泌尿系感染(ruinary tract infection)簡稱尿感,是由細菌直接侵入尿路而引起的炎症。感染可累及上、下泌尿道,因定位困難統稱為尿感。

癥狀上分為急性及慢性兩種。急性者起病急,癥狀較典型易於診斷。慢性及反覆感染者可導致腎損害。

小兒時期反覆感染者,多伴有泌尿繫結構異常,應認真查找原因,解除先天性梗阻,防止腎損害及瘢痕形成。

小兒尿感的病因

一、致病菌

任何致病菌均可引起泌尿道感染,但絕大多數為革蘭陰性桿菌。

在首發的原發性尿感病例中,最常見的是大腸桿菌約佔60%~80%。其次為變形桿菌、克雷白桿菌及副大腸桿菌等。少數為糞鏈球菌和金黃色葡萄球菌等,偶由病毒、支原體或真菌引起。

大腸桿菌:所有年齡的女孩,初次患泌尿道感染的新生兒,1歲以下的男孩的主要的致病菌。

變形桿菌:1歲以上男孩的主要致病菌。

白色葡萄球菌:常見於10~16歲的女孩。

克雷伯桿菌和腸球菌:多見於新生兒。

二、感染途徑

1、上行性感染:

致病菌從尿道口上行並進入膀胱,引起膀胱炎,膀胱內的致病菌再經輸尿管移行至腎臟,引起腎盂腎炎。

通道:膀胱輸尿管反流。

致病菌:主要是大腸桿菌,其次是變形桿菌或其他腸桿菌。

特點:最主要的泌尿道感染途徑。多見於女孩。

2、血源性感染:經血源途徑侵襲尿道

致病菌:主要是金黃色葡萄球菌。

特點:多出現於新生兒及小嬰兒,常見於膿皰病、肺炎、敗血症病程中。

4、淋巴感染和直接蔓延:結腸內的細菌和盆腔感染,可通過淋巴管感染腎臟。腎臟周圍鄰近器官和組織的感染,也可直接蔓延。

5、尿路器械檢查。

三、發病機制

發病機制複雜,是患者內在因素與細菌致病性相互作用的結果。

患者內在因素:

1、生理特點:

嬰兒尿布、尿道口常受糞便污染,且局部防衛能力差,易引起上行感染。特別是尿道短的女孩。

小嬰兒機體抗菌能力差,易患菌血症可導致下行感染。

2、先天畸形及尿路梗阻:

先天畸形較成人多見。

尿路梗阻:可由神經性膀胱、結石、腫瘤等引起。

3、膀胱輸尿管尿液返流(簡稱尿返流):

多發生在5歲以下小兒。

原因:嬰幼兒膀胱壁內走行的輸尿管短,排尿時關閉不完全而致返流,而細菌隨反流上行引起感染。

危害:形成反流性腎病及腎臟瘢痕,返流的程度與腎臟瘢痕成正比。

4、其他疾病引起:

分泌型IgA的產生存在缺陷:尿中分泌型IgA濃度減低,增加發生泌尿道感染的機會。

糖尿病、慢性腎臟疾病、高鈣血症、高血壓、鐮刀狀細胞貧血者,及長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑的患兒,發病率可增高。

5、致病菌因素:

尿道周圍菌種的改變及尿液性狀的變化,為致病菌入侵和繁殖創造了條件。

細菌粘附於尿道上皮細胞(定植),使其在泌尿道增殖,引起泌尿道感染的先決條件。

小兒尿感的癥狀

一、特點:

嬰幼兒期排尿癥狀多不明顯,易誤診。

年長兒癥狀與成人相似,局部排尿癥狀明顯,易診斷。

二、臨床表現:

1、急忙尿路感染 是指病程在6個月內者。

(1)新生兒期:

原因:多為血行感染。

癥狀:

以全身癥狀為主,如發熱、蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉、腹脹等非特異性表現。

多出現體重增長緩慢、生長發育停滯。可有抽風、嗜睡、黃疸的癥狀。

注意事項:局部排尿癥狀不明顯,因此對原因不明的發熱應及早作尿常規檢查及悄、血培養以明確診斷。

(2)嬰幼兒期:

癥狀:

以全身癥狀為主,如輕咳、發熱、反覆腹瀉等。

尿急、尿頻、尿痛等排尿癥狀隨年齡增長逐漸明顯。偶可出現黃疸。

注意事項:小兒排尿悄頻,排尿時哭鬧,或出現頑固性尿布疹,應考慮本病。

(3)兒童期:

上尿路感染:為腎盂腎炎。

癥狀:

全身癥狀較明顯,表現為寒戰、發熱、全身不適,可伴腰痛及腎區扣擊痛、排尿刺激癥狀。可有血尿,但蛋白尿及水腫多不明顯。

特點:一般不影響腎功能。如治療不徹底或反覆發作或有尿路梗阻、畸形等其它因素者可轉為慢性。

下尿路感染:包括尿道炎和膀胱炎。

癥狀:全身癥狀不明顯。僅表現為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀,可有終末血尿及遺尿。

2、慢性尿路感染 指病程6個月以上,病情遷延者。

癥狀輕重不等,可從無明顯癥狀直至腎功能衰竭(首先出現濃縮功能受損)。

反覆發作可表現為間歇性發熱、消瘦、乏力、腰酸、進行性貧血等。膿尿及細胞尿可有或不明顯。局部下尿路刺激癥狀可無或間歇出現。

對於先天性尿路結構異常或悄有尿返流者,B型超聲波檢查或靜脈腎盂造影可見腎瘢痕。

三、注意事項

凡已確認為本病者,應進一步明確是初次感染還是複發,是上尿路還是下尿路感染,是否存在尿路結構異常。小兒尿感定位多較困難可參考臨床癥狀、腎功能及尿常規檢查進行鑒別。

小兒尿感的診斷

小兒尿感的檢查化驗

一、尿標本收集

1、外陰清洗後,用1:1000瓣潔爾滅沖洗,取中間小便送檢。

簡便易行,是目前最常用的留尿方法。

對於嬰幼兒,可用消毒塑料袋固定在外陰部留尿。

注意事項:

小嬰兒如30分鐘內未留到尿流需再次消毒。

導尿有帶入細菌的危險,一般盡量不用。

2、恥骨上膀胱穿刺

可在完全無菌條件下進行,結果可靠,簡便安全。

適用於:對中段尿或導悄結果可疑者。

二、檢查

1、尿液直接塗片找菌

取一滴混勻的新鮮尿,置玻片上烘乾,用美藍或革蘭氏染色。

在油鏡下每個視野下都能找到一個以上細胞,表明尿內細菌在10萬/ml以上。

特點:簡單迅速,有一定可靠性。

2、尿培養及菌落計數

是診斷本病的重要依據。其中有無細菌生長作診斷依據常出現錯誤,必須同時作菌落計數。

菌落計數10萬/ml以上可確診為尿感,1~10萬/ml為可是疑,少於1萬/ml大多污染。

女孩若是二次尿培養菌落均在10萬/ml以上,且為同一種細菌,可確定診斷。男孩尿標本無污染,菌落在1萬/ml以上,即應考慮菌尿的診斷。

注意事項:應採取新鮮尿液進行培養。如不能即時培養,應隨即放在4℃冰箱內。

3、尿常規

尿沉渣中白細胞>5個/HP應考慮可能為泌尿系感染。但僅檢出白細胞不能確切診斷為上尿路感染。

出現白細胞聚集成堆或見白細胞管型及蛋白尿者則診斷價值更大。

4、菌尿輔助檢查

常用者有亞硝酸鹽還原試驗,本病陽性率可達80%~90%。

特點:簡便、可靠。無假陽性,但如使用抗生素、尿中缺乏硝酸鹽或大量利尿時可為陰性。

小兒尿感的鑒別診斷

需與急性尿道綜合征、腎結核及腎小球腎炎鑒別。

1、急性尿道綜合征的臨床

清潔中段尿定量培養無細菌生長或為無意義性菌尿。

2、腎結核

多見於年長兒。有結核接觸史及結核感染中毒癥狀,結核菌素試驗陽性。

如病變累及膀胱可出現膿尿、血尿及尿路刺激癥狀。尿液中可查到結核桿菌,靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞出現破壞性病變。

3、腎小球腎炎

急性腎炎初期尿常規檢查中出現管型及蛋白尿,且多伴浮腫及高血壓、尿培養陰性。

小兒尿感的併發症

1、腎積膿 又稱膿腎(pyonephrosis),是指化膿性感染引起腎實質廣泛的破壞形成膿腔。

多並發於感染性腎積水、腎結石及腎盂腎炎,尤以伴有尿路梗阻性病變時更易發生。

癥狀:

為慢性膿尿及全身消耗癥狀,如易疲乏、無力、體重減輕、營養不良、貧血以及發熱等。

後期可以沒有泌尿系癥狀,主要表現變為腰部腫物。

2、腎周炎 又稱腎周膿腫。

感染的部位在腎周圍的脂肪組織,多為單側性。

病原菌:常為金黃色葡萄球菌

機制:

(1)從病灶通過血流、淋巴而達腎周圍,尤以皮膚感染常為原發病灶。

(2)質感染直接播及腎周圍組織。

癥狀:

血白細胞增高,而尿常規檢查往往正常。

重者起病即有寒戰、高熱、噁心嘔吐、腰痛及上腹痛,有時牽及腹壁或下肢。

病變刺激腰大肌,引起腰大肌痙攣而使髖關節屈曲,因而下肢不能伸直。

3、腎盂腎炎並發感染性結石:

分解尿素的細菌導致的腎盂腎炎,常引起腎結石,稱為感染性腎結石。

4、革蘭氏陰性桿菌敗血症:

多發生在急性癥狀性尿路感染,或嚴重的複雜性腎盂腎炎,偶見於嚴重的非複雜性腎盂腎炎。

5、腎乳頭壞死:

發生於嚴重腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻時,並可合并革蘭陰性桿菌敗血症,或導致急性腎功能衰竭。

小兒尿感的預防和治療方法

(1)注重休息、鍛煉及營養,增強小兒抵抗力。

(2)小兒應每天清洗外陰,勤換內褲。

(3)嬰兒每天大便後應清洗肛門。嬰兒用的毛巾與臉盆應專用,和大人的分開。尿布清洗後要用開水燙,最好煮沸消毒。

(4)儘可能縮短小兒穿開檔褲的時間。

(5)若發現小兒有蟯蟲症,應馬上進行徹底治療。

(6)莫讓小兒憋尿,否則容易引起感染。

原因:

尿液在膀胱內時間過長,細菌容易繁殖

膀胱長期充盈,降低膀胱肌肉的收縮能力,尿液不易排空。

(7)發現小兒有泌尿系統先天畸形,應及時外科手術治療。

小兒尿感的西醫治療

本病治療關鍵在於積極控制感染、防止複發、支除誘因、糾正先天或後天尿路結構異常,防止腎功能損害。

1、一般治療

多飲水,勤排尿,減少細菌在膀胱內停留時間。

急性感染時應卧床休息,注重應該的供給。

女孩應注意外陰部清潔,積極治療蟯蟲。

2、抗菌療法

1)藥物選擇一般根據:

①感染部位:對腎盂腎炎應選擇血濃度高的藥物,而下尿路感染則應選擇尿濃度高的藥物。

②腎損害少的藥物。

③尿培養及藥物敏感結果。

2)急性初次感染經以下藥物治療,癥狀多於2~3天內好轉、菌尿消失。如治療2~3天癥狀仍不見好轉或菌尿持續存在,則細菌對該葯可能耐葯,應及早調整,必要時可兩種藥物聯合應用。

(1)吡哌酸(pipemidic acid,PPA):

適應症:適用於各種類型尿感,但對大腸桿菌引起尿感,療效顯著。

用量30~50mg/(kg.d),分~4次口服。

特點:副作用少,可用輕度胃部不適。幼兒慎用。

(2)磺胺葯:

初次感染首選藥物。

特點:對大多數大腸桿菌有較強抑菌作用,尿中溶解度高,不易產生耐藥性,價格便宜。

常用藥物:磺胺甲基異惡唑(SME),多與增效劑甲氧苄氨嘧啶(TMP)聯合應用(即復方新諾明SMZco)。

劑量為50mg/(kg.d)分2次服。一般療程為1~2周。

注意事項:多飲水防止其在尿中形成結晶。腎功能不全時慎用。

(3)氨基苄青黴素、先鋒黴素:

均為廣譜抗生素,有較好抑菌作用,常用於尿感的治療。

注意事項:卡那黴素、慶大黴素腎毒性較大,並影響聽力,使用時應慎重。

(4)呋喃坦啶:

特點:抑菌範圍廣,對大腸桿菌效果顯著,不易產生耐藥性。對頑固性感染需3~4個月連接治療時更宜選用此葯。

劑量為8~10mg/(kg.d),分3次口服。

注意事項:易致胃腸反應,宜在飯後服用。亦可配合三甲氧苄氨嘧啶TMP使用。

(5)氟哌酸:

特點:對革蘭陰性、陽性菌增色有較強抗菌作用。

劑量5~10mg/(kg.d),分~4次口服。

注意事項:長期應用可導致菌群失調。一般不用於幼兒。

3)療程

急性感染時如所選用抗生素對細菌敏感,不伴發熱者5天、其他10天療程可使絕大多數病人感染得到控制。

對於再感染者具體建議如下:

①對不經常再發者,再發後按急性處理;

②反覆再發者,急性癥狀控制後可用呋喃坦啶、復方新諾明、吡哌酸或氟哌酸中的一種小劑量(治療量的1/3~1/4),每晚睡前服用1次,療程可持續3~6個月。

對反覆多次感染或腎實質已有不同損害者,療程可處長至1~2年。

注意事項:採用聯合用藥或輪替用藥防止耐葯菌株產生,每種藥物用2~3周後輪換使用。

3、積極治療尿路結構異常

對於尿路結構異常,必須積極查找,儘早治療,防止腎實質損害。

小兒尿感吃什麼好?

飲食禁忌:

1、忌脹氣之物。

腹部脹滿往可使排尿更加困難。

包括豆漿、牛奶、蔗糖等。

2、忌發物。

可加重炎症、發熱等

包括蘑菇、螃蟹、豬頭肉、雞肉、帶魚、竹筍、桃子等。

3、忌辛辣刺激之物。

可加重尿路刺激癥狀,排尿困難,甚至引起尿道口紅腫及炎症部位充血腫痛。

4、忌助長濕熱之品。

本病為濕熱太盛之病,吃此類食物都能加重病情。

包括酒類、甜品和高脂肪食物,

5、忌酸性食物。

使尿液呈鹼性環境,增強抗生素的作用能力;糖類可提高體內酸度,也應控制使用量。

包括牛肉、雞肉、豬肉、鴨、蛋類、鯉魚、牡蠣、蝦、大米、麵粉、花生、大麥、啤酒等。

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