊,且有觸痛;但腫物不明顯時,也不能排除本病。

3.輔助檢查 腹部及骨盆X線平片顯示恥骨上緣固定的充氣腸曲陰影或閉孔內有氣體或有一充氣的腸曲,盲端指向閉孔。間隙期疝囊造影可觀察到閉孔疝疝囊,CT有時可幫助明確診斷。

閉孔神經損害的鑒別診斷

綜合文獻閉孔疝常易誤診為下列疾病,需要認真鑒別。

1.腸梗阻 閉孔疝小而深、劇烈的腹部疼痛易掩蓋其他癥狀。與非閉孔疝所致腸梗阻的鑒別要點是:①無Howship-Romberg征。②直腸或陰道指診於盆腔側壁無條索狀物並觸痛。③腹部及骨盆X線檢查,在恥骨前支處未見有透光度增強的閉孔。CT檢查,閉孔管外口處未有蒂狀塊影顯示等。

2.腹膜炎 臨床常易將Richter氏疝誤診為腹膜炎。由於該疝為部分腸壁嵌頓,故無明顯腸梗阻癥狀。疝囊底距體表較遠,腫塊小,易延誤診斷,致使腸壁絞窄壞死,並易誤診為腹膜炎。但腹膜炎①無Howship-Romberg征。②直腸或陰道指診盆壁閉孔管內口處無觸痛性索條樣腫塊。③無閉孔疝的影像學表現等。

3.類風濕性關節炎、坐骨神經痛、腰骶痛閉孔疝 閉孔疝的始發癥狀為閉孔神經痛,常被誤診為類風濕性關節炎、坐骨神經痛、腰骶痛等。但後者疾病無Howship-Romberg征和腸梗阻癥狀,結合直腸或陰道指檢、X線檢查等可與之相鑒別。

4.股疝 疝塊於股靜脈內側的卵圓窩處突出,閉孔疝疝塊則經閉孔管於恥骨股深層、股三角的下端突出。結合直腸或陰道指檢,於患側骨盆前壁觸及條索狀或塊狀物伴觸痛,外展患肢,腫塊突出明顯,觸痛加重,有助於診斷。

5.急性闌尾炎 Richters疝小腸部分腸壁嵌頓,病人仍有排氣、排便,嵌頓出現腸管壞死時,炎症滲出刺激引起右下腹壓痛伴體溫升高,易誤診為急性闌尾炎。但急性闌尾炎多有轉移性右下腹痛、結腸充氣試驗陽性,早期無腸梗阻表現,無Howship-Romberg征,直腸或陰道指檢患側骨盆前壁無條索狀伴觸痛腫物。

6.輸尿管結石 有腹部絞痛及放射痛、血尿,B超、CT、IVU可顯示腎盂、輸尿管積水和輸尿管結石影像。但無腸梗阻及Howship-Romberg征,直腸或陰道指檢、腹部及骨盆X線平片也無本病的相關表現。

始發閉孔神經壓迫征繼而出現腸梗阻癥狀為其特徵。

1.癥狀

(1)Howship-Romberg征:即閉孔神經受到壓近時,腹股溝區及大腿前內側出現刺痛、麻木、酸脹感,並向膝內側放射。當咳嗽,伸腿外展、外旋時,由於內收肌對閉孔外肌的牽拉,疼痛加劇(使閉孔神經受壓加重),反之則減輕的現象稱為Howship-Romberg征。此征在閉孔疝中的發生率為20.2%~100%不等。

在閉孔疝的早期或少數不全性腸管壁疝(Richter疝)可表現為間歇性的腹痛及股部、膝關節內側肌肉疼痛或酸脹不適。Somell等還發現,除閉孔神經痛外,在閉孔疝發生時,在膝內側上方10cm左右的部位,多可發現一感覺過敏的區域。

(2)腸梗阻癥狀:閉孔疝中93.7%~100%的病人有腸梗阻癥狀。由於閉孔由骨質和堅韌腱膜組成,位置較深而狹小,疝環缺少彈性,多數病人疝塊小而不明顯,主要以腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣等腸梗阻表現而就診。少數表現為慢性不全性腸梗阻。

2.體征

(1)Howship-Romberg征:伸腿外展、外旋,腹股溝及大腿前內側疼痛加重。

(2)股三角上方及卵圓窩處的檢查,約20%的患者可觸及一圓形腫塊,局部伴有輕壓痛。

(3)直腸或陰道指檢,部分患者可以發現其患側骨盆前壁閉孔區,有條索狀疝塊(圖3)。有絞窄時,如將患肢外展,則腫塊觸痛明顯加劇。

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(4)由於疝塊小而深,不易被發覺,且直腸離閉孔較遠。因而,部分患者經陰道檢查,腫塊較易被發現。

(5)閉孔疝發生嵌頓、絞窄後,患側下腹部及恥骨上區可有明顯的腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。

閉孔疝起病隱匿,局部體征不明顯,多以不明原因的急性腸梗阻入院,故術前斷困難,誤診率高達70%以上。臨床醫生應想到本病,仔細分析病史,結合本病的臨床特點和X線表現,是可做出正確診斷的。

1.病史特點

(1)老年女性、消瘦,以往可能有類似發作史、多次妊娠分娩史、習慣性便秘等病史的病人應高度警惕。

(2)發作早期即產生膝部疼痛、酸脹等以及腸梗阻癥狀體征外,尚具有一般疝的特點,即常在腹內壓增高時突然發作,平卧或休息後緩解。

2.體征

(1)Howship-Romberg征是本病最早期且最具特徵性的徵象,亦是術前做出確診的主要依據。尤其年老體弱婦女有腸梗阻表現和Howship-Romberg征時,應考慮本病。

(2)腹股溝韌帶下方的卵圓窩內側,可捫及一圓形腫塊,伴有輕壓痛。但僅部分病人能查到此體征。

(3)直腸或陰道檢查時可能觸及盆腔前壁有條索狀腫塊,且有觸痛;但腫物不明顯時,也不能排除本病。

3.輔助檢查 腹部及骨盆X線平片顯示恥骨上緣固定的充氣腸曲陰影或閉孔內有氣體或有一充氣的腸曲,盲端指向閉孔。間隙期疝囊造影可觀察到閉孔疝疝囊,CT有時可幫助明確診斷。

閉孔神經損害的治療和預防方法

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