小兒混合性結締組織病(mixed connective tissue disease,MCTD)是一種綜合征,其特點為臨床上具有系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎及系統性硬化症等結締組織病的臨床表現,但又不符合其中一種疾病的診斷,且在血清中有高效價抗核糖核蛋白(RNP)抗體的一種自身性免疫性疾病。

本病由Sharp等於1972年首先報導並命名的一種獨立的綜合征。屬於Ⅱ型重疊膠原病的代表性疾病。關於MCTD是否系一獨立疾病尚存在不同見解。

小兒混合性結締組織病的病因

(一)發病原因

MCTD病因未明。其發病可能與免疫紊亂有關,根據多種免疫學檢測異常,患者有B淋巴細胞功能亢進和T抑制性淋巴細胞功能減低。Palaeios(1981)等發現患者T細胞免疫調節異常,與SLE中不同,MCTD患者循環Tar細胞數正常或增高,但對T淋巴細胞反饋抑制受損,此功能異常不能以血清胸腺因子糾正,或認為患者的T抑制性淋巴細胞對T輔助性淋巴細胞的抑制功能受損,或由於U1RNP抗體通過Fc受體能穿透單個核細胞,使T抑制性細胞也存在缺陷。患者的單核吞噬系統清除免疫複合物Fc受體的功能正常。

由於本病抗dsDNA抗體少或陰性而抗nRNP抗體增高,有人認為病毒等感染,產生細胞損傷和ENA因具有可溶特性,較DNA容易進入血流,促使抗體產生及免疫複合物的形成,然後沉著於各種組織和臟器,產生相關的癥狀。

有關證據為血清中持續存在高滴度抗RNP抗體,顯著多克隆高丙球蛋白血症,B淋巴細胞活性過高,抑制性T細胞缺陷,疾病活動期血循環免疫複合物增加,25%病人有低補體血症,發現血管壁、肌纖維膜、腎小球基底膜及皮膚表皮和真皮結合部位有IgG、IgM、IgA和補體沉積。本病HLA之間的關係正在研究中,有人認為其有特定免疫遺傳學背景,與HLA-DR4、-DR5密切相關,認為MCTD為一獨立性疾病。

(二)發病機制

MCTD的發病機制尚不清楚。以下證據表明,其發病機制可能與免疫介導有關:循環免疫複合物在腎小球沉積,血清抗RNP抗體陽性,許多組織廣泛的淋巴細胞、漿細胞的浸潤,高γ-球蛋白血症及T細胞抑制。抗RNP抗體的抗原位點是核RNA蛋白複合物,低分子量小核糖核酸蛋白(SnRNPs)參與核RNA合成。MCTD患者血清中除SnRNPs抗體外,還有高分子量與核基質連接的其他抗體。已經證實IgG抗RNP抗體通過Fc受體與細胞內部連接,但通過何種途徑激活免疫反應仍不清楚。SLE患者的血清抗體與MCTD不同,兩者異常T淋巴細胞亞群也各不相同。MCTD免疫複合物數量增加可能與網狀內皮系統免疫複合物清除受損有關。遺傳因素可能與MCTD有關,但是MCTD和SLE有不同的家族發病體系。

最突出的病理學改變為廣泛的增殖性血管病變,包括動脈和小動脈內膜增生、肌層肥厚,而血管炎症性浸潤並不明顯。患者的血管病變累及多種臟器,如冠狀動脈、心肌、主動脈、肺、腸道和腎臟,但可無明顯臨床表現。病理檢查示心肌壞死、間質血管周圍炎症性浸潤、間質纖維化和小血管的內膜增厚和狹窄。

小兒混合性結締組織病的癥狀

各種結締組織病雖然在小兒乃至老年期均可發病,但多見於成人,小兒較少。發病年齡從5歲至80歲,平均37歲,80%病人為女性。發生在兒童期的有風濕熱、兒童類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、血管炎、過敏性紫癜、皮膚粘膜淋巴結綜合症、嬰兒多動脈炎、皮肌炎,硬皮病等。

早期臨床表現

早期癥狀輕微,如雷諾現象、肌肉痛、關節痛、疲勞,檢查高球蛋白血症,抗核抗體可疑陽性,經數月或數年後進展為典型表現而確診。雷諾現象、手及手指皮膚水腫增厚的現象可在其他表現出現前數月或數年顯示。肌無力(有或無疼痛或觸痛)可擬診為肌炎。胸膜炎、心包炎亦可為早期徵象,如合并發熱、關節痛、紅斑性皮疹,可診斷為SLE。小兒早期腎臟、心臟受累及血小板減少症在本病中早期較成人為多見。早期也可為呼吸困難的肺部受累表現,及淋巴腺病擬診為淋巴瘤者。

臨床主要表現:

1.皮膚病變: 幾乎每個MCTD患者都有皮膚受累。最常見的是手腫脹,手腫脹佔66%~88%,特別是手指呈錐形頭尖臘腸樣,皮膚繃緊、增厚並伴顯著水腫,這是皮膚膠原增加所致。但不伴明顯硬化,腫脹不過腕,可合并毛細血管擴張征。狼瘡樣皮疹包括急性兩頰皮疹;瀰漫性,非痂皮性,紅斑性病損;及(或)慢性盤狀皮膚病損;網狀青斑。其他包括指節萎縮性紅斑皮肌炎相似的上眼瞼有紫紅斑、播散性非疤痕性脫髮及色素異常,面和手脫屑性毛細血管擴張症和指甲周圍的毛細血管擴張症。大約3/4患者有硬皮病樣皮膚改變。

2.雷諾現象:達90%~100%,肢端接連出現蒼白、發組和潮紅三相反應,多發生於上肢,兩側對稱,也可累及下肢,或同時波及上下肢,偶爾發生於耳朵、鼻端、頰部或領部。患兒對涼水及寒冷反應明顯。少數重症患兒可發生指、趾端缺血性潰瘍或壞死。

3.關節病變:佔87%~100%的病人有顯著關節炎,多關節痛。關節一般無畸形,有時偶見如類風濕性關節炎的畸形,少數有關節糜爛侵蝕、畸形。但多限制在手、腕或足部,可伴有皮下結節。

4.肌肉癥狀:肌肉病變呈近端肌肉疼痛、壓痛和無力,佔60%~75%,肌電圖異常,局灶性炎症性肌炎,肌纖維退行性變。

4.肺部表現:有些臨床上可無呼吸道癥狀,無癥狀患者70%已有肺功能異常和(或)X線檢查異常。可伴少量胸腔積液,呼吸困難,約2/3患者有肺彌散功能減退,1/2病人有限制性通氣功能障礙,少數胸膜炎,非間質纖維化,肺動脈高壓。肺功能測定3/4病例受損,最常見為一氧化碳彌散功能障礙和肺活量減低,呼吸受限,某些有運動性呼吸困難和肺動脈高壓,後者可繼發於肺纖維化或肺小動脈內膜增生。X線攝片可見肺基底部網狀結節陰影、變換位置的肺實質變化。

5. 消化道表現:消化道累及佔70%,可見食管擴張、食管遠端2/3蠕動減弱,可出現進食後發噎和吞咽困難。十二指腸擴大和大腸憩室,曾報導有腸壁囊樣積氣症。腸道功能障礙致痛性痙攣、脹氣、便秘和腹瀉交替及吸收不良。也可有廣泛胃腸道病變。

6. 心臟表現:小兒心臟受累較成人多見,心臟病變約30%有心包炎,尚可有心肌炎、心律失常、心功能不全、完全性傳導阻滯、節律紊亂和心力衰竭,亦可有瓣膜病變如二尖瓣閉鎖不全和狹窄,曾報導一例主動脈瓣閉鎖不全引起心力衰竭。

7. 腎臟表現:腎臟累及少,約5%~25%,腎穿刺示瀰漫性膜性增生性改變、瀰漫性膜性腎炎、局灶性腎小球腎炎、腎小球血管膜細胞增生、細胞浸潤、內膜增殖和血管閉塞。腎損害表現為蛋白尿和血尿, 28%病人有血尿、蛋白尿、管型尿,嚴重腎功能衰竭並可因進行性腎功能衰竭死亡。

8.神經病變:約佔10%,最常見三叉神經痛,此外有多發性神經炎、無菌性腦膜炎、癲癇、橫貫性脊髓炎、馬尾綜合征、發作性血管性頭痛和精神病。

9.血液系統:有中等度貧血、白細胞減少, Coombe陽性溶血性貧血和血小板減少症較少見,嚴重的血小板減少者需脾切除,可因顱內出血死亡。

10.其他:約30%病例有肝脾腫大和淺表淋巴結腫大。嚴重肝功能異常者罕見。此外,可伴同乾燥綜合征(7%~50%)或橋本甲狀腺炎(6%)。

診斷:

目前國際上對該病尚無統一的診斷標準。1986年Sharp、Kasukawa和Segovia各自提出對該病的診斷標準,近年來經沈南等考核比較,結果認為以Sharp的診斷標準特異性較高。

1. Sharp診斷標準

(1)肌炎(嚴重)。

(2)肺部受累:a.DLco<70%,b.肺動脈高壓,c.活檢示肺血管增殖性損害;

(3)雷諾現象或食管蠕動功能降低。

(4)手腫脹或手指硬化。

(5) 抗ENA抗體滴度≥1∶10,000,且抗U1RNP抗體(十),抗Sm抗體(一)。

2.次要標準

(1)脫髮。

(2)白細胞減少,<4×109/L。

(3)貧血:血紅蛋白女性<100g/L,男性<120g/L。

(4)胸膜炎。

(5)心包炎。

(6)關節炎。

(7)三叉神經病變。

(8)頸部紅斑。

(9)血小板減少,<100×109/L。

(10)肌炎(輕度)。

(11)有手背腫脹既往史。

3.判斷標準

(1)確診:確診條件需符合4項指標以上同時排除抗Sm抗體(十)。然臨床上即使符合Sharp診斷的病例在以後的隨訪中,有一部分病例轉歸成其他結締組織病。

(2)可能診斷:3個主要指標或2個主要指標加上抗RNP抗體陽性,滴度>1∶1 000。

(3)可疑診斷:3個主要指標,抗RNP可為陰性;或2個主要指標加上抗RNP(+),滴度1∶100;或1個主要指標加上3個次要指標 加上抗RNP(+),滴度1∶100。

小兒混合性結締組織病的診斷

小兒混合性結締組織病的檢查化驗

外周血象

活動期間大都有中等度貧血,白細胞總數高低不一,多數增高或正常,尤其是全身型,最高可達6~7萬/立方毫米,甚至出現類白血病反應。血沉明顯增快,C反應蛋白多數為陽性,粘蛋白測定增高,抗鏈球菌溶血素"O",一般不高。球蛋白、丙種球蛋白、γ球蛋白顯著增高,而白蛋白大都減少。活動期患者血清肌漿酶如肌酸磷酸激酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶和穀草轉氨酶可升高。

血清免疫學

MCTD以血清中高濃度抗RNP抗體(>1∶1000)為特點。抗RNP抗體在MCTD中檢出率高、滴度高,是MCTD特徵性抗體。近年來抗RNP抗體亦發現於SLE及其他結締組織病中,但檢出率及滴度均較低。幾乎所有MCTD均有血清ANA陽性,血清ANA陽性診斷MCTD不具有特異性。血循環中T淋巴細胞數減少,抑制性T淋巴細胞功能降低,90%病例可測出循環免疫複合物,其濃度與疾病活動度相平行,補體減少少於20%。HLA-B7、HLA-DW1和-BW55發生率增高。亦有學者提出MCTD患者與HLA-A,-B抗原無相關性,但與-DR4、-DR5抗原頻率明顯增高,分別達61%和57%。

1.免疫印跡法:68KD多肽抗體高陽性率達78%,具有一定特徵性。

2.免疫蛋白電泳法顯示IgG、IgA及IgM增多。抗核抗體陽性。

3.免疫熒光檢查:取自正常非暴光皮膚的直接免疫熒光檢查顯示表皮細胞核呈斑點型熒光模式,系IgG沉積;約30%病例在真皮表皮交界處有免疫球蛋白沉積,血管壁、肌纖維內、腎小球基底膜亦可見IgG、IgM和補體沉積。

4.類風濕乳膠凝集試驗:成人慢性類風濕關節炎時陽性率較高,可達80%,而小兒的陽性率則較低,約10~20%。 但在其他結締組織病如系統性紅斑狼瘡及硬皮病等類風濕因子試驗亦可阻性。故陽性者應結合臨床方可診斷,陰性亦不能排除本病。

影像學檢查:

1.心電圖檢查 有心臟受累者,心電圖可見ST-T改變。

2.食道造影檢查 可見蠕動減弱及食道下端擴張。

3.肌電圖檢查 肌電圖異常,肌肉活檢呈局灶性炎症性肌炎,間質和血管周圍淋巴細胞和漿細胞浸潤,肌纖維退行性變。

4.X線攝片有時可見小片鑿出骨侵蝕,指叢侵蝕,關節周圍鈣化,股骨頭無菌性骨壞死。30%的患者胸片示不規則小片狀陰影。

5.甲皺毛細血管鏡檢查常見灌木叢型毛細血管異常。

小兒混合性結締組織病的鑒別診斷

1.重疊綜合征(overlapping syndrome) 是指同一個患者同時或先後患有明確2種或2種以上結締組織病的重疊,因此與MCTD明顯差別。儘管MCTD臨床上有多種病的重疊癥狀,但它有其自身的診斷標準和特點。此類病例癥狀需同時符合兩種疾病以上的診斷標準,且無高效價的抗nRNP抗體。  重疊綜合征臨床表現為同一時期內並存兩種以上風濕性疾病,如系統性紅斑狼瘡與結節性多動脈炎並存,系統性紅斑狼瘡與系統性硬化症並存,幼年型類風濕性關節炎除有嚴重關節炎和皮下小結外,還有抗核抗體陽性和血管炎,即與系統性紅斑狼瘡並存。此外,系統性硬化症也可出現抗核抗體陽性、嚴重關節炎、白細胞減少、溶血性貧血等。本綜合征的預後較單一的風濕性疾病要差。同時還取決於哪兩種病的重疊。與MCTD相比,MCTD的5年存活率為93%,而重疊綜合征的存活率僅為53%。

2.系統性紅斑狼瘡、紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病,發病緩慢,隱襲發生,臨床表現多樣、變化多端一種涉及許多系統和臟器的自身免疫性疾病,由於細胞和體液免疫功能障礙,產生多種自身抗體。可累及皮膚、漿膜、關節、腎及中樞神經系統等。顴部蝶形紅斑、腎臟累及多及程度重,抗dsDNA、抗Sm抗體陽性,LE細胞陽性率高,罕見灌木叢型甲皺毛細血管異常,手面罕見腫脹和手指硬化可與混合性結締組織病鑒別。

3..硬皮病: 硬皮病是一種全身性結締組織病。病因與遺傳和免疫異常有關,多發於育齡婦女。其病變特點是膠原增生,炎症細胞浸潤,血管堵塞,缺血性萎縮,免疫異常。臨床表現為硬皮、雷諾現象、關節痛和內臟損害。本病皮膚硬化不僅局限於面、手部,臂、頸和軀幹部亦可累及,ANA熒光核型除斑點外尚可見著絲點型,抗nRNP抗體陽性率低,且為低效價,對皮質類固醇的效應亦較差,可予鑒別。

4..皮肌炎或多發性肌炎:皮肌炎是一種皮膚和肌肉的瀰漫性非感染性炎症疾病。皮膚發生紅、水腫,肌肉發生炎症和變性引起肌無力,疼痛及腫脹。可伴有關節,心肌等多種器官損害。混合性結締組織病尚具有皮肌炎外若干紅斑狼瘡和硬皮病特徵,血清高陽性率和高效價抗nRNP抗體可予區別。

小兒混合性結締組織病的併發症

死亡原因為肺部疾病、腎功能衰竭、心肌炎、心肌梗死、心力衰竭、腦栓塞、腦出血和泛發性血管炎、結腸穿孔。兒童的混合性結締組織病病情較嚴重,中樞神經系統、心和腎累及較成人為多,關節炎亦常見,可有嚴重血小板低下。可發生指、趾端缺血性潰瘍或壞死;少數並發胸膜炎,非間質纖維化,肺動脈高壓;可並發心包炎、心肌炎、心律失常、心瓣膜病變、心功能不全等;可並發多發性神經炎,無菌性腦膜炎,癲癇等。尚有淋巴結腫大,少數肝脾腫大。

小兒混合性結締組織病的預防和治療方法

早期加強保暖,避免外傷,內服皮質激素和活血通絡的藥物,及時到醫院檢查治療。忌寒冷、潮濕刺激。結締組織病患者在寒冷、潮濕環境下,經常會感覺到關節疼痛加劇,出現雷諾現象或者兩手足出現瘀點、疼痛加劇等。

小兒混合性結締組織病的中醫治療

益氣陰、調氣血、活血化瘀、通絡,清熱解毒、疏風祛濕,抗敏

銀翹散合白虎湯

銀花15g,連翹15g,生石膏30g(先煎),蒼朮9g,生薏米30g,黃芩15g,知母9g,大青葉30g,桑枝15g,荊芥6g,地龍15g,生甘草6g,虎杖30g,防風9g,防己15g,秦艽15g,川牛膝15g。發熱不退加蒲公英9g,玄參30g;肌肉關節疼痛較重,加忍冬藤30g,薑黃15g,威靈仙30g;汗出惡風較重加桂枝6g,白芍15g。2、氣營熱盛多見高熱,不惡寒,渴喜冷飲,顏面紅赤,瘰癧腫痛,神昏譫語,紅斑紅疹,眼瞼紫紅,甲周紅紫,衄血,尿血,關節痛劇,手指腫或臘腸樣腫脹,舌紅苔黃或舌紅絳,少苔,脈滑數或洪數。

清瘟敗毒飲

生石膏30g(先煎),寒水石30g(先煎),滑石30g(先煎),知母15g,生地30g,丹皮15g,赤芍9g,元參15g,金銀花30g,連翹15g,竹葉6g,大青葉30g,黃苓15g,虎杖30g,桑枝30g,地龍30g,木瓜15g,防己15g,生甘草3g。高熱、神昏譫語者可加安宮牛黃丸1丸;衄血、尿血者加藕節炭9g,白茅根9g,茜草15g,三七粉3g(沖服)。

玉女煎

生地30g,生石膏30g(先煎),麥冬15g,玄參15g,黃芩15g,生薏米30g,知母9g,忍冬藤30g,虎杖30g,地龍30g,桑枝30g,龜版30g,秦艽9g,赤芍15g,丹皮9g,生草6g。低熱重者加青蒿9g,地骨皮9g,白芍9g;筋骨痿軟者加山藥15g,白鮮皮9g,雞血藤30g,當歸30g;口乾眼澀者加石斛15g,蘆根9g,玄參30g。脫髮者加首烏30g,旱蓮草15g,熟地15g;淋巴結腫大重用元參30g,牡蠣30g(先煎),川貝9g,青皮9g。

獨活寄生湯。

獨活9g,桑寄生15g,秦艽15g,生熟地各15g,白芍15g,當歸15g,川芎15g,党參15g,黃芪30g,白朮15g,茯苓15g,炙甘草6g,豬苓15g,五加皮15g,防己15g,赤小豆30g,骨碎補15g,川牛膝15g,澤瀉15g,杜仲15g,枳殼9g,紅花15g。貧血明顯者重用黃芪45g,當歸30g,首烏15g,雞血藤30g;腰痛膝酸重者用杜仲15g,桑寄生15g,黃精30g。

小兒混合性結締組織病的西醫治療

(一)治療

活動期應卧床休息,戒煙,應長期隨訪,嚴密監視,治療應個體化,視不同器官系統累及情況而選用不同的治療方案。一般治療治療上強調儘早應用慢作用抗風濕葯DMARDs,以控制病變的進展。傳統的NSAIDS:扶他林、凱扶蘭、戴芬、奇諾力、萘普生、布洛芬;傾向性COX2抑制劑:萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、依託度酸;選擇性COX2抑制劑:西樂葆、萬絡、依託考昔、COX189 。

1.輕症:僅有關節炎時可用非甾體類抗炎葯,如布洛芬、萘普生、阿司匹林、小劑量激素治療。可用潑尼松5~10mg,3次/d。

2.重症伴內臟損害:出現重要臟器受累,明顯的漿膜炎、肌炎及進行性肺或食管病變時應使用大劑量糖皮質激素治療如潑尼松2mg/(kg.d),病情控制後逐漸減量至5~10mg/d左右維持。

3.重症且療效差者 嚴重內臟病變、糖皮質激素療效差者加用免疫抑制劑或細胞毒藥物,如環磷醯胺0.5~1.0g/m2,每月1次,靜滴。腎受累則以糖皮質激素加環磷醯胺靜脈衝擊治療為宜。

4.雷諾征硝苯地平(硝苯吡啶)0.5~1mg/(kg.d)分次服用;復方丹參片等口服。鈣通道阻滯劑如硝苯吡啶等對雷諾現象有幫助,血管擴張劑如妥拉唑啉、菸醯胺等亦見效。

5.皮膚損害 可加用抗瘧葯如氯喹治療,也可用潑尼松。

6.其他:皮質類固醇對手面腫脹、漿膜炎、肌炎、無菌性腦膜炎、早期間質性肺炎等有效,劑量為每日~60mg,對合并心肌炎、嚴重腎血管病變患者需加用免疫抑制劑如硫唑嘌呤等,雷公藤製劑亦可應用。靜脈點滴丹參和低分子右旋糖酐,或秋水仙碱可使皮膚軟化,後者對肺動脈高壓亦有效。

(二)預後

兒童的混合性結締組織病病情較嚴重,病程較長,但經適當治療可獲臨床緩解。該病預後與SLE相仿,但較硬皮病好。6~12年的病死率為13%,主要死於嚴重的心肺併發症如肺動脈高壓、肺心病、心力衰竭和心包填塞,也可死於腸穿孔或敗血症。

參看

  • 兒科疾病

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