真菌性角膜炎是一種由致病真菌引起的、致盲率極高的感染性角膜病。

真菌性角膜炎

真菌性角膜炎在臨床上較難診斷,容易誤診,常因治療不當而造成失明。一般情況下,真菌不會侵犯正常角膜,但當有眼外傷、長期局部使用抗生素、角膜炎症及乾眼症等情況時,非致病的真菌就可能變為致病菌,引起角膜繼發性真菌感染。常見的致病菌為麴黴菌,其次是鐮刀菌、白色念珠菌、頭芽孢菌及鏈絲菌等。真菌性角膜炎起病緩慢、病程長,病程可持續達2至3個月,常在發病數天內出現角膜潰瘍。因致病菌種不同,角膜潰瘍形態不一。 真菌性角膜炎並非少見。夏秋農忙季節發病率高。在年齡與職業上,多見於青壯年、老年及農民。  

病狀體征

起病緩慢,亞急性經過,刺激癥狀較輕,伴視力障礙。

真菌性角膜炎

角膜侵潤灶呈白色或灰色,緻密,表面欠光澤,呈牙膏樣或苔垢樣外觀,潰瘍周圍有膠原溶解形成的淺溝,或抗原抗體反應形成的免疫環。有時在角膜病灶旁可見偽足或衛星樣侵潤灶,病灶後可有斑塊狀纖維膿性沉著物。前房積膿,呈灰白色,粘稠或呈糊狀。真菌穿透性強,進入前房或角膜穿破時易引起真菌性眼內炎。  

病理生理

(1)常見致病真菌:為鐮刀菌和麴黴菌。其他還有念珠菌屬、青黴菌屬和酵母菌等。

(2)眼部植物性外傷心史:常見有樹枝、甘蔗葉、稻草等刺傷。

(3)局部抵抗力下降:如角膜接觸鏡的擦傷或角膜手術後,致病真菌可侵犯角膜,因為3%-28%健康人的結膜囊中也可分離出這些真菌。

(4)機體免疫功能失調:與一些菌種的發病有關。如全身或局部長期使用廣譜抗生素、糖皮質激素或免疫抑制劑。  

診斷檢查

根據角膜植物損傷史,結合角膜病灶的特徵,

真菌性角膜炎

可作出初步診斷。實驗室檢查找到真菌和菌絲可以確診。常用方法有角膜刮片Gram和Giemsa染色、10%-20%氫氧化鉀濕片刮片及培養均為陰性,而臨床又高度懷疑者,可考慮作角膜組織活檢。此外,免疫熒光染色、電子顯微鏡檢查和PCR技術也用於真菌角膜炎的診斷。角膜共焦顯微鏡作為非侵入性檢查,可直接發現病灶內的真菌病原體。  

治療方案

美國藥典認可的唯一眼用抗真菌滴眼劑, 眾多專家一致推薦的一線眼部抗真菌藥物; 殺滅眼部念珠菌、麴黴菌、鐮刀菌的首選治療藥物

臨床藥理學

那他黴素是一種從NATALENSIS鏈黴菌中提取的四烯類抗菌素。其作用機制是通過藥物分子與真菌細胞膜的固醇部分結合,形成多烯固醇複合物,改變細胞膜的滲透性,使真菌細胞內的基本細胞成份流出,而致真菌死亡。

適應症

適用於對本品敏感的微生物引起的真菌性瞼炎、結膜炎和角膜炎,包括腐皮鐮刀菌角膜炎

藥物治療

(1)兩性黴素B(Amphotericin B):是從鏈絲菌培養液中分離得到的多烯類抗真菌藥物。多烯類是目前抗真菌(絲狀菌、酵母菌)活性最高的藥物。多烯類藥物與真菌細胞膜中的麥角固醇結合,使細胞膜通透性和電解質平衡改變,導致真菌停止生長。由於哺乳動物細胞(如紅細胞、腎小管上皮細胞等)的細胞膜含固醇,故全身應用時可導致溶血和腎臟等器官的毒性反應。

真菌性角膜炎

兩性黴素B在臨床上應用已久,靜脈注射後血中的兩性黴素約90%以上與血漿蛋白結合,因此不能透過血-房水屏障,且全身應用毒副作用大。眼用製劑在角膜內穿透性差,對深部角膜感染合并前房積膿者效果不佳。Kaushik首次報道兩性黴素B 7.5~10μg前房內注射治療嚴重黃曲霉菌性角膜炎合并前房積膿,1~3次注射後感染治癒,且未見角膜及晶狀體毒性反應。

兩性黴素B滴眼在感染嚴重時,每小時1次,晚上用兩性黴素B眼膏。臨床常用0.1%溶液滴眼,每1~2小時1次,2%眼膏夜間應用也能取得較好效果。

(2)新型三唑類(Triazoles)藥物:三唑類藥物通過與細胞內的細胞色素P 450結合,抑制真菌細胞膜上麥角固醇的生物合成,從而損害真菌細胞膜的結構和功能,同時使細胞內過氧化物大量堆積,造成真菌死亡。

氟康唑是一種臨床上廣泛應用的廣譜、高效、安全的三唑類藥物,動物和臨床實驗證實口服氟康唑對眼部念珠菌、隱球菌、麴黴菌及球孢子菌感染有效。常用的有氟康唑液100ml,靜脈滴注2次/d,滴眼劑(或眼膏)為1%濃度,重症感染為每15分鐘1次,結膜下注射0.5ml。氟康唑眼部應用刺激小,連續滴眼2個月,未見明顯毒副作用。

伊曲康唑(斯匹仁諾,Itraconazole)為粉藍色膠囊,內含100mg伊曲康唑。真菌性角膜炎的應用為200mg,1次/d,總療程不超過3周。最常見副作用有肝功能損害及胃腸道反應。

(3)那他黴素(Natamycin):那他黴素是從鏈絲菌培養液中分離的四烯類抗真菌藥物,為廣譜抗真菌抗生素,對麴黴素菌、念珠菌、鐮刀菌等均有效,抗真菌的原理與兩性黴素B相同。由於那他黴素難溶於水,臨床常用混懸液,但此液對角膜結膜通透性極差,因此,滴眼液僅用於治療淺表的角膜感染灶。

目前臨床上常用的為5%混懸液或10%眼膏。一般不用於眼內注射,該葯對視網膜有嚴重的毒性作用。

(4)免疫抑製藥:研究發現許多真菌的天然代謝產物具有對其他真菌的毒性作用,從而抑制共生真菌的競爭生長。環孢黴素A(cyclosporine A,CSA),FK506和西羅莫司(雷帕黴素),它們除可作為免疫抑製藥抑制T細胞激活的信號傳導途徑,還能作為毒素抑制與其競爭的真菌的生長。

由於全身性真菌感染多與機體免疫功能低下有關,一般認為真菌感染病人應用免疫抑製藥會加重病情。動物實驗證實小鼠系統性白念菌感染時應用環磷醯胺會損害機體防禦機制而加重感染,但應用CSA和FK506並不加重感染,可能因為CSA和FK506在抑制機體免疫功能的同時抑制了真菌的生長。大部分眼部真菌感染尤其是絲狀菌感染多與眼部植物性外傷有關,機體免疫狀態並不起作用,對這些感染局部應用CSA和FK506有可能起到良好的治療效果,具體療效有待於進一步活體實驗證實。

(5)其他:氯己定葡萄糖酸鹽已廣泛應用於臨床近40年,對許多革蘭陽性、陰性細菌、阿米巴原蟲、沙眼衣原體等具有抑制作用。1996年Martin通過體外、體內實驗證實0.2%氯己定溶液具有良好的抗真菌作用。隨後臨床隨機對照觀察顯示0.2%氯己定溶液治療輕、中度真菌性角膜炎效果優於0.25%和0.5%那特真眼水,尤其對鐮刀菌感染有效,對麴黴菌感染效果較差。眼局部耐受性良好,未見組織毒副作用,而且價格低廉,易得。尤其對於病原菌尚不明確或可疑混合感染的患者,

真菌性角膜炎

可將氯己定溶液作為一線藥物選擇。

(6)聯合用藥:細菌感染時藥物的選擇及聯合用藥方案已研究得較為深入。對抗真菌藥物聯合應用的研究多限於體外實驗和動物實驗,人體試驗觀察極少。目前較為確定的是5-氟胞嘧啶與兩性黴素B或氟康唑聯合應用有協同作用,能減少藥物用量,降低毒副作用,並延緩5-氟胞嘧啶耐藥性的產生。分析為後兩者破壞真菌細胞膜,從而利於前者穿透進入真菌細胞發揮作用。利福平和兩性黴素B合用亦有協同作用。伊曲康唑與兩性黴素B或5-氟胞嘧啶合用治療念珠菌、麴黴菌和隱球菌感染有協同作用,伊曲康唑與氟康唑合用與單用伊曲康唑效果相同。

體外及動物實驗發現氟康唑與兩性黴素B聯用時效果較單用兩性黴素B明顯降低,對兩性黴素B敏感的酵母菌如事先應用氟康唑會導致對兩性黴素B耐葯,可能為氟康唑抑制真菌細胞膜中的麥角固醇合成,從而減少兩性黴素B的作用位點。兩種多烯類藥物如兩性黴素B和那他黴素合用時會增加藥物毒性而藥效並不提高。

用法

使用前請充分搖勻,應用5%那他黴素治療真菌性角膜炎的最佳開始劑量為每次滴,每1-2小時1次,滴入結膜囊內。3-4天後改為每次滴,每天6-8次治療一般要持續14-21天,或者一直持續到活動性真菌性角膜炎消退。

禁忌症

對本品中任一成份有過敏史的患者禁用 。

1、抗真菌葯

(1)滴眼液:包括多烯類,如0.25%二性黴素B眼液、5%納他黴素;咪唑類,如0.5%咪康唑眼液;或嘧啶類,如1%氟胞嘧啶眼液。頻滴患眼,通常1/3-1h一次,晚上塗抗真菌眼膏。抗真菌藥物聯合應用協同作用,可減少藥物用量,降低毒副作用,目前仍應維持滴眼一段時間,以防止。

(2)結膜下注射:對癥狀嚴重者,可使用咪康唑5-10mg或二性黴素B0.1mg。

(3)全身使用:如靜脈滴注咪康唑10-30mg/(kg.d),分3次給葯,每次用量一般不超過600mg,每次滴注時間為30-60min。也可用0.2%氟康唑100mg靜脈滴注。  

疾病預防

患者絕大多數為農民,雖然整年均可發生,但主要集中在農業夏收和秋收季節。

真菌性角膜炎

1、養成良好的衛生習慣,勤洗手,常剪指甲;

2、不要長期佩戴隱形眼鏡;更換隱形眼鏡時要小心。

3、與急性結膜炎的預防相同,主要是切斷傳染源與注意眼和手的衛生。

4、禁止患者在公共場所洗浴、游泳。

5、治療以局部用藥為主,藥物內服及針刺也有一定作用。

6、多吃一些具有寒性與清熱瀉火作用的食物與水果,如茭白、冬瓜、苦瓜、鮮藕、甘蔗、香蕉、西瓜等等。

【適應症】

適用於對本品敏感的微生物引起的真菌性瞼炎、結膜炎和角膜炎,包括腐皮鐮刀菌角膜炎。

參看

  • 《眼科學》- 真菌性角膜炎
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