伽瑪刀治療前後

顱內轉移瘤(Intracranial Metastatic Tumors)為身體其他部位的惡性腫瘤轉移至顱內者,癌瘤、肉瘤及黑色素瘤均可轉移至顱內。臨床所見顱內轉移瘤大多數為癌瘤轉移,佔90%以上。惡性腫瘤轉移至顱內有三條途徑:①經血流,②經淋巴,③直接侵入,其中經血流為最多見的途徑。轉移途徑和轉移部位與原發瘤的部位有關。如肺癌、乳腺癌、皮膚癌等主要經血流轉 移,易在腦內形成多發轉移癌。消化道癌瘤較易經淋巴系統轉移,而播散於腦膜。

【診斷】

病人年齡超過40歲,病情發展較快病程較短,顱內壓增高癥狀明顯,局限體征較重一般情況較差者,應首先考慮本病。由於腦轉移來自肺者多見,應照肺像。如肺像發 現腫瘤,或有其他部位惡性腫瘤史者,診斷一般可以確立。

進一步確診需作特殊檢查。CT掃描對定位定性以及發現多發腫瘤,診斷價值最高。

【治療措施】

對顱內轉移瘤治療困難,不易治癒。多主張綜合治療為主,輔以放 射治療、化學治療等,可緩解病人癥狀,延長生命。

手術治療包括腫瘤切除術及姑息性或減壓手術。腦單發轉移瘤,一般狀況較好,原發瘤已切除,未發現其他部位轉移者,可作腫瘤切除術。如原發腫瘤雖未切除但能切除,而腦部癥狀特別是顱內壓增高癥狀顯著者,可先作腦瘤切除術。待顱內壓增高緩解後,再作原發瘤切除術。切除腫瘤時,一般與腦組織易於分離,切除範圍應較廣泛,爭取作到全部切除。腫瘤部位深在或多發性腫瘤,以及腦膜轉移,可作減壓術,以減輕癥狀。

至於原發腫瘤不能切除、有身體多處轉移,一般情況很差者,則不宜手術。可給予激素、脫水藥物及對症治療,可短時期緩解癥狀。

手術後一般情況較好,血象正常者。可給予放射治療,不能切除的腫瘤無多處轉移者,亦可行放射治療。鼻咽瘤等不宜手術的侵入瘤,宜給予放射治療。 一般情況可,血像及肝腎功能正常者,亦可予化學治療。可予卡氮芥、環己亞硝脲及根據 原發腫瘤類型選用抗癌藥物。

頭部伽瑪刀治療多發腦轉移瘤,可作為首選的治療手段。根據不同部位不同病理類型的轉移病灶,伽瑪刀治療後效果也有很大的差異。對於敏感的腫瘤,在伽瑪刀治療後一個月到兩個月內腫瘤會有明顯變化,小的病灶消失,大的病灶會明顯縮小。但對於不敏感的病理腫瘤,比如腎透明細胞癌腦轉移,伽瑪刀治療後腫瘤消失可能性不大,可控制住生長。如圖,上排白色區域為腫瘤,下排圖片是伽瑪刀治療後2個月複查,腫瘤明顯縮小。

【流行病學】

男性多於女性,男女比例約為1.5∶1。最多見於40~50歲間。

【臨床表現】

由於腫瘤生長快,加之腦組織反應嚴重,療程一般均相當短,如腫瘤有出血,則癥狀迅速進展。如有瘤內壞死,形成囊腫,癥狀發展亦較快、多發性腫瘤癥狀較重、病程亦短。70%~90%病程在半年以內,很少超過1年,個別的可達2~3年。平均3.5~4月。

癥狀表現主要包括顱內壓增高及一般癥狀和局部癥狀兩方面。

1.顱內壓增高及一般癥狀:由於腫瘤生長迅速及周圍腦水腫嚴重,顱內壓增高癥狀出現較早而顯著。90%左右病人有頭痛,70%左右有噁心嘔吐,70%以上有視乳頭水腫,30%~40%並有眼底出血,致視力減退者約佔20%,約15%有外展神經麻痹,晚期約15%的病人有不同程度的意識障礙,並可有腦疝癥狀。

病人一般狀況多較差,有的明顯消瘦。20%左右病人有癲癇發作,多數為局限性發作。由於腫瘤多累及額顳葉且腦水腫範圍較廣泛,亦常有精神癥狀。常見的表現為反應遲鈍、表情淡漠等。腦膜轉移主要表現為顱內壓增高和腦膜刺激征,局部體征很少見。

2.局部癥狀:由於腫瘤對腦的損害較重,並且常為多發,局部癥狀多顯著,且累及範圍較廣。依腫瘤所在部位產生相應的體征。40%以上病人有偏癱、約15%有偏側感覺障礙,約10%有失語,5%左右有偏盲。位於小腦者則有眼球震顫、共濟失調等,亦可有後組顱神經癥狀。

【輔助檢查】

1.血液檢查:一半病人血沉加快,周圍血象白細胞常增多,紅細胞及血紅蛋白減少。

2.頭顱平片:大多數表現有顱內壓增高征,個別的可見松果體鈣化移位。

3.CT掃描:不但可定位,並可顯示腫瘤的大小、形狀及腦組織、腦室的改變、特別易於發現多發性腫瘤、腫瘤類圓形或形狀不規則,呈高密度或混雜密度影像,混雜密度者常為腫瘤內有壞死囊變,則顯示有低密區。強化後大多有明顯的塊狀或環狀影像增強、腫瘤周圍常有低密度腦水腫帶。可見腦室受壓變形,小腦腫瘤可見第三腦室以上對稱擴大。

【預後】

腦轉移瘤的預後不良。50%~70%在手術後半年內死亡。存活1年以上的不過15%,個別的可存活10年以上。但經過手術治療者較未行手術者存活期為長,故對多數適於手術的病人,手術治療仍有一定的價值,而宜採取積極的態度。 頭部伽瑪刀治療後,患者平均生存期可以提高到1年以上,如果腫瘤全身控制得比較好那也會有更長的時間。並且大部分患者不會因為頭部癥狀導致死亡。

在各類腦腫瘤患者中大約有30%的病人有癲癇發生,部分病人雖然手術切除了瘤體,但癲癇癥狀已然發生,原因是形成腫瘤和癲癇的病因病理,沒有完全消除,此類癲癇僅用一般抗癲癇藥物只能起到暫時減輕些癥狀之效。因此,在治療時必須要從作用於腫瘤癲癇的病因病理入手,用中醫中藥治病求本,消除腫瘤生長因素,癲癇癥狀才能得到徹底控制。抗瘤正腦系列藥物:抗腫瘤、抗癲癇有良好的作用。

【治療】
得了腦瘤患者都會很緊張,腦部是人體至關重要的部位,動手術風險也大,所以腦瘤患者都會有很大的心理壓力。顱內良性腫瘤,手術全切者,基本上不做術後放療(除部分星形細胞瘤外)。未能徹底切除的良性腫瘤以及無論全切除還是次全切除的惡性腫瘤均應給予術後放療。故而術後放射治療已經成為顱內腫瘤的重要治療手段之一。解放軍第309醫院放療科匡山由於腦轉移瘤的治療涉及複雜的醫學知識,需要多學科的共同參與,所以在過去的幾十年里,我國腦轉移瘤的治療一直未到重視。
不管使用何種治療方法,單發或多發腦轉移瘤,治療都較困難。治療原則包括儘可能全身靜脈化療、腎上腺糖皮質激素聯合甘露醇降低顱壓減輕腦水腫、腦轉移灶的治療、支持對症治療等。當前針對轉移灶的主要治療手段包括手術、全腦普放、精確放療。
顱內轉移瘤的治療最終還是要根據患者的具體情況來決定,因為每一種治療方式都有自己的優先和缺點,都有相應的適應症和禁忌。所以不是一概而論的。不管選擇怎樣的治療方式,患者良好的心態是很重要的。

【預防】
顱內轉移瘤男性居多,原發灶以肺癌最為常見,女性中通常認為以乳腺癌為最多,除肺及乳房(女性)外,較常見的原發灶所在臟器及部位有消化道、甲狀腺、骨骼等。轉移灶主要位於腦內,少數可見於顱骨及腦膜。注意飲食衛生,避免苯並芘、亞硝胺等致癌物質進入體內。講究個人衛生,鍛煉身體,增強抵抗力,防止病毒感染。避免腦部外傷,發生腦外傷時應及時治癒。已患顱內腫瘤的人不宜再生育。日常生活中,應多食用些黃綠色蔬菜和水果,如胡蘿卜、南瓜、西紅柿、萵苣、油白菜、菠菜、大棗、香蕉、蘋果、芒果等。

【護理】
飲食護理
調養腫瘤與宿主為了自己的生長,存在著營養競爭,某些飲食可以抑制腫瘤生長而不影響機體的營養供給。
例如惡性黑色素瘤的低苯丙氨酸和低酪氨酸飲食,乳頭狀腺癌的低苯氨酸飲食。對惡性腦瘤限制其必須氨基酸將是一種安全有效的療法,宜多食酸棗、豬腦、香茹、核桃、桑椹、黑芝麻、白朮耳等。但目前研究尚少。
日常護理
1、護理注意調整體位,無休克時,可抬高床頭150-300,勿使頸部扭曲或胸部受壓,以利顱內靜脈迴流。
2、保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道內分泌物,定時給氧,有條件可用高壓氧艙給氧,每日2-3次,每次45分鐘。
3、盡量避免咳嗽、噴嚏、乾嘔、及時治療便秘,保持大便通暢。
4、限制入水量。對腦瘤有顱內壓增高腦水腫癥狀的患者,應供給機體最低限度的液體,並經常檢查血電解質,防止水鈉瀦留加重腦水腫。 

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