慢性化膿性中耳炎(chronicsuppurativeotitismedia)是中耳粘膜、骨膜或深達骨質的慢性化膿性炎症,常與慢性乳突炎合并存在。本病極為常見。臨床上以耳內反覆流膿、鼓膜穿孔及聽力減退為特點。可引起嚴重的顱內、外併發症而危及生命。

病理病因

多因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當、遷延為慢性;或為急性壞死型中耳炎的直接延續。鼻、咽部存在慢性病灶亦為一重要原因。一般在急性炎症開始後6~8周,中耳炎症仍然存

慢性化膿性中耳炎

在,統稱為慢性。

常見致病菌多為變形桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌,以革蘭氏陰性桿菌較多,無芽胞厭氧的感染或混合感染亦逐漸受到重視。

1、急性呼吸道感染常發生在體質差的人,也容易發生患有鼻焱、鼻竇炎、扁桃體炎等鼻腔,鼻竇和咽部疾病的人,患急性呼吸道感染時,容易波及咽鼓管引起急性化膿性中耳炎。2、患急性呼吸道感染時,往往因為用力擤鼻涕,乘飛機飛行、游泳、跳水,做鼻腔沖洗或做咽鼓管吹引術而引發。3、患猩紅熱,麻疹等急性傳染病時常常合并急性化膿性中耳炎。4、餵奶姿勢不當或乳汁量太多、太急,嬰兒來不及吞咽,引起嗆咳,易使乳汁擠壓流入咽鼓管。5、有些因素會造成咽鼓等管腔狹窄,影響其正常功能,也最容易引發急性化膿性中耳炎,比如:腺樣體肥大,鼻咽部腫痛,鼻咽部粘連,軟齶麻痹,鼻後孔息肉,下鼻甲後端肥大,萎縮性鼻炎形成痂皮等。6、在不幹凈的水中游泳、跳水。7、醫生在治療鼻腔鼻咽部出血時,所用的鼻咽部填塞栓子必須及時更換,否則也會引起咽鼓管功能障礙,還有一種病因不為大家所注意,有些人有挖耳朵的壞習慣,挖耳很可能造成鼓膜外傷,在洗頭或洗澡時,污水自鼓膜外傷處可進入中耳,而引起感染。  

臨床表現

耳長期持續流膿,有特殊惡臭,鼓膜鬆弛部或緊張部後上方有邊緣性穿孔(圖9-3)。從穿孔處可見鼓室內有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質,奇臭(耳部彩圖10,11)。一般有較重傳導

慢性化膿性中耳炎

性聾,如病變波及耳蝸,耳聾呈混合性。乳突X線攝片示上鼓室、鼓竇或乳突有骨質破壞區,邊緣多濃密、整齊。

病理改變限於中、下鼓室粘膜病變侵蝕骨質,有肉芽及息肉,有膽脂瘤形成,耳流膿間歇流膿,粘液或粘膿性,不臭持續流膿,臭持續流膿,可有白色鱗片、豆渣樣物,惡臭鼓膜緊張部中央性穿孔緊張部大穿孔或邊緣性穿孔,可累及鼓環鬆弛部穿孔或邊緣性穿孔聽力傳導性聾傳導性聾或混合性聾傳導性聾或混合性聾乳突X線攝片乳突多為硬化型,骨質無缺損破壞硬化型或板障型,有骨質缺損破壞有膽脂瘤空洞形成,邊緣濃密銳利  

(一)單純型

最常見,多由於反覆發作的上呼吸道感染時,致病菌經咽鼓管侵入鼓室所致

慢性化膿性中耳炎--X光片

,又稱咽鼓管室型。炎性病為主要位於鼓室粘膜層,鼓室粘膜充血、增厚,圓形細胞浸潤,杯狀細胞及腺體分泌活躍。臨床特點為;耳流膿,多為間歇性,呈粘液性或粘液膿性,一般不臭。量多少不等,上呼吸道感染時,膿量增多。鼓膜穿孔多為緊張部中央性,大小不一,但穿孔周圍均有殘餘鼓膜。鼓室粘膜粉紅色或蒼白,可輕度增厚。耳聾為傳導性,一般不重。乳突X線攝片常為硬化型,而無骨質缺損破壞。  

(二)骨瘍型

又稱壞死型或肉芽型,多由急性壞死型中耳炎遷延而來。組織破壞較廣泛,病變深達骨質,聽小骨、鼓竇周圍組織可發生壞死;粘膜上皮破壞後,局部有肉芽組織或息肉形成。此型特點:耳流膿多為持續性,膿性間有血絲,常有臭味。鼓膜緊張部大穿孔可累及鼓環或邊緣性穿孔。鼓室內有肉芽或息肉,並可經穿孔突於外耳道。傳導性聾較重。乳突X線攝片為硬化型或板障型,伴有骨質缺損破壞。  

(三)膽脂瘤型

膽脂瘤非真性腫瘤,而為一位於中耳、乳突腔內的囊性結構。囊的內壁為復層鱗狀上皮,囊內充滿脫落上皮、角化物質及膽固醇結晶,囊外側以一層厚薄不一的纖維組織與其鄰近的骨壁或組織緊密相連。由於囊內含有膽固醇結晶,故稱膽脂瘤(cholesteatoma)。  

治療原則

慢性化膿性中耳炎在耳部疾病中比較多見,治療的方法與有效措施應根據不同的類型

慢性化膿性中耳炎

來選擇,有些人誤認為「耳底子」不算什麼大病,到藥店去買點滴耳葯,滴滴就算是做治療了,實際這種看法是錯誤的,如治療不當就會引起大禍害。對單純型慢性化膿性中耳炎應該採取保守治療,對骨瘍慢性化膿性中耳炎應先行保守治療,必要時再行手術治療,對膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎則需要積極地施用手術治療。當然,保守療法也還包括高負壓治療及正壓治療等等。凡有鼻腔炎症,咽腔炎症和引起咽鼓管阻塞的因素如慢性鼻炎,鼻中隔偏曲,慢性扁桃體炎,腺樣體肥大等。要予以去除或適當治療。

對骨瘍型慢性化膿性中耳炎的治療也應酌性處理,骨瘍型常伴有中耳腔內芽,由於它堵塞鼓膜穿孔,使膿液難以排除,若容易取出中耳肉芽則應取出,促進膿液流出,如果觸動肉芽會出現眩暈和面肌抽搐,則說明肉芽與耳內的重要機構相關連。凡遇到上述情況不得盲目牽拉肉芽組織,若乳突X線拍片顯示的乳突骨質破壞,則應進行乳突根治手術治療

對膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎的治療,則應儘早治療,或早施行乳突根治手術。因為此型極易破壞鼓室和乳突的結構,使半規管和面神經的骨管破壞吸收,以致出現迷路炎和面神經癱瘓;同時也能破壞鼓室與乳突的頂壁,在中耳乳突和顱腦間的骨板形成缺損,乳突後部的乙狀竇骨壁也可因為膽脂瘤壓迫而吸收破壞,極易造成細菌進行顱內,引起化膿性腦膜炎,顱內膿腫等嚴重的顱內併發症。慢性中耳炎併發症多,危害也大,因中耳炎症反覆發作,內耳的細菌也會逐漸變異為去它干菌而產生抗藥,建議最好是選擇專業性對症治療,而採用中醫藥治療慢性中耳炎,特別是對很多抗生素而產生耐葯的患者.  

預防措施

(1)積极參加體育活動,勞逸結合以增強體質;

(2)治療鼻腔,鼻竇與咽部疾病;

(3)患上呼吸道感染時,勿擤鼻,勿飛行,勿游泳,停止做鼻腔沖洗和咽鼓管吹張治療;(4)積極開展各種急性傳染病的預防工作;

(5)宣傳正確的乳姿勢,哺乳時應把嬰幾抱起,使

慢性化膿性中耳炎

頭部豎直,如乳汁過多應控制出速度,人工餵養所用奶嘴的大小要合適;

(6)根除各種引起咽鼓管狹窄的因素;

(7)游泳時選擇水源乾淨的場所;

(8)醫生應及時更換鼻咽部的填塞栓子;

(9)勿挖耳朵,患急性化膿性中耳炎時治療要徹底穿孔,有要鼓膜的病人不宜游泳,洗頭時或洗澡也要避免污水進入耳內,積極開展慢性化膿性中耳炎的普查工作、針對不同情況採取切實的預防措施。從而降底慢性中耳炎的發病率。

中醫治療「頑固性中耳炎」西安康復醫院聾啞耳病特色專科,採用純中藥以清涼解毒,收斂生機,清心肺,益腎固本,除濕開竅,增強自身免疫抗感染等,為服用方便及增強藥效濃縮成耳康丸方劑,結合開竅耳聾丸方劑加減針對各類型頑固性中耳炎,取得了良好的療效,並為許多被疾病困擾幾十年的患者解除了痛苦,而該病是反覆發作,久治不愈,並且容易產生其他併發症,如腦膜炎和中耳癌等,久病者還會對很多抗生素都產生耐葯現象.。  

治療

單純型:乳突X線攝片常為硬化型,而無骨質缺損破壞。

骨瘍型:乳突X線攝片為硬化型或板障型,伴有骨質缺損破壞。

膽脂瘤型:乳突X線攝片示上鼓室、鼓竇或乳突有骨質破壞區,邊緣多濃密、整齊。

治療原則為消除病因,控制感染,通暢引流,徹底清除病灶,防治併發症;重建聽力。  

(一)病因治療

積極治療上呼吸道病灶性疾病,如慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎。  

(二)局部治療

局部治療包括藥物治療和手術治療。根據不同類型採用不同方法。

1.單純型:以局部用藥為主。流膿停止、耳內完全乾燥後穿孔或可自愈,穿孔不愈者可行鼓膜修補術或鼓室成形術。

(1)局部用藥:按不同病變情況選用藥物:①抗生素水溶液或抗生素

慢性化膿性中耳炎相關藥物

與類固醇激素類藥物混合液,如0.25% 氯黴素液、氯黴素可的松液、3%潔黴素液、1%黃連素液等,用於鼓室粘膜充血、水腫,有膿液或粘膿時。②酒精或甘油製劑,如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油,2.5~5%氯黴素甘油等,適用於粘膜炎症逐漸消退,膿液極少,中耳粘膜水腫、潮濕者。③粉劑,如硼酸粉、氯黴素硼酸粉等,僅用於穿孔大、膿液極少時,有助於干耳。

(2)局部用藥注意事項:①用藥前先清洗外耳道及中耳腔內膿液,可用3%雙氧水或硼酸水清洗,後用棉花簽拭凈或以吸引器吸盡膿液,方可滴葯。②抗生素滴耳劑宜參照中耳膿液的細菌培養及藥物敏感試驗結果,選擇適當藥物。氨基糖甙類抗生素用於中耳局部可引起內耳中毒,應慎用或盡量少用。③粉劑宜少用,粉劑應顆粒細、易溶解,一次用量不宜多,鼓室內撒入薄薄一層即可。穿孔小、膿液多者忌用,因粉劑可堵塞穿孔,妨礙引流。

滴耳法:病人取坐位或卧位,患耳朝上。將耳廓向後上方輕輕牽拉,向外耳道內滴入藥液3~4滴。然後用手指輕按耳屏數次,促使藥液經鼓膜穿孔流入中耳。數分鐘後方可變換體位。注意滴耳藥液應儘可能與體溫接近,以免引起眩暈。

慢性化膿性中耳炎

(3)為改善聽力,可行鼓膜修補術或鼓室成形術,但宜在中耳腔炎症消退、停止流膿2~3月、咽鼓管通暢者施行。對較小穿孔可在門診行燒灼法。用50%三氯醋酸燒灼穿孔邊緣

慢性化膿性中耳炎

,再貼一薄層覆蓋物(如酚甘油薄棉片、硅膠膜等)起一橋樑作用,促使新生鼓膜上皮沿覆蓋物生長癒合。有的需數次才能癒合。

2.骨瘍型

(1)引流通暢者,以局部用藥為主,但應注意定期複查。

(2)中耳肉芽可用10-20%硝酸銀燒灼或刮匙刮除,中耳息肉可用圈套器摘除。

(3)引流不暢或疑有併發症者,根據病變範圍,行改良乳突根治術或乳突根治術,並酌情同時行鼓室成形術以重建聽力。

3.膽脂瘤型:應及早施行改良乳突根治術或乳突根治術,徹底清除病變,預防併發症,以獲得一干耳,並酌情行鼓室成形術以提高聽力。  

心理指導

向患者講解手術的目的,簡要介紹手術的過程及術中的注意事項,如手術僅是在耳廓後或耳前開一小刀口,癒合後只有一小條痕迹,並不有損美容;

術中可能有頭部震動和聽到電鑽的聲音,這是正常情況,有何不適告訴醫護人員,切忌亂動頭,以防損傷面神經;中、內耳術後病人常出現噁心、嘔吐、眩暈等不適,引起病人的恐懼與不安,耐心解釋發生的原因及注意事項,安慰病人,幫助其克服不良情緒,積極配合治療。

局麻患者術前可進食適量易消化的食物,以免術中刺激內耳引起嘔吐、眼震。全麻者術前6h禁食水,以免發生意外。術後3-5d給予半流質或軟食,盡量減少咀嚼運動,利於局部休息,創口早愈。隨著創口痊癒可以從軟食過渡到普食,避免刺激性食物,增加蛋白質飲食,以肉類、蛋類和奶類為首選。同時增加複合維生素食物,多吃蔬菜、水果,保持大便通暢。  

術前護理

1指導正確的滴耳方法。患者取側坐位,頭略偏向健側或健側卧位,患耳朝上。先用小棉拭子清洗外耳道後,輕拉耳廓,充分暴露耳道,將藥液滴入耳道內2-3滴,用手輕輕擠壓耳屏數次

慢性化膿性中耳炎

,將藥液壓入中耳腔,囑患者保持原位3-5min。注意藥物溫度適中,過冷、過熱可刺激內耳發生眩暈,甚至眼震,滴耳劑勿接觸耳廓或外耳道口,以免污染藥液。滴葯時,小兒應將耳廓向下牽拉,成人則向後上牽拉。

2術前1d要將術耳周圍頭髮剃至距耳廓5-7cm(即耳周三橫指),女病人還應備好髮夾好將余發向健側編成辨子或夾起,以防手術野遺留頭髮,引起感染。

3術前晚洗頭、沐浴、更衣,冬天注意保暖,防止著涼。

4如需行聽骨鏈重建或鐙骨手術病人,術前1d訓練床上大小便。

5藥物準備 術前晚口服安定片5mg,以便安靜休息。術前半小時肌注安定10mg,全麻者給阿托品0.5mg肌注,根據醫囑還可適量給予抗生素預防性用藥。  

術後護理

1活動與休息 手術當日取平卧,頭偏向健側,術耳朝上。術後第一天,如無異常反應,可讓患者取坐位或下床活動並逐漸擴大活動範圍。施行人工鈦質聽骨鏈重建術或鐙骨撼動術後,患者應絕對卧床3d,盡量減少頭部運動,防止聽骨移位,影響手術效果。但可做四肢及軀體的輕微運動,預防褥瘡。3d後患者可起身適當活動,但仍不可劇烈運動。患者長時間卧床後起身常會出現頭暈,應向患者解釋清楚,消除其憂慮,並攙扶患者在床邊靜坐片刻,待頭暈消失,再做簡短步行,使其逐步適應,切忌操之過急。

2觀察術耳出血及敷料包紮情況。滲血較多及時報告醫生,查明原因,採取措施。保持敷料清潔,一般24~48h後更換耳外部敷料,術後8d拆除縫線。

3術後密切觀察有無眩暈、噁心、嘔吐、面癱、眼球震顫、頭痛、意識

慢性化膿性中耳炎

障礙、昏迷等顱內併發症的癥狀出現,同時鑒別是內耳刺激癥狀(有眩暈、噁心、嘔吐),還是麻醉副作用(只有噁心、嘔吐)。如術後患者立即出現面癱時,可能為手術損傷面神經或麻醉藥暫時阻滯,應立即報告醫生。

4遵醫囑按時靜滴抗生素2/日,通常應用7-10d,以預防或控制感染。一旦發現切口紅腫、溢膿、耳內劇痛,應及時報告醫生,更換敏感抗生素。

5作鼓室成形術者術後注意保暖,禁止擤鼻,打噴嚏,必要時張口呼吸,以免氣流把未長好的傳音結構吹脫,使手術失敗。術後1周可給1%麻黃素滴鼻,必要時行咽鼓管吹張術,防止鼓室粘連。吹張過程用力要輕。

6洗頭、洗澡時,耳道用干棉球堵住,以免水進入耳內。  

出院指導

1耳內的填塞物明膠海綿,於1個月內自行溶解後流出,請用乾淨的棉球輕輕試出,切勿洗耳或填塞外耳道。

2耳部手術後不要站在風口處、噪音環境下,半年內勿捏鼻作吞咽動作、游泳、乘坐飛機或其他容易改變負壓的交通工具,以免造成手術失敗、聽力下降或面神經損傷。

3為鞏固手術效果,出院後注意保護身體:

(1)術後1月內不能做重體力勞動、劇烈運動。

(2)避免接觸巨大聲響。如因工作原因不可避時,加強保護,如戴護耳器、防聲耳塞等,有爆炸響聲時應張口或用手指塞緊耳道。

(3)常用耳機收聽者,最好不用耳機或收聽時間不宜過長。

(4)煙、酒可導致內耳損傷,引發聽力障礙,有此習慣者應儘早戒除。

(5)合理飲食,注意營養,避免食辣、油炸食物。

(6)堅持鍛煉,增強體質防感冒。

4複查時間及指征 出院後1月複診,耳痛、耳內有分泌物時,立即就診。  

相關詞條

參看

  • 《中西醫結合耳鼻喉科》- 慢性化膿性中耳炎
  • 《耳鼻咽喉外科學》- 慢性化膿性中耳炎
慢性化膿性中耳炎13577


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