便血鮮紅即下消化道出血表現為血液由肛門排出,或者血液與糞便一同排出,血色多呈鮮紅或暗紅。屈氏韌帶以下的消化道(包括空、迴腸,結腸與直腸)稱下消化道。

便血鮮紅的原因

(一)發病原因

引起便血的疾病很多,現根據出血病變的性質,將便血的病因分為5類。

1.炎症、潰瘍性因素 如下消化道的黏膜發生炎症或潰瘍時,因黏膜充血、水腫與潰瘍形成,當炎症或潰瘍侵蝕血管或血管通透性增加、小血管破裂均可發生便血。常見的疾病有:

(1)腸道感染性疾病:常見的有細菌性痢疾、阿米巴痢疾、真菌性腸炎、假膜性腸炎、小腸結核、結腸結核、小腸鉤蟲感染、結腸血吸蟲病、出血壞死性小腸炎等。

(2)炎症性腸病:如克羅恩病(Crohn病)或潰瘍性結腸炎。

(3)放射性結腸、直腸炎:多系盆腔惡性病變接受放射治療後,局部腸黏膜受到損傷後導致出血,常表現為反覆、小量的便血。

(4)缺血性結腸炎:多見於患有動脈硬化的老年患者,系因腸系膜的血運發生障礙而使腸黏膜發生缺血、潰瘍形成所致。病變以結腸多見,臨床表現為在劇烈腹痛後解出暗紅或鮮紅色血便。

(5)白塞病(Behcet's disease):本病病因未明,多認為是免疫性血管炎引起血管閉塞,導致腸血供障礙而引起潰瘍性病變;也有學者認為本病與感染或遺傳有關。潰瘍發生在回盲部者最為多見,且易發生出血。

(6)直腸或孤立性潰瘍:引起此種潰瘍的原因不甚明確,但潰瘍侵蝕血管即可引起出血。

(7)結腸應激性潰瘍:近年來發現服用非甾體類消炎葯(NSAID)後,可導致便血,甚至表現為大出血,且多見於中老年患者。

炎症、潰瘍性病變是便血的常見病因。多數直腸和乙狀結腸的炎症與潰瘍可引起黏液膿血便;重型潰瘍性結腸炎、血吸蟲性肉芽腫可引起鮮血便;阿米巴痢疾常引起果醬色或暗紅色血便;少數腸結核或克羅恩病可發生大出血;出血壞死性小腸炎常排出暗紅、鮮紅或洗肉水樣便。總之,便血量及色澤常與病變大小、部位與出血速度有關。

2.血管性因素 出血系下消化道各種血管性病變,導致血管破裂或導致腸系膜血管缺血、腸黏膜的血供障礙所致。常見的病因有:

(1)動靜脈畸形與血管發育不良:下消化道腸壁血管發育不良、畸形等血管性病變引起的出血,近10年來已引起重視,已成為便血的重要病因之一。可分為:

①海綿狀血管瘤。

②腸黏膜下血管發育不良。

③血管畸形。病變約70%發生於結腸,其中又以右半結腸或盲腸多見。少數血管畸形發生在小腸。

(2)遺傳性出血性毛細血管擴張症(Ronda-Osier-Weber綜合征):此綜合征可發生於全消化道,如發生在小腸時易發生出血。本病罕見,屬家族性遺傳性疾病。

(3)Dieulafoy病:病變發生在胃內者最多見,如發生在小腸或結腸時可引起便血。此病以中、老年患者多見,出血多因黏膜下血管受到炎症、潰瘍的刺激而發生破裂所致。

(4)直腸、結腸及小腸黏膜下靜脈曲張:門脈高壓症患者,當側支循環建立後,極少數患者回、結腸黏膜下靜脈可發生曲張,如發生破裂時可引起血便。在行脾切除及胃底血管橫斷手術後,迴腸黏膜下的靜脈更容易發生曲張。

(5)長跑或耐力運動員便血:近年來發現以長跑或耐力運動員為誘因的疾病日漸增多,如馬拉松等長跑運動員,除少數可引起骨骼、肌肉及心臟病變外,發生消化道病變也有報道,可表現為便血,便血的原因除與痔核破裂外,還與腹腔內臟器撞擊、振動及血液發生重新分布導致腸缺血有關(對發現便血的運動員立即進行腸鏡檢查,可發現腸黏膜充血,伴糜爛出血灶形成等改變)。

(6)Wegener肉芽腫病:系原因不明的全身性血管炎性疾病,常具有鼻咽部、肺部病變及壞死性腎小球腎炎。該病有時可累及胃腸道,使小腸或結腸發生缺血、出血,重者可發生腸穿孔。

(7)腸系膜血管缺血性病變,可見於:

①腸系膜血管痙攣。

②腸系膜靜脈血栓形成。

③腸系膜動脈栓塞。

④缺血性結腸炎。腸系膜血管缺血性病變可因休克、動脈粥樣硬化、血管內膜炎或繼發於伴有心房纖維顫動的心臟疾患(缺血性結腸炎在炎症、潰瘍性因素中已有述及)。

(8)腹主動脈瘤:如果腹主動脈瘤破裂穿破小腸或大腸時,可導致下消化道大出血。

(9)內、外痔核形成:內、外痔核發生出血時,多為糞便表面帶血,或便後滴血。但少數情況下,內痔出血後,血液可積聚於直腸壺腹部,當血液一次排出時可表現為解暗紅或鮮紅色血便。痔核出血亦是常見的病因之一。

3.機械性因素

(1)空腸憩室:發生出血是憩室內炎症所致。

(2)結腸憩室或結腸憩室病:結腸多發性憩室在歐美國家已成為便血的重要原因之一,但在我國結腸多發性憩室較少見。

(3)美克耳(Meckel)憩室:多發生於迴腸遠端,70%~85%的患者可無癥狀,但有癥狀者其最常見的表現是出血。

(4)腸套疊或腸扭轉:腸套疊好發於10歲以內的嬰幼兒,60%以上的成人腸套疊是繼發於腸多發性息肉或腸道腫瘤。腸扭轉時間過長時,可因腸管的血運障礙而致出血。

(5)回盲瓣脫出:少數情況下,如回盲瓣脫出、發生嵌頓時可引起出血。

(6)結腸內子宮內膜異位症:子宮內膜組織異位於結腸黏膜時,當女性患者月經來潮時可發生血便,月經周期結束時便血也隨之停止。

(7)肛瘺與肛裂:少數情況下肛瘺與肛裂可導致出血,但一般出血量不大。

(8)結腸鏡下行息肉切除術後、小腸或大腸手術後:息肉切除時如電凝不夠充分,則可導致電凝面出血。腸道手術時止血不充分亦可發生出血。

4.腫瘤性因素 下消化道的良、惡性腫瘤較多,是引起出血的重要病因之一。

(1)良性腫瘤:

①結腸息肉:包括家族性腺瘤性息肉病、Gardner綜合征、Turcot綜合征、幼年性息肉病、黑色素斑-胃腸道多發性息肉病(P-J綜合征)、增生性息肉病、炎性息肉等。是便血的重要病因之一。

②小腸平滑肌瘤、神經纖維瘤等,較少見。

(2)惡性腫瘤:

①小腸惡性淋巴瘤:有時可表現為大出血。

②小腸腺癌:較少見。

③小腸、大腸類癌:引起出血較少見。

④結腸、直腸癌:是導致便血的常見原因之一,但出血量一般較小。

5.全身性疾病

(1)傳染病:傷寒、副傷寒、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、重症肝炎或暴發性肝衰竭等。

(2)血液病:血友病、腹型過敏性紫癜(Henoch型紫癜)、胃腸型惡性組織細胞病等。

(3)結締組織病:結節性多動脈炎(結腸結節性動脈周圍炎)、系統性紅斑狼瘡及類風濕性關節炎累及腸道。

(4)其他:如嚴重敗血症、食物中毒、汞中毒、尿毒症等均可引起便血。

一般而言,幼兒、青少年便血以結腸息肉、腸套疊、美克耳憩室及炎症性疾病為常見病因;中、老年患者則以腸道炎症性病變、結腸、直腸癌、腸道血管性病變為多見病因;肛周病變如痔核、肛裂或瘺管在成人亦不應忽視。

便血鮮紅的診斷

下消化道少量出血(少於500ml)時,可很快被機體代償而不引起明顯癥狀;當出血量超過800~1000ml以上時,尤其是在較短期內丟失者,均可有頭昏、乏力、心悸、脈搏加快、血壓下降、皮膚蒼白等表現,更嚴重者可出現休克的表現。有上述表現時均提示為大出血。

大出血患者,當其頭昏、冷汗、心悸、皮膚蒼白等癥狀消失,脈搏及血壓維持在正常水平則提示出血已經停止。

1.臨床表現。

2.實驗室及其他輔助檢查。

3.出血量的判斷 血便的次數與量,根據血便的次數與數量來估計便血的失血量不甚準確,但血便次數多,每次的量也多,無疑是出血量大的指標。此外,如果患者排出鮮紅色或暗紅色血便,甚至排出凝血塊也是出血量大的佐證。患者每次血便量少、次數少,甚至數天才解1次者,提示出血量較小;若紅細胞在腸道內破壞,血紅蛋白與硫化物結合而形成硫化亞鐵時,糞便可呈黑色或稱柏油樣便。

4.出血是否停止的判斷 經積極治療後,患者血便的次數與量明顯減少,提示出血減輕,當患者數天不排便或排出黃色便時,常提示出血已經停止。

5.便血診斷的確立 診斷便血時應儘可能地排除上消化道出血。一般而言,根據病史、體征與出血的特點可作出初步判斷。有潰瘍病或肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大,而有炎症性腸病史者則提示便血可能性大。柏油樣便或黑便伴嘔血者,一般均為上消化道出血;而僅有便血者,便血的可能性稍大,但不少十二指腸潰瘍者可僅表現為便血,此時,需根據病史、癥狀及體征以及血便的特點等進行分析,以判斷是上消化道、抑或便血。雖然上消化道大出血時,因出血量大,血液在腸道停留時間短,也可經肛門排出暗紅或鮮紅色血便,但此時患者一般會有嘔血並存,故鑒別常無困難。有發熱、白細胞升高、血尿素氮顯著升高者,常提示出血部位較高,即上消化道出血的可能性較大。鑒別有困難時,可插入鼻胃管至胃內,如抽吸出含咖啡渣樣或暗紅色胃液,則提示為上消化道出血;如抽吸出無血液而含膽汁的胃液,則可排除上消化道出血;如抽吸出無膽汁、且清亮的胃液時,則只能排除食管與胃出血,尚不能完全排除十二指腸出血。最可靠的鑒別方法是胃鏡檢查術,可立即確立或排除上消化道出血(胃鏡到達十二指腸降部仍未見有出血時,基本可排除上消化道病變)。

6.便血的病因診斷 根據患者的病史、癥狀與體征,部分便血患者,其病因可作出初步診斷,例如,患者有痔核史,每次都表現為大便後滴血或血與糞便不相混(血液附著於糞便外),血液呈鮮紅時,應考慮痔核出血。年輕患者,當血液附著在糞便的外面,與糞便不相混時,還應考慮有左半結腸息肉的可能;當患者有排出黏液、膿血便時應考慮腸道炎症、潰瘍性病變,如同時還伴有里急後重者,還應考慮有直腸癌的可能。但是確診仍需依靠實驗室檢查和特殊檢查。

(1)實驗室檢查:大便檢查如發現阿米巴滋養體或血吸蟲卵,則有利於阿米巴痢疾或血吸蟲病的診斷;大便常規發現有紅細胞、膿細胞時,則提示腸道有炎症性病變,大便培養有利於發現致病菌;如考慮系血液病導致的便血,則應作血小板計數、出凝血時間、凝血酶原時間及凝血因子等檢查,必要時應作骨髓象檢查。

(2)肛門指檢:對便血患者應作為常規檢查。肛診可發現內痔、息肉或直腸癌及狹窄等病灶。

便血鮮紅的鑒別診斷

便血的鑒別診斷與其他疾病一樣,也是根據臨床表現結合理化檢查來做出的。

1.病史

(1)性別年齡:痔核出血多見於成年人,息肉出血多見於兒童及青年,肛裂出血多見於年輕女性,惡性腫瘤出血以中老年為多。

(2)發病特點:痢疾常有不潔飲食史,血吸蟲病、流行性出血熱及鉤端螺旋體病均有來自疫區或接觸疫水史,放射性結直腸炎有放療史,上消化道出血引起便血的患者常有胃病或膽系疾病史。

(3)血色與伴隨癥狀的關係:便血的顏色和伴隨癥狀對便血的鑒別診斷有極其重要的價值,必須仔細詢問

下消化道少量出血(少於500ml)時,可很快被機體代償而不引起明顯癥狀;當出血量超過800~1000ml以上時,尤其是在較短期內丟失者,均可有頭昏、乏力、心悸、脈搏加快、血壓下降、皮膚蒼白等表現,更嚴重者可出現休克的表現。有上述表現時均提示為大出血。

大出血患者,當其頭昏、冷汗、心悸、皮膚蒼白等癥狀消失,脈搏及血壓維持在正常水平則提示出血已經停止。

1.臨床表現。

2.實驗室及其他輔助檢查。

3.出血量的判斷 血便的次數與量,根據血便的次數與數量來估計便血的失血量不甚準確,但血便次數多,每次的量也多,無疑是出血量大的指標。此外,如果患者排出鮮紅色或暗紅色血便,甚至排出凝血塊也是出血量大的佐證。患者每次血便量少、次數少,甚至數天才解1次者,提示出血量較小;若紅細胞在腸道內破壞,血紅蛋白與硫化物結合而形成硫化亞鐵時,糞便可呈黑色或稱柏油樣便。

4.出血是否停止的判斷 經積極治療後,患者血便的次數與量明顯減少,提示出血減輕,當患者數天不排便或排出黃色便時,常提示出血已經停止。

5.便血診斷的確立 診斷便血時應儘可能地排除上消化道出血。一般而言,根據病史、體征與出血的特點可作出初步判斷。有潰瘍病或肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大,而有炎症性腸病史者則提示便血可能性大。柏油樣便或黑便伴嘔血者,一般均為上消化道出血;而僅有便血者,便血的可能性稍大,但不少十二指腸潰瘍者可僅表現為便血,此時,需根據病史、癥狀及體征以及血便的特點等進行分析,以判斷是上消化道、抑或便血。雖然上消化道大出血時,因出血量大,血液在腸道停留時間短,也可經肛門排出暗紅或鮮紅色血便,但此時患者一般會有嘔血並存,故鑒別常無困難。有發熱、白細胞升高、血尿素氮顯著升高者,常提示出血部位較高,即上消化道出血的可能性較大。鑒別有困難時,可插入鼻胃管至胃內,如抽吸出含咖啡渣樣或暗紅色胃液,則提示為上消化道出血;如抽吸出無血液而含膽汁的胃液,則可排除上消化道出血;如抽吸出無膽汁、且清亮的胃液時,則只能排除食管與胃出血,尚不能完全排除十二指腸出血。最可靠的鑒別方法是胃鏡檢查術,可立即確立或排除上消化道出血(胃鏡到達十二指腸降部仍未見有出血時,基本可排除上消化道病變)。

6.便血的病因診斷 根據患者的病史、癥狀與體征,部分便血患者,其病因可作出初步診斷,例如,患者有痔核史,每次都表現為大便後滴血或血與糞便不相混(血液附著於糞便外),血液呈鮮紅時,應考慮痔核出血。年輕患者,當血液附著在糞便的外面,與糞便不相混時,還應考慮有左半結腸息肉的可能;當患者有排出黏液、膿血便時應考慮腸道炎症、潰瘍性病變,如同時還伴有里急後重者,還應考慮有直腸癌的可能。但是確診仍需依靠實驗室檢查和特殊檢查。

(1)實驗室檢查:大便檢查如發現阿米巴滋養體或血吸蟲卵,則有利於阿米巴痢疾或血吸蟲病的診斷;大便常規發現有紅細胞、膿細胞時,則提示腸道有炎症性病變,大便培養有利於發現致病菌;如考慮系血液病導致的便血,則應作血小板計數、出凝血時間、凝血酶原時間及凝血因子等檢查,必要時應作骨髓象檢查。

(2)肛門指檢:對便血患者應作為常規檢查。肛診可發現內痔、息肉或直腸癌及狹窄等病灶。

便血鮮紅的治療和預防方法

由於引起便血的疾病甚多,以下僅就常見的疾病作簡要的鑒別。

1.痔核或肛裂、肛瘺

(1)是便血常見病因之一,尤其是內痔出血甚為多見。

(2)血色一般為鮮紅,且與糞便不相混,也不含有黏液,多數情況下表現為大便後滴鮮血,尤在硬結大便時更易發生。

(3)肛裂患者排便時常有疼痛感。

(4)肛門視診及指檢常可確診。

(5)肛門鏡或直腸鏡檢查有利於診斷,可直接窺視到痔核等出血灶。

2.細菌性痢疾

(1)急性期常有畏寒、發熱、下腹部隱痛等癥狀。大便常為膿血樣,每次量不多,常伴有里急後重感;慢性期為間斷性發作的黏液、膿血便。

(2)大便常規檢查可發現大量膿細胞、紅細胞及巨噬細胞;大便培養可發現致病菌(痢疾桿菌),但慢性期大便培養的陽性率不高,僅15%~30%。

(3)結腸鏡檢查可見病變黏膜呈瀰漫性充血、水腫,潰瘍多較表淺,且邊緣常不整齊。

3.阿米巴痢疾

(1)大便多呈果醬樣,或呈暗紅色,量較多,常伴有膿性黏液,患者多有發熱、腹脹、腹痛及里急後重表現。

(2)大便常規檢查可發現成堆的紅細胞及少量白細胞,如找到溶組織阿米巴滋養體或包囊有確診價值。

(3)結腸鏡檢查可見黏膜充血,但水腫不顯著,潰瘍一般較深,常為口小底大的燒瓶樣潰瘍,潰瘍間黏膜正常。病變可發生在大腸的任何部位。

4.血吸蟲病

(1)有疫水接觸史,常表現為慢性腹瀉,大便呈膿血樣或為大便帶血。

(2)常有血吸蟲病的其他臨床表現,如肝脾腫大、全血細胞降低等。

(3)B型超聲波檢查可發現肝纖維化。

(4)結腸鏡檢查可見直腸黏膜有粟粒樣黃色結節,有時還可見到潰瘍或息肉等,直腸黏膜活檢可發現有血吸蟲卵。

5.潰瘍性結腸炎

(1)是一種病因未明的非特異性結腸炎症,病變呈反覆發作、緩解過程,遷延不愈。發作期有腹痛、腹瀉,常伴有里急後重。本病常最早侵犯直腸與乙狀結腸,爾後病變可向上逐步漫延,直達回盲部;少數患者其病變可從右半結腸開始,再逐漸向左半結腸蔓延。大便一般為黏液膿血樣便,重者可為血水樣便。

(2)大便常規檢查可見紅細胞、白細胞,但糞便多次反覆培養無致病菌生長。

(3)病變活動期,結腸鏡檢查可見黏膜呈瀰漫性充血、水腫、淺表小潰瘍,黏膜脆性增加,觸之易出血;黏膜活檢,病理如發現腺體杯狀細胞減少及發現隱窩膿腫,對診斷有幫助。慢性期者腸道有時可發現炎性息肉,病程長者腸壁有增厚表現。

(4)X線鋇劑灌腸對診斷也有幫助,可見到黏膜皺襞消失、結腸袋消失等表現。

(5)抗菌治療效果差,而柳氮磺胺吡啶或5-氨基水楊酸、腎上腺糖皮質激素治療有效,可緩解病情。

6.腸套疊

(1)排出黏液血便,常不含大便。腹部有時可觸及套疊的包塊。

(2)X線鋇劑灌腸檢查不僅可明確診斷,還可達到治療的目的。

7.直腸癌

(1)是常見的癌腫之一。凡35歲以上的患者,患有慢性腹瀉或有反覆發作的黏液膿血樣便,伴有里急後重,經一般抗炎等治療無效時,應考慮有直腸癌的可能。

(2)直腸指檢可發現病灶,對診斷甚有幫助。直腸癌多表現為腸壁上有不規則、質硬的腫塊,具有壓痛,腫塊表面常凹凸不平;指套上常帶有黏液、膿血。絕大多數的直腸癌可被指檢所發現。

(3)結腸鏡檢查可以直接觀察癌腫的形狀、範圍,結合活檢可明確組織學診斷。

8.結腸癌

(1)中年以上患者,有大便習慣的改變,腹瀉或便秘,大便變細,糞便伴有黏液膿血時應疑及結腸癌的可能,少數患者可僅表現為固定性的腹部疼痛。

(2)右半結腸癌多以腹痛、腹瀉為主要表現,大便常規檢查可發現有膿細胞、紅細胞,或者隱血試驗呈陽性;左半結腸癌多為大便變細或發生便秘的表現,同時大便也可伴有黏液或膿血。少數患者發生腸梗阻癥狀。

(3)部分病例可捫及腹部固定性包塊,且有壓痛。

(4)晚期病例有消瘦、貧血等表現。

(5)結腸鏡檢查可發現癌腫部位、大小及病變範圍,結合活組織檢查可確定診斷。

(6)X線鋇劑灌腸對診斷也甚有幫助,尤其是對因癌腫浸潤而致腸腔狹窄的診斷更較結腸鏡檢查優越。

9.直腸、結腸息肉

(1)是引起便血的常見原因之一,尤其是兒童及青少年。

(2)直腸、乙狀結腸或降結腸息肉時,表現為大便外附有新鮮血液,血液與糞便不相混為其特點。如果是右半結腸息肉,則血液可與大便相混,但當出血量大時,血液可為暗紅色,出血量較小時可呈黑便樣表現。

(3)少數患者有家族史。

(4)X線鋇劑灌腸檢查可見到圓形或橢圓形充盈缺損,對診斷有幫助。

(5)結腸鏡檢查可發現息肉的部位、形狀與數量,並可行活檢,以確定息肉的病理類型。

參看

  • 結腸炎
  • 胃腸炎
  • 腸炎
  • 大腸血管瘤
  • 大腸脂肪瘤
  • 大腸腺瘤
  • 轉移性小腸腫瘤
  • 小腸類癌
  • 小腸腺癌
  • 小腸纖維瘤
  • 小腸血管瘤
  • 小腸脂肪瘤
  • 小腸平滑肌瘤
  • 小腸腺瘤
  • 老年人炎症性腸病
  • 小兒炎症性腸病
  • 外痔
  • 腹部癥狀

便血鮮紅212


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