胰腺假囊腫 pancreatic pseudocyst  

疾病分類

肝膽外科  

疾病概述

胰腺假性囊腫:囊壁系纖維膜,並無上皮細胞,囊內含有棕褐色或綠色液體。多見於重症胰腺炎和閉合性胰損傷後,由於胰管破裂、外流胰液聚積而成。隨著囊腫逐漸擴大,鄰近的胃、十二指腸、結腸受推移,產生相應的壓迫癥狀;若繼發感染,則成膿腫;一旦潰破將引起腹膜炎或穿入胃、結腸等導致內瘺。  

疾病描述

胰腺的慢性炎性改變。  

癥狀體征

腹痛是最常見的癥狀。疼痛位於上腹中線的左、右側。常放射到背部。 部分病人有持續性腹痛,其他病人有反覆發作性疼痛。可存在食慾減退和體重下降。約1/3病人有胰島素依賴性糖尿病,1/4病人有脂肪瀉。因此將腹痛、體重下降、糖尿病和脂肪瀉稱之為慢性胰腺炎的四聯症。許多病人因腹痛有過嗜止痛藥的歷史。  

疾病病因

慢性胰腺炎又稱慢性複發性胰腺炎。其特徵是反覆發作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內、外分泌功能減退或喪失。其最常見原因為過多飲酒,特別是在西方國家。在我國則以膽道疾病為主要病因。此外,還有與營養不良和毒素攝入等因素有關。甲狀旁腺功能亢進的高鈣血症使胰液分泌增多,主胰管內蛋白凝聚沉澱形成胰腺結石也可導致慢性胰腺炎。慢性胰腺炎還可由急性胰腺炎遷延所致。有些病人的慢性胰腺炎病因不清楚。  

病理生理

慢性胰腺炎的胰腺縮小變硬呈管狀,表面呈結節狀不平。胰管狹窄伴節段 性擴張,其內可有胰石形成,也可有囊腫形成。部分病人可致膽總管受累出現梗阻性黃疸,有時與胰頭癌很難鑒別。組織學表現為胰腺組織的不可逆性破壞,如腺泡細胞丟失,胞體皺縮,纖維增生,鈣化和導管狹窄。電子顯微鏡下可見緻密的膠原和成纖維細胞增生並將胰島細胞分隔。  

診斷檢查

依據典型臨床表現,應考慮慢性胰腺炎的診斷。常規實驗室檢查無助於診 斷。腹部平片可顯示胰腺鈣化或胰石影。CT掃描具有診斷價值,可見胰實質鈣化,結節狀.密度不均,假囊腫形成或胰管擴張等。ERCP可見胰管擴張,平時見不到的Ⅱ、Ⅲ級小分支也顯影,顯示主胰管多處狹窄伴窄後擴張,結石影,也可見假囊腫形成。而一致性的胰管擴張是最常見的。如胰管顯影正常可除外慢性胰腺炎的診斷。B超檢查可得到與CT相似的結果。  

治療方案

1.非手術治療

治療的主要目的在於控制腹痛,處理內分泌和外分泌不足。①鎮痛:止痛是個較大難題,用止痛藥對症治療,但要防止成癮,必要時行腹腔神經叢封閉控制疼痛。②飲食療法:戒酒。少食多餐,高蛋白、高維生素、低脂飲食。消化不良,特別對脂肪瀉患者.大量外源性胰酶製劑有一定治療效果。③糖尿病者,應用飲食控制,小心應用胰島素控制血糖、尿糖,但應避免低血糖。④營養支持:長期重症慢性胰腺炎多伴有營養不良。除飲食療法外,可間斷給予腸外和(或)腸內營養支持。

2.手術治療

目的在於減輕疼痛,最大限度的保留內分泌和外分泌功能。手術分為:壺腹部處理,胰管引流術和胰腺部分切除術。

(1)壺腹部處理:適用於壺腹開口處有慢性梗阻者。經十二指腸主胰管開口部括約肌成形術可能有幫助。

(2)胰管引流:包括兩種術式,一種為胰遠端部分切除,胰空腸端端吻合術。另一種為胰腺空腸側側吻合術,縱行切開胰管同時取石,適於胰管擴張超過lcm,要求胰空腸吻合口大於6cm。後者是近年來最廣泛應用的胰管引流術。但是,胰管引流對改善慢性胰腺炎的內、外分泌功能障礙效果不明顯、

(3)胰腺切除術:①胰體尾部分切除術,切除範圍不超過胰頸部。適用於胰體尾部病變。②胰腺次全切除術,胰遠側切除達膽總管水平。適用於嚴重的瀰漫性胰實質病變且無胰管擴張者。術後全部病人有胰島素依賴性糖尿病的危險,但大部分病人可獲得疼痛的減輕。③保留幽門的胰頭十二指腸切除術(PPPD),適用於胰頭受累而胰管無明顯擴張者,採用此術式可解除膽道和十二指腸梗阻,保留了富有胰島細胞的胰體尾部。大多數病人可獲滿意的結果。④保留十二指腸的胰頭切除術.殘留胰腺與空腸施Roux-en—Y吻合術,與PPPD效果相似。⑤全胰切除術,適用於頑固性疼痛病人。半數以上病人可解除疼痛.但術後發生糖尿病.脂肪瀉和體重下降,病人需終生依靠注射胰島素及口服胰酶片的替代治療。胰腺切除術的效果不及有胰管擴張而作內引流的效果好。故應慎重選擇。

此外,對頑固性劇烈疼痛,其他方法緩解無效時,可施行內臟神經切斷術或用無水乙醇等藥物注射於內臟神經節周圍,以控制疼痛。  

疾病預防

少飲酒、膽道疾病的預防和治療。  

用藥安全

囊腫破裂、出血、繼發感染等危及生命時,行急症外引流(切開引流或囊袋縫合術),注意補充水、電解質及全身治療。

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