小兒睾丸扭轉是由於精索扭轉(torsion of spermatic cord),使得睾丸和附睾發生急劇的血流障礙以致梗死或壞死,常誤診為急性睾丸炎和附睾炎。有些不明原因的睾丸萎縮也是小兒睾丸扭轉的後果。本病症多見於青年,但近年在幼兒尤以新生兒的發病數增多。

小兒睾丸扭轉的病因

一、發病原因

小兒睾丸扭轉基於精索發生扭轉,可發生於3個部位,原因如下:

1、發生於固有鞘膜之外:扭轉發生於固有鞘膜之外,新生兒多數屬此型,睾丸及鞘膜均發生梗死。

2、發生於鞘膜內:扭轉發生於鞘膜內多見於青年,睾丸系膜過長可能是誘因。

3、發生於睾丸與附睾之間:扭轉位於睾丸與附睾之間,與二者間結合不完全有關。

二、發病機制

1、發病機制:睾丸扭轉的發病機制尚不十分清楚。可能為數種因素同時致病。

(1)睾丸鞘膜和精索的發育異常:是睾丸扭轉的主要原因。Cass(1982)觀察到,幾乎所有的患者均存在易致睾丸扭轉的解剖變異,共有4類:

①睾丸鞘膜變異:正常睾丸鞘膜與睾丸、附睾和陰囊後壁附著。附著處不被鞘膜包繞,使睾丸的位置相對穩固。當鞘膜完全包裹睾丸或向上擴展包繞到精索遠端,使睾丸懸吊在精索上,呈「鈴錘」樣畸形,睾丸可在鞘膜腔內自由旋轉。Cass的一組病例中,92%有此異常。

②附睾附著在睾丸一極或與睾丸分離,或附睾系膜過長,增加了睾丸活動度而致扭轉。

③新生兒鞘膜尚未與陰囊粘連,故易發生鞘膜外扭轉。

④隱睾、睾丸異位、多睾症、精索過長者是好發睾丸扭轉的人群。有人發現,下降不全的睾丸發生扭轉的概率為正常者的21~40倍。

(2)提睾肌痙攣:是睾丸扭轉的始發原因。從解剖上看,提睾肌呈斜形或螺旋形分布於精索。當提睾肌收縮時,使睾丸由外側向內側旋轉。故發生睾丸扭轉時,左側為逆時針旋轉,右側為順時針旋轉。

任何一側睾丸均可扭轉,偶有雙側者。根據Watson的經驗,新生兒睾丸扭轉左側者常是順時針方向,右側是反時針方向。

(3)特發性睾丸梗死(idiopathicinfarctofthetesticle)不伴精索扭轉:常伴發於小嬰兒時期絞窄性或嵌頓性腹股溝疝,也見於臀產產傷後。有些病例出生後就有睾丸梗死,可能是宮內扭轉後自然複位。

(4)與遺傳有關。

2、病理改變:睾丸扭轉後,發生的病理改變與扭轉程度及缺血時間密切相關。

睾丸組織對缺血非常敏感。Smith(1955)用狗做動物實驗,發現睾丸缺血2個小時內尚不影響睾丸生精及內分泌功能;當缺血4個小時的時候,生精功能停止60天,內分泌無影響;缺血6個小時的時候,生精功能消失,內分泌功能部分喪失;缺血10個小時,睾丸的生精和內分泌功能完全喪失。臨床上也大致如此,睾丸扭轉後3個小時之內可以複位者,均正常存活;至6個小時才處理的話,睾丸挽救率為80%;8~10個小時才處理的話,挽救率僅50%~70%;超過10個小時,僅為20%;一天以後才處理的話,挽救率僅有10%。

睾丸的血供來自睾丸動脈、精索動脈和輸精管動脈。睾丸扭轉的程度不同,對睾丸血供的影響也不同。有人觀察到,睾丸扭轉90°時,7天後睾丸壞死;扭轉180°時,3~4天睾丸壞死;扭轉360°時,12~14小時內睾丸壞死;扭轉720°時,僅僅2個小時即可見睾丸壞死。

有數據顯示,糾正扭轉後獲救的睾丸發生萎縮,2年後萎縮率為33%~68%。一些臨床及動物實驗表明,睾丸扭轉後,由於抗原物質的釋放,引起自身免疫反應、神經介質和有毒物質的積聚或內分泌障礙,可損害睾丸,影響生精功能,導致不育。有人認為,睾丸扭轉前,已存在大體解剖和內部結構的異常,生育能力可能已下降。另有些學者認為,睾丸扭轉不影響生育功能。Puri通過IgG免疫凝集試驗,在所有病例中均未發現自身抗體。認為在青春期前發生睾丸扭轉後,因睾丸生殖細胞尚未完全發育,很少因自身免疫而致對側睾丸的交感性病變,成年後不會影響生育。

小兒睾丸扭轉的癥狀

1、臨床表現:患側睾丸疼痛為本病第一個癥狀。往往在睡眠或安靜時突然發生,可能是睡眠中迷走神經興奮,提睾肌隨陰莖勃起而收縮增加,使睾丸扭轉,並逐漸加重。1/3的患者睾丸疼痛是緩慢發生的。少數患者發病前有劇烈活動史。疼痛性質起初為隱隱作痛,慢慢加劇並變為持續性的劇烈疼痛,以致患側睾丸處無法觸摸。少數患兒的疼痛沿精索向上放射。也可有反射性噁心、嘔吐。

初期檢查陰囊腫大、壓痛。有人認為,睾丸輕度腫大並上移至陰囊根部,且呈橫位,是本病特異性體征。在發生扭轉後,先出現靜脈迴流受阻,睾丸淤血,繼而動脈閉塞,睾丸缺血腫脹,睾丸和附睾界限不清。Prehn征陽性,即向上抬舉睾丸時疼痛加重。患側提睾反射消失。陰囊紅腫漸加重,變硬。

提睾反射:屬於人體神經反射中淺反射的一種,在行體格檢查的時候,用鈍頭竹籤由上向下輕劃股內側上方皮膚,可以引起同側提睾肌收縮,使睾丸上提。

2、臨床分型:睾丸扭轉基本分為兩種類型:

(1)鞘膜內睾丸扭轉:臨床所見睾丸扭轉多屬此型。多在青春期發病。

(2)鞘膜外睾丸扭轉:扭轉發生在睾丸鞘膜之上,故又稱為精索扭轉。幾乎全部發生於新生兒期,不易早期診斷。扭轉度多在360°以上。睾丸扭轉後突發局部劇痛,常向腹及腰部放射,並有噁心,嘔吐及發熱,可誤為睾丸及附睾炎症、嵌頓疝,甚至腹腔內疾患。陰囊皮膚充血、水腫、發熱。由於提睾肌痙攣及精索的短縮,睾丸被提到陰囊上部。陰囊腫大,皮膚水腫,壓痛顯著。輕度扭轉僅引起輕度不適,伴有間斷性積水。新生兒及小嬰兒的睾丸扭轉常無痛苦,扭轉的睾丸增大,變硬,但無壓痛。陰囊內容常與其壁粘連,並透過皮膚可呈藍色。

因本病無特異性表現,不容易早期明確診斷。國內232例報道,誤診率近60%。有人強調,兒童期的陰囊急症不合并泌尿系統癥狀時,在明確診斷其他疾病以前,應考慮為睾丸扭轉。多普勒超聲血流測定及ECT有助於確診。還有人將B超和MRI用於術前診斷。

近年來,有人報道用超聲血流圖,超聲聽診器和核素99mTC掃描等方法診斷睾丸扭轉。間歇性鞘膜積液伴有輕度壓痛者,可能發生過不完全扭轉。

小兒睾丸扭轉的診斷

小兒睾丸扭轉的檢查化驗

一、實驗室檢查

實驗室血常規、尿常規、大便常規檢查,結果一般無異常發現。

二、輔助檢查

1、多普勒超聲儀血流測定:可靈敏地檢測出睾丸血流的變化,是一種快速、簡便、無創傷、無痛苦並可反覆進行的檢查方法,診斷準確率高達81%~90%。檢查時,將多普勒超聲聽診器頭直接放在陰囊上,沿睾丸縱軸移動探頭,探測睾丸的血管音,探到血管音為陰性;壓迫精索血管,血管音消失為陽性。可兩側對比,當睾丸扭轉時,血流減少或消失;急性附睾炎時血流增多;睾丸附件扭轉時,血流正常或增多。但此方法也有一定的假陰性,常是由於充血水腫或不完全扭轉(180°以內)時,血流未完全被阻斷,動脈尚有微弱搏動,靜脈淤血,以及探頭位置過高受精索血管搏動所干擾。

2、放射性核素檢查:檢查前患者口服氯化鉀,以保護和阻斷甲狀腺功能。靜脈注入185~740MBq鉀。第1min為顯影期,後5~10min為睾丸實質顯影期。將β-閃爍照相機對準陰囊和睾丸,每5秒鐘採集1次。睾丸扭轉患者表現為血管期減少,實質期減退或消失,並出現孕環反應;附睾炎患者表現為血管期和實質期顯影增強。應用放射性核素掃描診斷睾丸扭轉的準確率為87%~100%,但也有假陰性者或假陽性者,多是由扭轉時間長,睾丸組織充血所干擾。此法優點是無痛、無創傷、快速。10~15min可完成而不影響急症手術時間,但24h內不能重複檢查。

小兒睾丸扭轉的鑒別診斷

睾丸扭轉無典型的病史及獨特的體征,鑒別診斷較困難,臨床早期常誤診。

術前應與下列疾病相鑒別:

1、睾丸炎:睾丸炎發病較為緩慢,當托起陰囊時疼痛減輕,而睾丸扭轉的情況下移動或提起陰囊會加重疼痛。睾丸炎在兒童期可以單獨存在,也可以並發於流行性腮腺炎。陰囊腫痛,起病緩慢,有炎症癥狀,急性發作時有紅腫熱痛,藉助B超或CT等影像學手段可鑒別。

2、附睾炎:發病較為緩慢。附睾炎能比較清楚地觸及腫大的附睾輪廓,睾丸常下垂。Prehn征陰性,即向上抬舉睾丸時不會出現疼痛加重的情況,睾丸扭轉則會導致疼痛加重。

3、睾丸附件扭轉:睾丸附件一般系指中腎管殘跡。睾丸附件發生扭轉後,其癥狀與睾丸扭轉相似,臨床上常較難鑒別,但兩者的手術治療原則一致。有時在睾丸的上方或側方捫及豌豆大的痛性腫塊,可首先考慮睾丸附件扭轉。

4、其他:有時也應與其他疾病如睾丸膿腫、腹股溝斜疝、外傷、腫瘤、睾丸梗死等相鑒別。

睾丸膿腫:陰囊部位和陰莖出現紅腫,睾丸腫大,質地硬,觸痛明顯,彩色多譜勒檢查對其診斷和鑒別診斷具有重要意義。

腹股溝斜疝:基本癥狀是腹股溝區出現一可復性腫塊,開始腫塊較小,僅在病人站立、勞動、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時出現,平卧或用手壓時塊腫可自行回納,消失不見。

睾丸外傷:B超檢查可以鑒別外傷的情況,於小兒睾丸扭轉相鑒別。

睾丸腫瘤:臨床癥狀多變。可能沒有癥狀,常被偶然發現,隨著腫塊逐漸增大,可能出現下墜或沉重感;少數病人可出現局部皮膚發紅、疼痛等癥狀;隱睾病人可表現為腹股溝區域下腹部的腫塊;晚期病人出現相應轉移部位如骨關節疼痛、咳嗽和呼吸困難等癥狀。體格檢查時睾丸腫大,質地堅實並有沉重感,失去正常彈性;腫塊與睾丸關係密切,分界不清,表面光滑或有數個較大的結節。

小兒睾丸扭轉的併發症

小兒睾丸扭轉可以並發如下疾病:睾丸萎縮、壞死,影響生育和內分泌等。

睾丸萎縮:睾丸萎縮,是指男子睾丸縮小痿軟之一種病證,也稱「子萎」,以一例或雙側睾丸萎縮,既小又軟為特徵,大多數能引起不育。目前常採用國際通用的睾丸體積測量器測量睾丸體積,中國人的睾丸大小範圍是15—25號,臨床上常以小於12號 者診斷為「睾丸萎縮」。除了測量睾丸的體積大小外,還必須注意睾丸的質地,如睾丸質地變軟,表明受損程度較重,另外進行精液檢查對診斷也有很大幫助,但是診斷睾丸萎縮最準確的方法還是睾丸活檢。

睾丸壞死:當出現睾丸萎縮的情況而不進行及時處理的話,則會引發睾丸壞死。

不育:男性不育症是指由於男性因素引起的不育。一般把婚後同居2年以上未採取任何避孕措施而女方未懷孕,稱為不育症。發生率為10%左右。

小兒睾丸扭轉的預防和治療方法

小兒睾丸扭轉的病因不是十分清楚,尚無細統預防方案。

小兒睾丸扭轉的西醫治療

(一)治療睾丸扭轉治療的目的是挽救睾丸,保護生育及內分泌功能。

因此,對陰囊急症患者,有睾丸腫、脹、痛、抬舉痛者,疑有睾丸扭轉時,應儘早行手術探查,以提高睾丸挽救率。在出現癥狀後6個小時之內處理是至關重要的,即使術中發現是炎症,手術也能起到減壓的作用。手術從腹股溝韌帶上平行斜切口入路,先將睾丸複位。如變暗的睾丸複位後顏色變紅,或睾丸已發黑,經熱鹽水紗布覆蓋15min,顏色變紅,鞘膜外出血,或睾丸白膜切開有出血,說明睾丸有活力,應保留睾丸,將其固定在肉膜上。如睾丸已無生機,應予以切除。

確診後應即進行手術治療,扭轉後4個小時內睾丸尚有保留的希望。手術時將扭轉的睾丸複位並固定於陰囊壁。若睾丸及附睾已壞死則切除。

(二)預後能及時診治預後良好,若已發生梗死則可能影響生育和內分泌。

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  • 兒科疾病

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