洋地黃是強心藥,從春側金盞花葉、鈴藍屬等多種植物中提取的,臨床以洋地黃毒苷,地高辛最常用。

洋地黃類藥物的應用(application of digitalis)作為傳統的正性肌力藥物,其應用於心衰治療已200餘年。對於充血性心衰,不論其心律是竇性心律還是心房顫動,不論左心衰或右心衰,也不論高排血量或低排血量心衰,均適用洋地黃治療。

洋地黃的負荷量為洋地黃中毒(digitalis poisoning)量的1/3~1/2,故易出現中毒。洋地黃中毒可促使患兒心衰加重,進而發展成為難治性心衰;可發生心律失常,以竇性心動過緩、竇房阻滯、不完全性房室傳導阻滯、結性心律、室上性心動過速伴房室傳導阻滯為多見,且心律失常有多樣性與易變性的特點。

小兒洋地黃中毒的病因

(一)發病原因

急性中毒多因誤服或劑量過大造成,慢性中毒可由醫源性所致。特別是在腎功能不全、低血鉀、低血鎂、酸中毒、缺氧等患兒對洋地黃的敏感性增強時,易發生中毒。洋地黃與維拉帕米(異搏定)、普萘洛爾(心得安)、奎尼丁、乙胺酮合用時,可使血葯濃度升高,也易發生中毒。

(二)發病機制

1.洋地黃的臨床應用 洋地黃治療最重要的進展是否定了洋地黃強心作用的「全或無」觀點。以往對心衰患兒應用洋地黃治療,在治療開始時即給予洋地黃化。現在已明確,洋地黃的作用與劑量呈線性相關,心肌收縮力的增強取決於劑量,小劑量即有良好作用。心衰程度較輕者需要洋地黃的劑量較小,而嚴重心衰者的需要劑量也應較大。由於洋地黃的負荷量等於中毒量的1/3~1/2,洋地黃毒性反應的發生遠較洋地黃用量不足為多見,其危害性亦較大,更主要的是低于洋地黃化劑量也可起一定的強心作用,故應放棄洋地黃化觀點,應視患兒心衰的輕重、急緩及其他具體情況來給葯。

2.毒理學 洋地黃的作用由於其細胞內的葯濃度高於血漿值,兩者平衡的建立要幾小時(地高辛需6~8h),地高辛是洋地黃毒苷的降解產物,半衰期是33~34h,而洋地黃毒苷則要6~7天。地高辛由腎臟排泄,洋地黃毒苷是先代謝後再經腎排出。由於藥物的治療量與中毒量接近,增加了中毒的危險。洋地黃中毒與藥物劑量、體重、體表面積、肌群的大小有關,而且易在骨骼肌中蓄積。

3.病理生理 洋地黃可增加心肌的收縮力,減慢心律,增加迷走神經緊張度使竇房結去極化作用減慢,它可減低心耳和心室的不應期,改善心肌的收縮力,心電圖見Q-T間隔縮短,使房室結不應期延長和希氏束傳導減慢,總之,在心臟自主性和心肌興奮性方面抑制Na /K 泵,貯鈉排鉀使反應低下,容易發生異位節律。

洋地黃的毒性與其藥理作用交叉,有兩種機制:①抑制心肌傳導;②脈衝的變質。

傳導阻滯或多或少使竇房結和房室結電位改變,竇房結阻滯是間歇的原因,分一度、二度和三度。洋地黃可導致心臟異位節律出現和脈衝異位。前者可見嚴重的竇性心動過緩,後者可發生期前收縮或竇性心動過速。

抑制和興奮作用的複合物是洋地黃中毒的特徵,通常表現竇房結增快或阻滯或由心室肌興奮自主收縮而出現二度房室傳導阻滯。

4.嚴重的因素

(1)病人自身的異常:如心肌肥厚,心肌缺血或壞死、心肌炎、肺心病、心臟創傷或手術、嚴重肌萎縮、腎功能衰竭、血液透析、甲狀腺功能低下、缺氧、發熱及心臟澱粉樣變性等。

(2)電解質的異常:如低鉀血症,低鈉血症、低鎂血症、高鈣血症、碱中毒或酸中毒。

(3)藥物:如利尿劑、類固醇、利舍平、兒茶酚胺、奎尼丁等。

小兒洋地黃中毒的癥狀

洋地黃中毒首先出現胃腸道癥狀,為噁心、嘔吐;繼之出現心律失常,主要為房室傳導阻滯,神經系統癥狀為嗜睡、昏迷及色視等比較少見。

測洋地黃血葯濃度可輔助診斷,地高辛有效血濃度兒童為1.3ng/ml,嬰兒2.8ng/ml。一般認為如地高辛血清濃度>2ng/ml、嬰兒>3ng/ml、嬰兒>4ng/ml,為洋地黃中毒。但仍需結合病情及臨床情況診斷。

洋地黃中毒的診斷目前尚無統一標準,應根據臨床表現、用藥情況和特殊檢查綜合分析後做出診斷。在應用洋地黃過程中,出現下列表現任何一條者,應考慮洋地黃中毒:

1.病情加重 心衰一度好轉後又加重,並有洋地黃中毒的臨床表現。

2.出現新的心律失常 用洋地黃過程中出現新的心律失常,或原有的心律失常發生改變。

3.停用洋地黃後病情改善 停用洋地黃後,1~3天內心律失常顯著改善或完全消失。

小兒洋地黃中毒的診斷

小兒洋地黃中毒的檢查化驗

測洋地黃血葯濃度可幫助診斷,地高辛有效血濃度兒童為1.3ng/ml,嬰兒2.8ng/ml。一般服入洋地黃後6h藥物濃度在3.2μmol/L,可診斷洋地黃中毒;當地高辛血漿濃度>39nmol/L(30ng/ml)為急性中毒。一般認為如地高辛血清濃度>2ng/ml、嬰兒>3ng/ml、嬰兒>4ng/ml,為洋地黃中毒。<2ng/ml則很少出現中毒反應。

取血時間影響測定值:Loeseta1建議測紅細胞內藥物濃度更確切,不能單純依賴血葯濃度作診斷,而必須要結合臨床。

應做心電圖檢查,發現各種心律失常表現,以房室傳導阻滯多見。

小兒洋地黃中毒的鑒別診斷

與心衰未糾正相鑒別。洋地黃中毒並不可怕,可怕的是已經發生洋地黃中毒而未發現,繼續增加劑量去糾正心衰,而造成中毒死亡。

小兒洋地黃中毒的併發症

出現心律失常,嗜睡、昏迷等。

小兒洋地黃中毒的預防和治療方法

使用洋地黃的注意事項:了解患兒在2~3周內洋地黃使用情況,所用劑型、用量及用法等。掌握洋地黃的用法及用量,至少應熟悉1種口服及1種靜脈製劑的用法及用量,因洋地黃中毒常由用量不當所引起。洋地黃化量及維持量必須對具體病例作具體分析,計算量僅供參考。了解引起洋地黃中毒的各種原因,如電解質紊亂等。用洋地黃前做好心電圖檢查便於對照。用洋地黃後心電圖可出現洋地黃型的ST-T改變(ST-T alteration of digitalis),主要為ST段斜行下降及T波降低或雙向;QRS波主波方向向下的導聯,則ST段斜行上升及T波直立或雙向及Q-T間期縮短,這種洋地黃中毒及過量,只有出現心律失常才能診斷為洋地黃中毒。用藥前後一系列心電圖檢查可作為診斷洋地黃中毒的參考。鈣對洋地黃有協同作用,故用洋地黃類藥量應避免給鈣劑,但在低鈣血症時,仍可酌情給鈣鹽注射液,測定血清中洋地黃濃度。

小兒洋地黃中毒的西醫治療

(一)治療

急診標準

(1)病人情況嚴重:

①室性纖顫:應心肺復甦或電除顫。

②抗心律失常葯,必要時心外起搏器。

③抗洋地黃抗體Fab段:先做皮試,陰性後用5%右旋糖酐,30min內靜脈點滴,需要時可重複應用,其適應證:

A.每公斤體重進入0.3mg以上的地高辛。

B.地高辛的血漿藥物濃度≥614nmol/L(≥5.0ng/ml);有嚴重心律失常表現。

C.血流動力學異常。

D.高血鉀。

F.中毒癥狀迅速惡化。

④計算公式:如不了解服入洋地黃劑量,可用下述公式計算:

全部吸收量=C×K×公斤體重

C=血漿中洋地黃糖苷值ng/ml。

K=對地高辛為0.0056,對洋地黃毒苷為0.00056。

(2)全心衰:嚴重心動過緩:給心肺復甦、阿托品或起搏器。

(3)其他心律失常:

①大倫丁:可制止由洋地黃毒性作用而引起的室性心律失常。當病兒出現二聯律、室性心律或室性期前收縮時,利多卡因對上述心律失常有效。

②普拉洛爾(心得寧):治療室性期前收縮。

(4)高鉀血症:可用高張葡萄糖加胰島素,避免用鈣劑。

3.病人情況平穩 誤服1h內催吐和洗胃,並給活性炭吸附。

慢性病人可行腎外清除,包括血液透析或腹膜透析等,但病兒應神志清楚。

4.低鉀血症 較輕者口服氯化鉀1~1.5mEq[75~100mg/(kg.d)],嚴重心律失常者應在心電監護觀察下由靜脈點滴氯化鉀溶液(5%葡萄糖500ml內含氯化鉀20~40mEq)每小時滴入0.5mEq/kg,總量不超過2mEq/kg,一旦心律失常消失或出現高血鉀的心電圖,應立即停止注入鉀劑,患高鉀血症和腎功能衰竭者忌用靜脈鉀劑。有三度房室傳導阻滯或接近三度房室傳導阻滯,則禁用氯化鉀靜滴,以免鉀離子紊亂。必要時採用人工起搏器。

(二)預後

若能及時發現,及時採取相應措施,預後尚好,但若未發現甚或誤以為心衰未糾正,並繼續或加大用量,常會造成中毒死亡。

參看

  • 兒科疾病

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