自發性血胸, 系指非創傷性血胸, 多發生既往無明確的全身或肺、胸疾患史者。

自發性血胸的病因

自發性血胸, 系指非創傷性血胸, 多發生既往無明確的全身或肺、胸疾患史者。多見於青壯年, 男性多於女性, 發病前常有重體力勞動、劇烈運動、咳嗽、用力排便等誘發因素。其發病機理可能為: 壁層胸膜血管起源於體循環, 壓力較高, 且胸腔內為負壓, 當胸膜壁層血管或膜粘連帶中的血管破損, 可造成大量出血。血胸發生後, 不僅因為失血而出現貧血徵象, 且隨著胸腔內血液的積聚和壓力的增高, 使肺萎縮, 將縱隔推向健側, 嚴重影響呼吸和循環功能, 如診治不及時, 可危及生命。胸腔內的積血, 由於肺、心和膈肌運動起著去纖維蛋白作用, 多不凝固。如短期內大量積血去纖維蛋白的作用不完善, 即可凝固成血塊, 機化後形成纖維板,影響肺復張。因血液是細菌良好的培養基, 故胸膜腔積血不及時排出, 容易並發感染, 形成膿血胸。

自發性血胸的癥狀

血胸的臨床表現隨出血量、出血速度、胸內器官創傷情況和傷員體質而差異。肋骨骨折並發少量血胸,一般失血量較少,臨床上不呈現明顯癥狀。出血量多,超過1000ml,且出血速度快者,則呈現面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克癥狀,以及胸膜腔大量積血壓迫肺和縱隔引致呼吸困難和缺氧等。小量血胸常無異常體征。大量血胸則可呈現氣管、心臟向健側移位,傷側肋間隙飽滿,叩診呈實音。血、氣胸病例則上胸部呈鼓音,下胸部實音。呼吸音減弱或消失。由於肺撕裂而引起的血胸傷員常有咯血。積留在肋膈竇的小量血胸,胸部X線檢查可能不易被發現,或見到肋膈角消失。血胸量較多者,則顯現傷側胸部密度增大。在側卧位胸片上顯示比較清楚。大量血胸則顯示大片濃密的積液陰影和縱隔移位徵象。血、氣胸病例則顯示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液則可確定診斷。血胸病人經穿刺抽血,胸膜腔積液減少後,可又增多。胸膜腔內血液凝固,穿刺未能抽出血液或僅能抽出少量血液,但休克癥狀加重或X線檢查胸膜腔積液量增多;胸膜腔引流後每小時引流量超過200ml並持續2小時以上者,都提示有進行性出血,需及時處理。

胸膜腔積血可引起低熱,但如出現寒戰高熱、白細胞計數增多等化膿性感染徵象,則應穿刺抽液送作細菌塗片和培養檢查。

血胸演變形成纖維胸,如範圍較大者可出現病側胸廓塌陷,呼吸運動減弱,氣管、縱隔向病側移位,肺通氣量減少。X線檢查顯示纖維板造成的濃密陰影。

自發性血胸的診斷

自發性血胸的檢查化驗

1.X線檢查呈現氣液征。放射學徵象x線胸像上,小量血胸可見到傷側肋膈角變鈍,液面不超過膈頂;中量血胸液面達到肺門水平;大量血胸液平面超過肺門水平。

2.胸腔穿刺抽出氣與血液後可確定診斷。

自發性血胸的鑒別診斷

血胸應與結核性胸膜炎、血氣胸和胸腔積液等相鑒別。

1、結核性胸膜炎

自發性血胸在臨床上最容易誤診為結核性胸膜炎。

結核性胸膜炎是結核菌侵犯胸膜引起的胸膜炎症及變態反應。多見於青少年。可分為乾性和濕性胸膜炎兩種。

(1)乾性胸膜炎可發生於胸膜腔的任何部分。其癥狀輕重不一,有些病人很少或完全沒有癥狀,而且可以自愈。有的人起病較急,有畏寒,輕度或中度低燒,但主要癥狀是局限性針刺樣胸痛。胸痛系因壁層和臟層胸膜互相貼近摩擦所致,故胸痛多位於胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋後線下方,深呼吸和咳嗽時胸痛更甚。如病變發生於肺尖胸膜,胸痛可沿臂叢放射,使手疼痛和知覺障礙,如在膈肌中心部,疼痛可放射到同側肩部;病變在膈肌周邊部,疼痛可放射至上腹部和心窩部。由於胸痛病人多不敢深吸氣,故呼吸急促而表淺,當刺激迷走神經時可引起頑固性咳嗽。查體可見呼吸運動受限,局部有壓痛,呼吸音減低,觸到或聽到胸膜摩擦音,此音不論呼氣或吸氣時均可聽到而咳嗽後不變為其特點。此時,胸膜摩擦音為重要體征。

(2)結核性滲出性胸膜炎。

病變多為單側,胸膜腔內有數量不等的滲出液,一般為漿液性,偶見血性或化膿性。按其發生部位可分為:肋胸膜炎(又稱典型胸膜炎)包裹性胸膜炎,葉間胸膜炎,縱膈胸膜炎,膈胸膜炎,肺尖胸膜炎。典型滲出性胸膜炎起病多較急,有中度或高度發燒、乏力、盜汗等結核中毒癥狀,發病初期有胸痛,多為刺激性劇痛,隨胸液出現和增多,因阻礙壁層和臟層胸膜的互相摩擦,胸痛反而減輕或消失。但可出現不同程度的氣短和呼吸困難。病初多有刺激性咳嗽,痰量通常較少,轉移體位因胸液刺激胸膜可引起反射性乾咳。體征隨胸液多少而異,少量胸液可無明顯體征。積液吸收後,往往遺留胸膜粘連或增厚。

2、血氣胸 :

血氣胸是自發性氣胸中的重症 , 本病較為兇險 , 大多數病人起病有較明顯的誘因 , 如劇烈活動 , 過度負重等 。 血胸原因大多數系由胸壁兩層胸膜間粘連帶突然撕裂 , 少數因腫瘤侵犯及巨型肺大泡破裂所致 。 由於本病既有肺壓縮又伴出血,故癥狀較重。病人既有氣急、胸悶等呼吸道癥狀,又有心悸、休克等循環系統癥狀。病人癥狀的輕重與肺壓縮及出血程度有關。

本病既往主張一經確診即行手術, 認為延誤手術可能危及患者生命, 又可因胸腔淤血導致胸腔機化, 進而造成肺功能損害。也有研究者指出,只要觀察密切,治療得當,大多數血氣胸者可避免手術創傷。因為粘連帶撕裂大多為小血管損傷或毛細血管滲血,並非直接暴力所致的大血管創傷,故給予充分的觀察與保守治療時間是恰當的。具體為在閉式引流下觀察出血量,只要無明顯血壓下降及心率逐漸加快等休克癥狀的出現, 絕大多數血氣胸患者均可經保守治療而治癒。尤其是在閉式引流的早期,由於肺的部分復張及胸腔凝血的引出, 患者可因循環血量相對不足而致血壓下降,心率加快。此為「 一過性休克 」,切勿認為系出血不止所致。有研究者指出,在實踐中閉式引流的早期採用間斷夾管的方法可避免休克的發生。

3、胸腔積液

胸膜臟層和壁層之間為一潛在的胸膜腔,在正常情況下,胸膜腔內含有微量潤滑液體,其產生與吸收經常處於動態平衡。當有病理原因使其產生增加和(或)吸收減少時,就會出現胸腔積液。胸腔積液分為漏出液和滲出液兩類。由於原發病、積液的性質和量的不同而不同,積液〈300ml,可無癥狀,中等量或大量時呼吸困難明顯。少量積液時可無陽性體征,中或大量積液時,患側呼吸運動減弱,語顫消失,積液區叩診呈濁音或實音,聽診呼吸音減弱或消失,氣管、縱隔均移向健側。

自發性血胸的併發症

血胸若不及時處理,隨著它的發展會導致出現呼吸困難、休克、胸腔感染、凝固性血胸等併發症。休克時常常表現為脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等。當並發感染時,則出現高熱、寒戰、疲乏、出汗等癥狀。

自發性血胸的預防和治療方法

血胸數量很少,例如常見的肋骨骨折並發的血胸能迅速被吸收而不殘留後遺症,無需特殊處理。中等量以上血胸(1000ml以下),如出血已自行停止,病情穩定者,可作胸膜腔穿刺術,儘可能抽凈積血,或作肋間引流,促使肺擴張,改善呼吸功能,並可預防並發膿胸。每次穿刺抽血後可於胸膜腔注入抗生素,必要時適量輸血或補液,糾正低血容量。

胸膜腔進行性出血,血胸已在胸膜腔內凝成血塊不能抽除,胸壁開放性損傷或胸內器官破裂等情況,則應在輸血補液等抗休克治療開始後,施行剖胸探查術,清除血塊和積血,尋找出血來源。肋間血管或胸廓內血管出血者,分別在血管破口的近遠端縫扎止血。肺裂傷出血絕大多數可縫合止血,但如為廣泛裂傷,組織損傷嚴重,則需作肺部分切除術。胸內器官創傷者,一般病情嚴重,需緊急救治。對凝固性血胸亦可於胸膜腔注入鏈激酶(10萬u)或鏈球菌脫氧核糖核酸酶(2.5萬u)等纖維蛋白溶解酶,但藥物副反應大,價格昂貴,療效欠滿意,現已較少應用。

血胸並發胸膜腔感染者,按膿胸進行治療。

機化血胸或纖維胸宜在創傷後2~3周,胸膜纖維層形成後施行剖胸術,剝除胸壁和肺表面胸膜上纖維組織板,使胸壁活動度增大,肺組織擴張,呼吸功能改善。過早施行手術則纖維層尚未形成,難於整片剝除。手術過晚則纖維層與肺組織之間可能已產生緊密粘連,剝除時出血多,肺組織亦可多處損破。術後需引流胸膜腔。

自發性血胸的護理

本病誘因多為激烈咳嗽,故積極治療咳嗽是預防本病的發生。治療時要注意同時清除胸腔積血,防止感染和纖維板形成對肺博導組織的壓迫。對暫時不能確定是否有活動性出血時,儘快安置胸腔閉式引流,以利進一步觀察和判斷,且可防止血液在胸腔內積聚。防止疾病進一步地發展。

參看

  • 心胸外科疾病

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