失血性周圍循環衰竭是消化道出血的一種臨床癥狀,表現為上消化道大量出血導致急性周圍循環衰竭。失血量達大,出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產物的蓄積,造成周圍血管擴張,毛細血管廣泛受損,以致大量體液淤滯於腹腔骨臟與周圍組織,使有效血容量銳減,嚴重地影響心、腦、腎的血液供應,終於形成不可逆轉的休克,導致死亡。

有效血容量減少的原因

消化道出血可因消化道本身的炎症、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起,也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。

(一)上消化道出血的病因

1.食管疾病 食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂症、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強酸和強鹼引起化學性損傷。

2.胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、急慢性胃炎(包括藥物性胃炎)、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經纖維瘤。膈疝、胃扭轉、憩室炎、鉤蟲病等。

3.胃腸吻合術後的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。

4.門靜脈高壓,食管胃底靜脈曲線破裂出血、門脈高壓性胃病肝硬化、門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征)。

5.上消化道鄰近器官或組織的疾病

(1)膽道出血:膽管或膽囊結石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管病、肝癌、肝膿腫或肝血管病變破裂。

(2)胰腺疾病累及十二指腸:胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。

(3)胸或腹主動脈瘤破入消化道。

(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

6.全身性疾病在胃腸道表現出血

(1)血液病:白血病、再生不良性貧血、血友病等。

(2)尿毒症。

(3)結締組織病:血管炎。

(4)應激性潰瘍:嚴重感染、手術、創傷、休克、腎上腺糖皮質激素治療及某些疾病引起的應激狀態,如腦血管意外,肺源性心臟病、重症心力衰竭等。

(5)急性感染性疾病:流行性出血熱、鉤端螺旋體病。

(二)下消化道出血病因

1.肛管疾病 痔、肛裂、肛瘺。

2.直腸疾病 直腸的損傷、非特異性直腸炎、結核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。

3.結腸疾病 細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形。

4.小腸疾病 急性出血性壞死性腸炎、腸結核、克隆病、空腸憩室炎或潰瘍、腸套疊、小腸腫瘤、胃腸息肉病、小腸血管瘤及血管畸形。

有效血容量減少的診斷

消化道出血的臨床表現取決於出血病變的性質、部位、失血量與速度,與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關係。

(一)出血方式 急性大量出血多數表現為嘔血;慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現;出血部們在空腸曲氏韌帶以上時,臨床表現為嘔血,如出血後血液在胃內瀦留時間較久,因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在止胃腸道,但如十二指腸部位病變的出血速度過快時,在腸道停留時間短,糞便顏色會變成紫紅色。右半結腸出血時,糞便顏色為鮮紅色。在空間迴腸及右半結腸病變引起小量滲血時,也可有黑糞。

(二)失血性周圍循環衰竭 上消化道大量出血導致急性周圍循環衰竭。失血量達大,出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產物的蓄積,造成周圍血管擴張,毛細血管廣泛受損,以致大量體液淤滯於腹腔骨臟與周圍組織,使有效血容量銳減,嚴重地影響心、腦、腎的血液供應,終於形成不可逆轉的休克,導致死亡。

在出血周圍循環衰竭發展過程中,臨床上可出現頭昏、心悸、噁心、口渴、黑朦或暈厥;皮膚由於血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷;按壓甲床後呈現蒼白,且經久不見恢復。靜脈充盈差,體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力,進一步可出現精神萎靡、煩躁不安,甚至反應遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下,加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎病,雖出血量不大,也引起多器官功能衰竭,增加了死亡危險因素。

(三)氮質血症 可分為腸原性、腎性和腎前性氮質血症3種。腸源性氮質血症指在大量上消化道出血後,血液蛋白的分解產物的腸道被吸收,以致血中氮質升高。腎前性氮質血症是由於失血性周圍循環衰竭造成腎血流暫時性減少,腎小球濾過率和腎排泄功能降低,以致氮 質貯留。在糾正低血壓、休克後,血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質血症是由於嚴重而持久的休克造成腎小管壞死(急性腎功能衰竭),或失血更加重了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現尿少或無尿。在出血停止的情況下,氮質血症往往持續4天以上,經過補足血容量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。

(四)發熱 大量出血後,多數病人在24小時內常出現低熱。發熱的原因可能由於血容量減少、貧血、周圍循環衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節中樞的功能障礙。分析發熱原因時要注意尋找其他因素,例如有無並發肺炎等。

(五)出血後的代償功能 當消化道出血量超過血容量的1/4時,心排出量和舒張期血壓明顯下降。此時體內相應地釋放了大量幾茶酚胺,增加周圍循環阻力和心脈率,以維持各個器官血液灌注量。除了心血管反應外,激素分泌、造血系統也相應地代償。醛固酮和垂體後葉素分泌增加,盡量減少組織間水分的丟失,以恢復和維持血容量。如仍不能代償就會刺激造血系統,血細胞增殖活躍,紅細胞和網織細胞增多。

有效血容量減少的鑒別診斷

低血容量休克:是指各種原因引起的循環容量丟失而導致的有效循環血量與心排血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。心動過速、呼吸急促、脈壓差縮窄、尿量減少、皮膚濕冷、花斑、毛細血管充盈差、CVP低以及失代償期低血壓和意識改變。

血壓下降:是藥物原因或有效血容量不足引起血壓下降,常見於服用降壓藥後、腦震蕩或酒精中毒等。

溶血現象:紅細胞破裂,使血紅蛋白從細胞內逸出的現象。在體外,低滲溶液、機械性強力振蕩、突然低溫冷凍(-20℃~—25℃)或突然化凍、過酸或過碱,以及酒精、乙醚、皂碱、膽碱鹽等均可引起溶血。體內溶血,主要由於紅細胞的內在缺陷(如鐮刀型細胞貧血病),或由於血漿中存在的某些因素(如溶血性細菌或某些蛇毒侵入、抗原-抗體反應、各種機械性損傷、某些藥物等)的作用,使紅細胞被過度破壞。

消化道出血的臨床表現取決於出血病變的性質、部位、失血量與速度,與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關係。

(一)出血方式 急性大量出血多數表現為嘔血;慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現;出血部們在空腸曲氏韌帶以上時,臨床表現為嘔血,如出血後血液在胃內瀦留時間較久,因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在止胃腸道,但如十二指腸部位病變的出血速度過快時,在腸道停留時間短,糞便顏色會變成紫紅色。右半結腸出血時,糞便顏色為鮮紅色。在空間迴腸及右半結腸病變引起小量滲血時,也可有黑糞。

(二)失血性周圍循環衰竭 上消化道大量出血導致急性周圍循環衰竭。失血量達大,出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產物的蓄積,造成周圍血管擴張,毛細血管廣泛受損,以致大量體液淤滯於腹腔骨臟與周圍組織,使有效血容量銳減,嚴重地影響心、腦、腎的血液供應,終於形成不可逆轉的休克,導致死亡。

在出血周圍循環衰竭發展過程中,臨床上可出現頭昏、心悸、噁心、口渴、黑朦或暈厥;皮膚由於血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷;按壓甲床後呈現蒼白,且經久不見恢復。靜脈充盈差,體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力,進一步可出現精神萎靡、煩躁不安,甚至反應遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下,加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎病,雖出血量不大,也引起多器官功能衰竭,增加了死亡危險因素。

(三)氮質血症 可分為腸原性、腎性和腎前性氮質血症3種。腸源性氮質血症指在大量上消化道出血後,血液蛋白的分解產物的腸道被吸收,以致血中氮質升高。腎前性氮質血症是由於失血性周圍循環衰竭造成腎血流暫時性減少,腎小球濾過率和腎排泄功能降低,以致氮 質貯留。在糾正低血壓、休克後,血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質血症是由於嚴重而持久的休克造成腎小管壞死(急性腎功能衰竭),或失血更加重了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現尿少或無尿。在出血停止的情況下,氮質血症往往持續4天以上,經過補足血容量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。

(四)發熱 大量出血後,多數病人在24小時內常出現低熱。發熱的原因可能由於血容量減少、貧血、周圍循環衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節中樞的功能障礙。分析發熱原因時要注意尋找其他因素,例如有無並發肺炎等。

(五)出血後的代償功能 當消化道出血量超過血容量的1/4時,心排出量和舒張期血壓明顯下降。此時體內相應地釋放了大量幾茶酚胺,增加周圍循環阻力和心脈率,以維持各個器官血液灌注量。除了心血管反應外,激素分泌、造血系統也相應地代償。醛固酮和垂體後葉素分泌增加,盡量減少組織間水分的丟失,以恢復和維持血容量。如仍不能代償就會刺激造血系統,血細胞增殖活躍,紅細胞和網織細胞增多。

有效血容量減少的治療和預防方法

人們在日常生活中應掌握一些基本的急救知識,下面這幾條一定要記住。

如果大量出血又未能及時送到醫院,則應立即安慰病人靜卧,消除其緊張情緒,注意給病人保暖,讓其保持側卧、取頭低腳高位,可在腳部墊枕頭,與床面成30度角,這樣有利於下肢血液迴流至心臟,首先保證大腦的血供。嘔血時,病人的頭要偏向一側,以免血液吸入氣管引起窒息。

病人的嘔吐物或糞便要暫時保留,粗略估計其總量,並留取部分標本待就醫時化驗。

少搬動病人,更不能讓病人走動,同時嚴密觀察病人的意識、呼吸、脈搏,並快速通知急救中心。

消化道出血的臨床表現是嘔血和便血,嘔出的血可能是鮮紅的,也可能是咖啡色的;便出來的血可能是鮮紅的或暗紅的,也可能呈柏油樣黑色。

吐血時,最好讓病人漱口,並用冷水袋冷敷心窩處。此時不能飲水,可含化冰塊。

這些基本的急救措施加之急救醫生的科學救治,一定能最大限度地挽救病人的生命。最後,還要提醒肝病患者,尤其是肝硬化患者一定要定期複查,必要時應進行內鏡診斷,預防消化道出血的發生,並嚴格按照醫生的提示科學治療和保養。

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